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1、纤维支气管镜的临床应用,一、概述,1904年，美国人 Jackson创用硬质支气管镜1964年在日本人池田茂人研制可曲式光导 纤维支气管镜我国于70年代初开始使用纤支镜检查技术作为诊断呼吸系统疾病的重要手段之一，其适应征目前已扩展至治疗领域。,概述,纤支镜具有很多优点，如管径纤细、可弯曲、照明好、可视范围大、容易取材，操作简便、安全、病人痛苦少等。纤支镜操作分两大类：诊断性支气管镜和治疗性支气管镜目前电子支气管镜已经广泛应用。,二、适应症,（一）诊断方面1.不明原因的咯血尤其是痰血者；纤维支气管镜有助于明确出血部位和出血原因2.不明原因的慢性咳嗽 纤维支气管镜对于支气管内膜结核，气道良性和 恶
2、性肿瘤，异物吸入等具有重要价值3.不明原因的局限性哮鸣音 纤维支气管镜有助于查明气道狭窄的部位和性质,适应症,4.不明原因的喉返神经或膈神经麻痹者；5.痰中发现癌细胞或可疑癌细胞（X线胸片和CT未见病灶）6.临床或胸部X线阴影疑及肺癌者；疑为支气管内阻塞 性病变者，如肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿 肺炎反复不易吸收、肺部弥漫性病变者等,适应症,7.临床诊断肺癌,决定行手术的治疗前检查,对指导手 术范围及估计预后有参考价值8.胸部外伤,怀疑有气管支气管裂伤或断裂,纤支镜可 明确诊断 9.用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物作 病原体培养，以避免口腔污染；10.疑有气管食管瘘的确诊11.协助
3、作选择性支气管造影,适应症,(二)治疗方面1.钳取异物；2.清除支气管内异常分泌物，包括痰液,脓栓,血块等;3.纤支镜下支气管内局部用药或支气管粘膜下用药；包括局部止血,局部放疗,局部注射化疗药物等;4 急诊抢救应用;如纤支镜引导下气管插管5.用激光、高频电刀治疗气管内肉芽组织增生或 肿瘤阻塞并放置气管内支架；,三、禁忌症,1.肺功能严重损害，不能耐受检查者；2.心功能不全、严重高血压或心律紊乱者；3.全身状态极度衰竭者；4.疑有主动脉瘤患者；,禁忌症,5.大咯血，原则上属禁忌，若作为抢救治疗 措施应慎重考虑；6.出、凝血机制严重障碍者；7.新近有上呼吸道感染或发热者；8.对麻药过敏，不能用其
4、他药物代替者；,四、并发症及其防治,1.麻药可引起喉痉挛、抽搐、虚脱、呼吸抑制、甚至 心脏骤停，选择利多卡因代替地卡因并限制剂量可 减少反应发生率；2.插镜过程中可引起：(1)喉、支气管痉挛，在支气管哮喘病人中发生率高，局部麻醉不良常为诱因；(2)低氧血症：80%病人PaO2可下降10mmHg左右，需选择好适应证并给予吸氧；,并发症及其防治,(3)心血管并发症可有窦性心动过速、房性早搏、结性早搏、室性早搏等，与低氧血症和潜在心脏 病有关；(4)活检导致咯血和气胸。活检后出血是纤支镜检查 最常见的死因。严格掌握适应症，术前或术后于直 视下局部或全身使用止血剂。气胸一般为少量，可 不需闭式引流；(
