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1、胰岛素治疗,一、胰岛素的基础知识,药用胰岛素种类,动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰岛素 胰岛素类似物,动物胰岛素的副作用,免疫反应 胰岛素耐药 高血糖、低血糖反复发生 注射部位脂肪萎缩 水肿（水钠潴留）,超短效速效胰岛素类似物：诺和锐，优泌乐，艾倍得短效胰岛素可溶性胰岛素:诺和灵R，甘舒霖R，优泌林R中效胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液，诺和灵N，甘舒霖N，优泌林N长效胰岛素甘精胰岛素（来得时）地特胰岛素（诺和平）,胰岛素按作用时间分类,速效胰岛素类似物的优点,可获得较低的餐后1小时和2小时血糖，更好的 降低HbA1c的效果低血糖发生较少更灵活的生活方式在胰岛
2、素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制 更有效,胰岛素分泌与血糖的关系,基础胰岛素,30,7,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,a.m.,p.m.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,时间,胰岛素(U/mL),血糖(mmol/L),时间,胰岛素分泌和代谢,基础分泌：24 单位/天餐后分泌：2426 单位/天低血糖时(血糖1.7mmol/L):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;,二、胰岛素治疗的适应症,中国指南：HbA1c控制目标的分层管理,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版征求意见稿）,HbA1c 7.0
3、%大多数非妊娠成年T2DM患者HbA1c 6.5%病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下HbA1c8.0%严重低血糖史、预期寿命短、显著并发症、严重合并症、病程长、接受有效降糖药物仍难达到常规治疗目标,中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议,胰岛素使用适应证,1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭新发2型糖尿病妊娠糖尿病各种继发性糖尿病,2013年版中国2型糖尿病防治指南起始胰岛素治疗,在生活方式和OAD联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始OA
4、D和胰岛素联合治疗。OAD 充分治疗后HbA1c 仍7.0%,可选择基础胰岛素或预混胰岛素起始,糖尿病（包括新诊断的2型糖尿病）患者在病程中出现无明显诱因体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应把胰岛素作为一线治疗药物,胰岛素治疗的适应证,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考虑使用胰岛素治疗,三、胰岛素治疗的方法,治疗目的,缓解高血糖引起的症状 防治严重代谢紊乱预防大血管和微血管并发症改善生活质量，延长寿命,胰岛素替代治疗,外源胰岛素用
5、量接近生理剂量（50iu）时改成替代治疗先停用口服药改为INS 替代治疗INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，-糖苷酶抑制剂，DPP-4抑制剂,替代治疗方案（1）,一次注射/日晚10点后使用中效或长效胰岛素(甘精胰岛素）初始剂量为0.2 IU/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU空腹血糖控制在达标水平(个体化)继续使用口服降糖药物,替代治疗方案（2）,两次注射/日 两次预混胰岛素注射 优点：简单 注意点1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低 血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服 药，如-糖苷酶抑制剂或二甲双胍，3）晚餐前NPH用
6、量过大可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意,替代治疗方案（3）,三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R+NPH或长效胰岛素接近生理状态 注意点：量大时 12Am-3Am低血糖（NPH)NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好(NPH),替代治疗方案（4）,四次注射 R R R NPH/长效胰岛素 睡前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗,替代治疗方案（5）,五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前 两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分 是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式,替代治疗方案（6）,胰岛素泵治疗 采用连
7、续皮下胰岛素输注方式 符合生理需要 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 多用于1型糖尿病患者，新发2型糖尿病患者或围手术期 糖尿病患者血糖管理 费用昂贵,胰岛素泵,持续性皮下胰岛素输注(CSII)可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量 和餐前追加剂量人工胰腺 一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过植入的葡萄 糖感受器随时监测血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注 入胰岛素,胰岛素替代治疗的注意点（1）,替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合基础胰岛素设定：NPH:起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时间1416小
8、时。NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖,胰岛素替代治疗的注意点（2）,替代治疗要求：餐前设定 基础铺垫好，餐前R不应过大替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。过低，不利于血糖控制 过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及 体重增加,胰岛素强化治疗适应证,1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的 时,可考虑强化治疗）妊娠合并糖尿病,胰岛素强化治疗的禁忌证,1.有严重低血糖危险增加的病人 例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、受
9、体阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者,2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后 考虑重新恢复口服药治疗指征,空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到30u以下空腹血浆C肽0.4nmol/L，餐后C肽0.8-1.0nmol/L因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗应激已消除,胰岛素给药方法,皮下注射肌肉注射静脉输注胰岛素泵输注其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）,注射部位-皮下,腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢*注意经常更换注射部位
10、,胰岛素治疗的不良反应,低血糖反应水肿（4-6周）眼屈光不正2型肥胖病人体重增加皮下脂肪萎缩或肥大过敏胰岛素耐药,胰岛素治疗致低血糖的原因,1型糖尿病病程长缺乏拮抗调节反应强化治疗,2型糖尿病肾功能异常高龄/丧失自理能力未按时就餐,药物和过量运动近期体重下降酗酒(抑制拮抗激素反应)肝肾功能异常药物作用(受体阻滞剂,ACEI),胰岛素注射笔的优点,简单,安全和有效对于某些类型的患者特别方便:-繁忙及不规律的生活方式-手抖-视力欠佳者-需要多次注射-频繁旅行者规格齐全的“笔芯”,提供了使用的灵活性可一次注射较大剂量的胰岛素为患者提供了舒服的注射方式笔样设计帮助患者克服对注射器的恐惧剂量准确,血糖控制良好,低血糖发生减少,胰岛素注射系统的发展,笔形注射器,传统注射器,高科技电子给药器,
