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1、,NSTE-ACS(非ST段抬高急性冠脉综合症),病例,患者女，63岁主诉：心悸、胸痛、胸闷10余天，加重2天现病史：10余天前无明显诱因出现心悸、胸痛、胸闷，休息后可减轻，2天前，心悸症状发作频繁，突发突止，与活动量无关，当地诊治未好转，遂来我院既往史：（-）查体：BP104/69mmHg,双肺呼吸音对称，未闻及干湿性啰音，HR 92 次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音,一：最初评估,1.胸痛性质和症状相应的体格检查2.评估冠心病的可能性3.ECG,根据以上医疗首诊10min内就可获得检查结果，可 以将患者归为下述三个诊断之一：,STEMINSTE-ACSACS（高度）不可能,病例,患者
2、女，63岁主诉：心悸、胸痛、胸闷10余天，加重2天现病史：10余天前无明显诱因出现心悸、胸痛、胸闷，休息后可减轻，2天前，心悸症状发作频繁，突发突止，与活动量无关，当地诊治未好转，遂来我院既往史：（-）查体：BP104/69mmHg,双肺呼吸音对称，未闻及干湿性啰音，HR 92 次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音,问病史的同时应作何检查？,心电图,V2-6、II、III、aVF ST段压低,ECG表现,静息12导联ECG是评估拟诊NSTE-ACS的一线工具特征性ECG异常表现：ST段压低或一过性抬高和（或）T波变化（如果首份 ECG正常或不能作出诊断并且患者有症状，则应当增加其他导联记录，
3、并且将有症状时的ECG与无症状时的ECG进行比较）,病例,患者入院后立即抽血并且在60min获得结果用于第二步。血液检查应包括？,生化、肌钙蛋白T或I、肌酐、血红蛋白、血糖和血常规,该患者：根据病史、体征、ECG，不能排除ACS,血液学检查结果,CK-MB:13.3ng/mL（0.1-4.94）CTnI:0.98ng/mL（0-0.1）,心脏肌钙蛋白对于作出诊断和风险分层非常重要，并且可以区分NSTEMI与UA。对心梗患者，CTn在症状发作约4h内开始升高。由于收缩器蛋白分解，CTn可抬高长达2w。在NSTE-ACS，轻度CTn抬高通常在48-72h恢复正常水平CTnT与CTnI没有本质区别。
4、,血清肌红蛋白：早期最灵敏的指标，但特异性差。骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病,都可导致其升高。Myo 阳性虽不能确诊 AMI,但可用于早期排除 AMI 诊断的重要指标,如 Myo 阴性,则基本排除心肌梗死。,可能的非ACS原因导致的CTn升高,其他表现胸痛威胁生命的情况，例如AD或PTE，也可以导致CTn升高。CTn升高往往见于血清肌酐水平2.5mg/dL(221umol/L)并且确诊没有ACS时,ACS疾病谱,影像检查,超声心动图检查：可发现缺血时左心室射血分数(LVEF)减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。负荷超声心动图：阴性预测值较高。超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥
5、厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏磁共振显像(MRI)、心肌灌注成像及多源CT对诊断和排除NSTEACS均有一定的价值,临床表现,ACS的最主要症状是典型胸痛。作出NSTE-ACS是依据作出排除性诊断，即没有持续性ST段抬高。CTn进一步将其分为NSTEMI和UA。,NSTE-ACS传统上区分为几种临床表现：长时间（20min）静息性心绞痛；新发（初发）心绞痛；既往稳定型心绞痛新近恶化,在80%患者可以观察到长时间的心绞痛，而在其余20%患者可以观察到初发性或进行性心绞痛,NSTE-ACS,典型临床表现：胸骨后压榨性疼痛向左上臂、颈或颚放射，可以是间歇性（典型持续数分钟）或