5、5)术后并发症主要为发热、肺浸润、菌血症，甚至术 后迅速致死的败血症亦偶有发生。,五、纤支镜的构成,1观察和操纵部，包括目镜，屈光调节环，角度调节钮，角度固定钮，管道口等。,纤支镜的构成,2插入部，包括由数万支直径数微米十几微米的纤细透明玻璃纤维所构成，由塑料软管包裹。,纤支镜的构成,3导光部,纤支镜的构成,4冷光源,六、术前准备,术前应向受检者说明检查的目的、必要性和安全性，以取得患者的良好准备。检查者应详尽掌握患者胸部X线片和CT片，帮助对病灶准确定位，了解受检者的心肺功能情况，必要时查血气和心电图。,六、术前准备,对有出血倾向者应作血小板计数和出、凝血时间测定。受检者术前禁食46小时。检
6、查前30分钟皮下注射阿托品0.5mg或口服0.6mg，鲁米那0.1g，达到镇静和减少呼吸道分泌物，防止迷走反射的作用。如对上述药物有禁忌，亦可不用术前药。,术前准备,局部麻醉选用2%利多卡因溶液作咽部或鼻腔喷雾麻醉，亦可用2%4%利多卡因超声雾化吸入；然后经纤支镜滴入或经环甲膜穿刺注入2%利多卡因5ml左右，总量以不超过300mg为宜。,七、检查步骤,插镜前需检查所用器械及光源，保证检查过程不发生故障。插镜途径可经鼻或经口，目前多采用前者，其优点是纤支镜较易进入喉腔和气管，病人痛苦少；操作简便；纤支镜不会被病人咬坏。但受检者有鼻部疾患鼻腔狭小或鼻腔内出血，则选择经口插镜。其优点是纤支镜可反复重
7、插；可以套管内高浓度给氧；发生大咯血时，便于吸出血块。缺点是操作繁琐，病人痛苦较大。,检查步骤,术者左手握纤支镜操纵部，用右手将镜送入鼻腔，此时边插镜边调节角度调节钮，使镜端沿咽后壁进入喉部，窥见会厌与声门，观察声带活动情况。,进入鼻内约1cm，就可看到下鼻甲、鼻底、鼻中隔。如果把内镜前端稍微向上屈曲，可看到 远处的中鼻甲，向上屈60-90就可看到前鼻的上部分（鼻丘）,为了看到中鼻甲的前部分，内镜前端直接向上越过下鼻甲。通常沿着鼻底进入后鼻孔，如果下鼻道阻塞，可改为通过中鼻道。,中鼻甲,左侧中鼻甲、钩突,内镜沿着鼻底往后进入约 4-5cm到达鼻凹，可 看到远处的鼻后孔。把内镜指向上方，就可看到
8、中鼻甲的下边，也可以把内镜向上、侧方进入中鼻道。,左侧中鼻道,当内镜进入口咽部，可看到后舌、会厌、会厌谷、舌会厌和侧会厌襞的结构。当镜子进入咽下部时，保持镜子靠近咽后壁。,咽后壁血管显露,内镜沿着咽后壁中线向下进镜越过 会厌，就可清晰看到勺状软骨、小角状 软骨和楔状软骨的上突、勺会厌襞、真 假声带、和喉室。在此位置，稍微旋转内镜就可清晰地看到犁状窦。,喉咽部后壁呈鹅软石样观,声带出血、小结,检查步骤,通过声门将镜送入气管，在徐徐送镜时观察气管粘膜及软骨环，直至隆突，观察其是否锐利及活动情况。确认左右主支气管口后，先检查健侧，自上而下依次检查各叶、段支气管。注意粘膜外观、管腔通畅情况，有无肿物及
9、分泌物等。健侧支气管检查完毕后，将镜退回到气管交叉处，再依次检查患侧各支，如发现病变，根据需要做刷检或钳检。,钳 检,对镜下所见的粘膜病变或肿物可行钳检，肿瘤的阳性率可达90%左右。钳取部位以肿瘤基底部为好。对有苔的应先将苔吸出或钳出，暴露病变后再钳取。,活检钳,刷 检,操作简单，并发症少。对镜下可见肿物，刷检的阳性率一般略低于钳检。但对管壁浸润型，钳检不易准确定位，而刷检时因刷子与肿瘤组织的接触面大，增加了获得癌细胞的机会，故阳性率高。亦可刷取分泌物做细菌学检查。,针 吸,用特制吸针，损伤较钳检小。对有坏死物覆盖的肿瘤或有包膜的周围型肺癌，针吸较其他工具易获阳性结果。对粘膜下浸润或沿壁生长的
