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1、糖尿病血脂异常及其治疗,动脉粥样硬化与糖尿病,80死于糖尿病者有动脉粥样硬化 75为冠状动脉粥样硬化 25为脑动脉或周围血管病75住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化50新诊断的2型糖尿病者有冠心病,为什么要治疗糖尿病的血脂异常,无论是1 型或2型糖尿病患者血脂代谢异常都很常见，是冠心病发生的重要危险因素。尚无前瞻性临床研究证实对糖尿病患者进行降脂治疗能降低冠心病的危险性。但对4S和CARE进行亚组分析时，显示他汀类药物能显著减少糖尿病者MI后冠脉事件的发生率。,影响糖尿病血脂代谢的因素,糖尿病的类型糖尿病的治疗情况血糖的控制程度胰岛素抵抗和内脏型（中心型）肥胖的程度是否存在糖尿病肾病遗传因素（
2、apoE，LPL基因突变等）性别,CM VLDL,脂肪组织,残粒,肝脏摄取,HDL,FC,CE TG,胰岛素抑制,肝脏,小肠,脂肪组织毛细血管内皮,LPL,胰岛素促进,FFA,TG,正常情况下餐后脂质代谢,CM VLDL,脂肪组织,残粒,肝脏摄取,HDL,FC,CE TG,肝脏,小肠,脂肪组织毛细血管内皮,LPL,胰岛素激活障碍,FFA,TG,胰岛素抵抗时餐后脂质代谢,加速,加速,血脂异常,胰岛素抵抗,sLDL富含TG颗粒HL,LPLTG清除HDLC,内脏脂肪FFA流出和TG，ApoB分泌,高胰岛素血症,葡萄糖耐量下降,葡萄糖利用,VLDL分泌,HTG,FFA,葡萄糖产生,FFA,胰岛素抵抗,
3、脂解,HDL-C,sLDL,胰岛素抵抗对代谢的影响,FFA过多的后果,骨骼肌摄取葡萄糖肝脏对胰岛素清除 糖耐量下降肝脏输出葡萄糖 胰岛素抵抗肝脏分泌VLDL 高甘油三酯血LPL活性 症血液凝固性,1型糖尿病血脂异常,2 型糖尿病血脂异常,糖尿病常见的血脂异常,脂蛋白结构和大小变化（小而密LDL）脂代谢相关酶活性改变（LPL、HL）胆固醇逆转运障碍载脂蛋白糖化脂蛋白氧化Lp(a)升高和修饰。,2000年国际动脉粥样硬化研讨会（斯德哥尔摩，6月2529日）,2型糖尿病患者LDL受体表达，LDL分解代谢，胰岛素治疗2个月后，可部分纠正LDL受体表达异常（Atherosclerosis,2000;15
4、1(1):11。糖尿病患者体内LOX1表达增加，LOX1是一种新内皮细胞表面的氧化型LDL受体（Atherosclerosis,2000;151(1):11.,糖尿病患者，apoA-I分解代谢增加，apoA-I血浆明显降低；CETP活性增加，HDL-C低下（Atheroslcerosis;2000;151(1):12。糖化LDL或糖化Lp(a)抑制tPA合成，促进 PAI-1生成Atheroslcerosis;2000;151(1):12。,糖尿病患者中，apoE2与严重的冠脉病变相伴随；而在非糖尿病患者中，apoE2有保护作用。提示糖尿病与apoE2之间存在相互作用，可能与调节餐后富含TG脂
5、蛋白代谢有关。Atherosclerosis;2000:151(1):13,糖尿病患者心血管并发症影响因素,微血管病变与血糖升高程度明显相关。大血管病变与血糖的关系尚不确定。2型糖尿病发生前心血管危险增加。2型糖尿病的早期诊断和改善血糖控制并不能完全消除患者的冠心病高度危险性。显然，糖尿病患者发生冠心病也是多因素所致。,前瞻性研究糖尿病时血脂异常预测冠心病的可靠性并不一致,MRFIT：在糖尿病和非糖尿病，TC、吸烟、高血压是心血管并发生症的主要预测因素。芬兰研究：2型糖尿病，TG升高、HDL-C降低是冠心病的主要预测因素。UKPDS：最重要的一项研究。,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,19
6、771991 2693例2型糖尿病，无动脉粥样硬化相关性疾病，年龄2565岁，空腹血糖7mmol/L。所有资料齐全，追踪观察8年（中位时间）。每3个月临床随访一次。观察终点：冠心病（致死性或非致死性心肌梗死或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死。,2693例糖尿病患者的基本资料,UKPDS终点结果,冠心病 280例（10.4%)致死性或非致死性心肌梗死 192例(7.1%)致死性心肌梗死 79例(2.9%),多因素分析后危险因素模式,冠心病风险比估算,LDL-C 1mmol/L 1.57(1.37-1.79)HDL-C 0.1mmol/L 0.15(0.08-0.