6、持续性。（这些主诉可伴有其他症状：出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和晕厥）非典型表现并非少见。如：胸口痛、消化不良、刺痛、类似胸膜炎的胸痛或进行性呼吸困难。（不典型主诉更常见与老年患者（75y)、女性和糖尿病、慢性肾衰者）,根据患者病史、体征及各类结果，考虑患者为NSTE-ACS,第二步：确诊和风险评估,患者归为NSTE-ACS组后，应启动抗栓治疗：,治疗,一 抗缺血药物,-RB：降低心率、血压和心肌收缩力以降低心肌耗氧。硝酸盐类：扩张血管，降低前负荷CCB：扩张血管尼可地尔：钾离子通道开放剂，可降低稳定型心绞痛患者主要复合终点事件发生率，但尚未在ACS患者中得到验证。,二 抗血小板药物,阿司匹林P
7、2Y12受体抑制剂：氯吡格雷：氯吡格雷600mg负荷剂量起效更加迅速并且抑制作用更加强效；与75mg日维持量比较，150mg日维持量同样能达到稍高并且持续的抑制作用。普拉格雷：抑制血小板更迅速更持久替格瑞洛：新型口服P2Y12血小板抑制剂。,所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，无论是否接受早期介入治疗策略：均推荐接受抗凝剂联合抗血小板药物的治疗双联抗血小板治疗：氯吡格雷或替格瑞洛和阿司匹林长达12个月,三 抗凝药物,间接凝血抑制剂间接凝血酶抑制剂：普通肝素、低分子量肝素间接Xa因子抑制剂：低分子量肝素、磺达肝葵钠直接凝血抑制剂直接Xa因子抑制剂：阿哌沙班、利伐沙班和奥米沙班直接凝血酶抑制剂：比
8、伐卢定、达比加群,准备行PCI的NSTEACS患者：建议开始选择依诺肝素(1 mgkg，皮下注射2次d)或普通肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠(I，A)如没有磺达肝癸钠或依诺肝素，则推荐使用普通肝素，并维持APTT5070 s对准备行紧急或早期PCI的患者(特别当出血高风险时)，推荐比伐卢定替代普通肝素合用血小板GPba受体抑制剂,单纯保守治疗：单纯保守治疗且出血风险增高的NSTEACS患者：选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素，抗凝治疗应维持至出院不准备24 h内行血运重建的NSTEACS患者：建议低分子肝素抗凝；磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素PCI治疗后应停止使用抗凝血药物,四 冠状动脉血运重
9、建治疗,侵入性策略（冠脉造影/PCI）使用冠状动脉支架同时给予抗栓和抗血小板治疗，PCI可显著改善NSTE-ACS患者的预后,紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）,适应症：对有多支血管病变，且有左心室功能不全（LVEF50%）或伴有糖尿病者，建议行CABG术，对合并严重左主干病变者也是首选。,鉴别诊断,有几种心脏和非心脏情况可以貌似NSTE-ACS。必须排除非心脏威胁生命的情况。其中，PTE可以与呼吸困难、胸痛和ECG变化有关，也可有标志物升高。AD是重要的鉴别诊断。,重要的鉴别诊断,风险评估,临床风险评估,静息时的症状较仅在体力活动增加是出现的症状的预后更差；对症状间歇性发作的患者，在首次时间
10、之前症状发作次数增加也会对结果产生影响；就诊时出现心动过速、低血压或心衰提示预后不良，需要迅速作出诊断和处理,第三步：有创策略,已经证实，心脏导管术后的血运重建能预防再发缺血和（或）改善短期及长期预后。按照风险的急重程度，造影时机相应分为4类：,紧急介入策略（首诊后120min),高危患者应当采取此策略。这些患者特点是：,顽固性心绞痛（提示向心梗演变但无ST异常）强化抗心绞痛治疗后仍反复发作心绞痛伴随ST压低（2mm）或深T波倒置临床心衰症状或血流动力学不稳（“休克”）威胁生命的心率失常（室颤或室性心动过速）,第四步：血运重建模式,PCI和对罪犯病变支架置入：单支血管病变，首选冠状动脉搭桥：多支血管病变，应个体化决定行PCI或搭桥,第五步：出院和出院后管理,略,