10、肿瘤尤为合适。,经纤支镜肺活检（TBLB）,用活检钳伸入肺实质内对肺弥漫性病变或周围性肺块影取活组织，后者常在X线导引下进行。,术前准备,(一)按支气管镜检查常规准备、术前用药及麻醉。(二)摄正、侧位胸片，必要时断层或CT片，对病变作出正确的定位，主要是确定肺段。,操作方法,常规内窥镜检查,X线电视透视引导,X线引导下TBLB：,肺外周近胸膜处,无胸痛,活检钳后退12cm,深吸气,开钳、推进1cm,深呼气,关闭活检钳,无X线引导下TBLB：,活检钳至事先选择的段支气管内,遇到阻力,开钳、推进1cm,关闭活检钳,支气管肺泡灌洗（BAL）,在要灌洗的肺叶注入2%利多卡因1ml局麻后，将纤支镜顶端楔
11、入支气管段或亚段开口，随后经纤支镜吸引管注入37生理盐水3050ml，立即以负压抽吸，收集所吸出的液体，如此反复数次。注入液体总量为100250ml，一般不超过300ml。通常可回收4060%的灌入液量。,八、纤支镜检查的临床应用,(一)对肺癌的诊断价值肺癌镜下肉眼改变分类，一般分为以下四类：1、管内增殖型：主要特征为向腔内突出或隆起的肿块，表面常有坏死、血管扩张等改变，包括菜花样、息肉状、结节状病变。,纤支镜检查的临床应用,(一)对肺癌的诊断价值2、管壁浸润型：局部粘膜增厚、粗糙，呈颗粒状凸起，表面充血，肿胀，粘膜皱襞及软骨环消失，管腔可有不同程度狭窄。,纤支镜检查的临床应用,(一)对肺癌的
12、诊断价值3、间接征象：管壁外压性改变，管腔狭窄，管嵴增宽，粘膜轻度充血，增厚，肿胀。,纤支镜检查的临床应用,(一)对肺癌的诊断价值4、正常：周围型肺癌或细支气管肺泡癌的纤支镜所见可无异常。,纤支镜检查的临床应用,不同病理类型肺癌的镜下特征：鳞癌镜下特征 绝大多数为增殖型改变，以菜花状，息肉状居多，表面覆有白苔呈污秽状，易造成管腔堵塞，钳检的阳性率高。,纤支镜检查的临床应用,不同病理类型肺癌的镜下特征：腺癌镜下特征亦多表现为管壁浸润型，常造成对称性狭窄（如漏斗状），少数病人呈结节状的增殖型改变。由于腺癌周围型居多，有时可见到外压，嵴宽等间接征象。,纤支镜检查的临床应用,不同病理类型肺癌的镜下特征
13、：未分化癌镜下特征 多数为管壁浸润型，与周围正常组织的境界不清，少数可呈增殖型，刷检的阳性率高。,纤支镜检查的临床应用,不同病理类型肺癌的镜下特征：细支气管肺泡癌镜下特征 因病变起源于细支气管或肺泡，故镜下所见正常。,纤支镜检查的临床应用,(二)对肺不张、中叶综合征、上叶前段病变的诊断价值肺不张的病因鉴别、确诊及部分肺不张的解除有 赖于纤支镜检查，常见病因为肿瘤、炎症和结核，以 及血块、异物堵塞，外伤及术后等。肺不张的病因中，肿瘤居首位，占50%。而右中叶不张，则以炎症病变居 多。上叶前段病变也以肿瘤占优势。,纤支镜检查的临床应用,(三)对结节病的诊断肺结节病的确诊需依赖经纤支镜活检术。其病理
14、 改变以肺间质为主，但支气管壁亦可广泛受累，特别 是粘膜表面粗糙呈黄白色颗粒或结节者，其活检阳性 率高。经验证明I期结节病经肺活检亦可发现非干酪 性上皮样肉芽肿，说明此时肺泡炎或肉芽改变已存在，只是胸片上尚未显示而已。,纤支镜检查的临床应用,(四)对支气管及肺结核病的诊断纤支镜检查为诊断支气管内膜结核，下叶肺结核和痰菌阴性的肺结核的主要方法。支气管内膜结核的镜下表现为充血水肿型、溃疡型、息肉型和瘢痕型。,1.溃疡或干酪坏死型EBTB：,当病人出现病变区管腔狭窄或阻塞，或病变区域远端的阻塞性肺炎或肺不张时，应借助纤支镜进行坏死组织或痰栓的清理，必要时加球囊扩张。,2.肉芽增殖型EBTB：,激光或