7、22)SBP 10mm Hg 1.15(1.08-1.23)HbA1C 1%1.11（1.02-1.20),述评,DM患者LDL 危险性更大：sLDL多，糖化LDL更易氧化。TG是冠心病的危险因素，但本研究中不是独立的。糖尿病患者冠心病的五大危险因素：LDL-C，HDL-C，高血压，高血糖，吸烟。,危险因素与标致,TG 升高是其他危险因素的标致；纠正异常的标致并不能降低实际的冠心病危险性；根据临床研究的结果：首先考虑降低LDLC，显然降低TG和升高HDLC也是有益的。,成人糖尿病血脂水平危险分层（ADA）,成人糖尿病降脂治疗的标准（ADA）,糖尿病降脂治疗的临床研究,尚无前瞻性研究结果。4S：
8、糖尿病合并冠心病者，降脂治疗使冠心病危险性降低较无糖尿病者更为明显。CARE：同上。Helsinki研究：单纯糖尿病者降脂治疗与无糖尿病者比较，冠心病危险性降低趋向于更好，但无显著差异。,糖尿病血脂异常的治疗,控制好血糖饮食治疗必要时减轻体重控制冠心病的其他危险因素上述措施后血脂仍高，服用降脂药物。,控制血糖对血脂的影响,所有的降糖药物均可降低TG；降糖药对HDL-C无作用或仅有轻微的作用；但可改善HDL的结构；良好地控制血糖可使LDL-C降低1015%,同时改善LDL的结构。,糖尿病血脂异常治疗的药物（一）,他汀类特别适合于LDLC增高者也可降低甘油三酯，并升高HDLC可减少其他降脂药物的剂
9、量有糖尿病肾病时亦可使用。,糖尿病血脂异常治疗的药物（二）贝特类特别适合于单纯TG升高，以预防胰腺炎适合于TG升高伴有HDLC低下者可减少其他降脂药物有用量糖尿病肾病时减量使用。,ADA制定的成人糖尿病血脂异常治疗（一）,降低LDL-C首选他汀类备选胆酸隔置剂升高HDL-C改善生活方式，如减轻体重、增加体力活动、戒烟控制血糖除烟酸（相对禁忌）外无明显有效药,ADA制定的成人糖尿病血脂异常治疗（二）,降低TG控制血糖贝特类（吉非贝齐）他汀类（大剂量时中等效果）混合型高脂血症首选：控制血糖加他汀类次选：控制血糖加他汀类加贝特类第三选：控制血糖加胆酸隔置剂加贝特类ADA Diabetes Care 1999;22:S56-S59.,结论,糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降低冠心病危险性；治疗主要是针对降低LDLC；对于已有冠心病者治疗目标值为LDLC2.6mmol/L(100mg/dL);降脂治疗首选他汀类；,血脂异常与脑中风,降脂治疗益处,中风的危险因素及预防,美国中风学会关于首次中风预防的共认,支持FDA的批准：对于有MI史血胆固醇为普通水平（6.2mmol/L)者,给予普伐他 汀，对于冠心病有高胆固醇血症者给予辛伐他汀，以预防中风或TIA。对于无冠心病或MI但有中风或其他粥样硬化性疾病者，推荐按NCEP II指南开始饮食或药物降脂治疗。JAMA，1999；281：1112,