15、微波或高频电刀，切除腔内的增殖灶；有疤痕形成趋势者加用球囊扩张。,3.瘢痕狭窄型EBTB：,此型病人支气管病变部位的结核灶大多已趋于稳定或痊愈。,(1)对气管、主支气管或叶支气管腔狭窄超过原管腔2/3以上；或反复出现狭窄区远端的阻塞性肺炎或肺不张时应采取积极的介入治疗。,激光或微波将狭窄区打通；三步序贯法：进行高压球囊扩张气道成形；在确认远端支气管完好 的情 况下，进行支架植入。,(2)对于管腔狭窄不到原管腔2/3者，可采用定期适时球囊扩张，大多可收到良好效果。若管腔狭窄仍进一步加重并超过2/3，或出现阻塞性肺炎或肺不张时，同样可采用3步序贯疗法。,强调：,狭窄区远端支气管腔的完好是支架植入的
16、前提，倘若远端支气管腔已闭锁或有严重狭窄，植入支架则毫无意义。,近期疗效可达100。大约有1020的病人可在支架植入后的12年内发生支架两端或腔内的再狭窄。,疗效及存在的问题：,处理：,定期适时支架腔内球囊扩张可部分解决这一问题，对严重狭窄者仍可采用激光或氩气刀对增生的疤痕组织予以清除。,纤支镜检查的临床应用,(五)对胸膜疾病的诊断 对病因不明的胸腔积液作纤支镜检查，可以提高 诊断率。利用纤支镜代替胸腔镜做检查，在直视下行 胸膜活检可提高确诊率。本法操作简单，组织损伤小，纤支镜的可屈性可对胸腔的绝大部分进行全面检查。,纤支镜检查的临床应用,(六)应用于呼吸道感染的病原学研究 纤支镜为直接采取下
17、呼吸道分泌物提供了一个新 的途径。经纤支镜采样有多种方法，但为降低污染率，多采用双套管或单套管防污染标本刷。目前以每刷分 泌物分离菌落数103 CFU（菌落形成单位）为高浓度，103 CFU为低浓度，以此来区别病原菌和非病原菌（即定殖菌或污染菌）。,纤支镜检查的临床应用,(七)经纤支镜肺活检术 不能确诊的肺弥漫性病变和周边型肿块、结节和浸润影。若在X线引导下则定位精确，但受条件限制，不便广泛开展。,纤支镜检查的临床应用,(八)在呼吸道急症与监护中的应用 1.维持气道通畅：在严重呼吸道感染并发呼吸衰竭时，因分泌物粘稠 致气道阻塞，可利用纤支镜进行床边吸痰及冲洗。,纤支镜检查的临床应用,(八)在呼
18、吸道急症与监护中的应用 2.缓解重症支气管哮喘：经常规内科治疗不能缓解的支气管哮喘，多由于支 气管内分泌物失水而形成痰栓，此时可通过纤支镜吸引 和用加温生理盐水灌洗。灌洗液量每次一般由适量的地 塞米松和2激动剂所组成。此项操作应在机械通气的 条件下进行。,纤支镜检查的临床应用,(八)在呼吸道急症与监护中的应用 3.治疗顽固性出血：药物治疗无效的顽固性出血，可经纤支镜采取下列 措施：(1)灌注冷盐水(4)；（2）局部滴注肾上腺素（1:20000）5ml；（3）局部滴注凝血酶5-10ml(100u/ml)或脑垂体后叶素；（4）应用Forgerty导管 气囊填塞出血的支气管口；（5）对威胁生命的大咯
19、血 者，经纤支镜检查确定出血部位后采取外科手术治疗。,纤支镜检查的临床应用,(八)在呼吸道急症与监护中的应用 4.胸外伤或胸腹部手术后：在胸外伤、肋骨骨折和胸、腹部手术后，因疼痛而影响咳嗽，易并发肺不张和感染，经 纤支镜吸除支气管腔内的血块及分泌物可达到 良好的治疗效果，同时对胸外伤者还可判断有 无气管断裂或狭窄等情况。,纤支镜检查的临床应用,(八)在呼吸道急症与监护中的应用 5.钳取异物：与硬质气管镜比较，经纤支镜取异物有以下明显 优点：(1)视野扩大；(2)对头颈部、胸椎畸形者 亦可应用；(3)痛苦小。但对于幼儿或位于中央气 道的较大异物仍选用硬质支气管镜为宜。所有异物 取出后，要观察气道
20、情况，有无出血或异物残留。,鼠齿型异物钳 Olympus FG-26C,钳取：硬币之类扁平物及柔软异物等。,篮型异物钳 Olympus FG-16L,钳取：易滑圆形异物。,橡皮头型异物钳 Olympus FG-20P,钳取：尖锐物品，针等。,鳄口型异物钳 Olympus FG-6L,钳取：更大的异物。,W字型异物钳 Olympus FG-25C,钳取：扁平状异物。,纤支镜检查的临床应用,(九)纤支镜配合其他技术在诊治方面的应用 纤支镜配合激光应用于肺癌的诊断：将光敏物质 如血卟啉衍生物（HPD）静滴，因HPD与癌细胞有较强 的亲和力，且滞留时间长，在4872小时后用导光纤 维通过纤支镜活检孔导
21、入氩离子激光照射，肿瘤部位 产生荧光。这一新技术可用以诊断小至80um的支气管 癌灶，相当于重约250ug的病变。,纤支镜检查的临床应用,(九)纤支镜配合其他技术在诊治方面的应用 激光用于治疗支气管腔内病变近年多推崇Nd:YAG激光，在光束中心的肿瘤将被气化，近周围的发生钙化，血管凝固、收缩和变苍白，亦可利用HPD在适当波长照射下由低能态转为高能态，高能态HPD与氧作用后形成的单态氧具强烈的氧化能力，从而杀死癌细胞。主要应用于失去手术机会的支气管内肿瘤，尤其是有大气道阻塞者，或局限于支气管壁的早期肺癌，因各种原因不能手术者。对于产生狭窄和阻塞的支气管腔内良性病变的治疗效果很好。若同时置入支气管
22、支架，则保证了远期疗效。,纤支镜检查的临床应用,(九)纤支镜配合其他技术在诊治方面的应用 高频电刀纤支镜的临床应用，适应症有：（1）结核或外伤引起的支气管狭窄；（2）术后或异物引起的肉芽肿；（3）气管或支气管内良性肿瘤以及引起阻塞 的良性病变如支气管淀粉样变；（4）失去手术机会并具有阻塞表现的晚期支气 管癌。本治疗亦可联合应用支气管内支架。,纤支镜检查的临床应用,(九)纤支镜配合其他技术在诊治方面的应用 经纤支镜微波加温治疗支气管肺癌：在纤支镜前端 接近病灶后，经纤支镜孔插入微波天线，如尖端有细针 可刺入肿瘤基底部，然后开机加温。一般认为瘤组织的 微血管呈不规则分布，阻力大，散热慢，加温后瘤组织 升温较快。高温下瘤组织变性坏死和自我消化。热疗对放疗或化疗均具有协同作用，主要适应证为 中心型肺癌伴有阻塞症状，而又不适于手术治疗者。,纤支镜检查的临床应用,(九)纤支镜配合其他技术在诊治方面的应用 气管支气管支架的临床应用 适应症:(1)良性气管狭窄 如感染后(结核),创伤后,插管后,器官软化(2)恶性疾病造成的气管支气管狭窄 包括原发性和继发性,Wallstent支架,Z-stent支架,Palmaz支架,Strecker支架,带 膜支 架,THANKS,
