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1、受理编号:受理日期：年月日深圳市福田区民办幼儿园设立审批呈报书拟设幼儿园名称：深圳市福田区XXX幼儿园办学申请人：深圳市XX公司/黄XX申请H期：20XX年XX月XX日申请代理人及联系电话：李XX/12345678910福田区教育局学前教育管理办公室制二0一五年六月授权委托书本授权委托书声明：本人（单位）深圳市XX公司（姓名/名称）授权委托李XX（姓名）代为办理申请举办深圳市福田区XXX幼儿园（拟办机构名称）的相关事宜，代理权限为：提交深圳市福田区XXX幼儿园的申办资料并接收相关通知信息及结果。代理人无转委托权，特此委托。代理人：李XX性别：女年龄:30岁身份证号码：440XXXXXXXXXX
2、XXXXXXXXXXX职务:主任申请办学人（盖章）：深圳市XX公司法定代表人：黄XX填表须知1、在填写本表前，申请人应当认真阅读中华人民共和国民办教育促进法、中华人民共和国民办教育促进法实施条例和其他教育法规文件，并确知其应享有的权利和承担的义务。2、申请人应如实填写本表，并对本表填写内容的真实性、有效性和合法性承担责任。3、申请人对提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。所有文件、证件应交验原件，教育局留存复印件；如遇特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖主管单位公章的文件、证件复印件。4、申请人须用正、反两面的方式打印本表，并用钢笔或签字笔工整填写或签字。5、本表所称幼儿园”指幼儿
3、园、托儿所等学前教育机构。6、申请人提交的各种文件、资料应当统一使用A4纸的规格，各种资料须规整、洁净、不得涂改。本人己认真阅读上述填表须知，并愿意遵守上述各项规定的约束，保证本表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，真实、有效。申请人筌字（盖章）|黄XX一、基本情况拟办幼儿园名称深圳市福田区XXX幼儿园拟办幼儿园详细地址深圳市福田区XX路XX号占地面积面）3000建筑面积（m2）2000室外活动场地（m2）1000举办者（单位或个人）深圳市XX公司/黄XX联系电话12345678拟办幼儿园法人代表黄XX联系电话12345678910拟任园长李XX联系电话12345678910开办资
4、金（万元）固定资产投资流动资金合计其中国有资产200300500拟办幼儿园决策机构形式董事会办学性质民办办学层次学前教育办学形式全日制办学规模9个班招生对象3-6岁幼儿二、申请办学法人单位情况表（法人独资举办者填写）申办单位名称深圳市福田区XXX幼儿园住所深圳市福田区XX路XX号电话12345678邮编518000主要经营范围学前教育、XXXX法定代表人姓名黄XX性别男户籍四川身份证号码44XXXXXXXXXXXXXXX文化程度本科现住址深圳市XX区XX路XX号电话12345678申请单位上级业务主管部门电话申办单位意见同意申办单位盖章：法定代表人（签名）：黄XX20XX年XX月XXFI申办单
5、位上级主管部门意见单位盖章：年月日说明：单位联合举办的，每个单位填写一份。二、申请办学个人情况（个人独资举办者填写）姓名黄XX性别男民族汉大1寸或2寸近期彩照籍贯四川政治面貌中共党员出生日期19XX年XX月XXtl身份证号44XXXXXXXXXXXXXX技术职称中级文化程度本科户口所在地深圳市XX区XX路XX号家庭地址深圳市XX区XX路XX号邮编518000电话12345678人事关系所在单位电话本人简历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人20XX年XX至20XX年XX月深圳市XX公司总经理李三家庭成员及主要社会关系关系姓名性别年龄政治面貌工作单位及职务夫妻李四女25群众深圳市XX公
6、司本人承诺本人具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。承诺人签名：年月日本人签名式样；年月日说明：个人联合举办的，每个举办人填写一份。三、拟任幼儿园法定代表人情况表姓名黄XX性别男民族汉大1寸或2寸近期彩照籍贯四川政治面貌中共党员出生日期19XX年XX月XX日身份证号44XXXXXXXXXXXXXX技术职称中级文化程度本科户口所在地深圳市XX区XX路XX号家庭地址深圳市XX区XX路XX号邮编518000电话12345678人事关系所在单位电话本人简历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人20XX年XX至20XX年XX月深圳市XX公司总经理李二家庭成员及主要社会关系关系姓
7、名性别年龄政治面貌工作单位及职务夫妻李四女25群众深圳市XX公司本人承诺本人具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。承诺人签名：年月日本人签名式样：年月日四、拟任园长履历表姓名李XX性别女民族汉照片政治面貌群众文化程度本科出生日期19XX年XX月XX日身份证号44XXXXXXXXXXXXXXXXXXX技术职称中级是否持有教师资格证有是否持有校长上岗证有户口所在地深圳市XX区XX路XX号本人签名家庭住址深圳市XX区XX路XX号邮编518000电话12345678人事关系所在单位电话本人简历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人20XX年XX至20XX年XX月深圳市XX幼儿
8、园园长李三身份证复印件粘贴处本人承诺本人具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。承诺人签名：年月日五、幼儿园董（理）事登记表姓名黄XX性别男民族汉像片出生日期19XX年XX月XX日籍贯四川文化程度本科技术职称中级政治面貌中共党员身份证号44XXXXXXXXXXXXXXX户口所在地深圳市XX区XX路XX号邮编518000电话12345678家庭住址深圳市XX区XX路XX号邮编518000电话12345678现工作单位现任职务董（理）事类别举办者产生方式按董事会章程产生在董（理）事会中担任何职务董事长拟任职期间20XX年XX月XX日20XX年XX月XX日工作和受教育经历何年月至何年
9、月在何地区何单位任（兼）何职证明人20XX年XX至20XX年XX月深圳市XX公司总经理李三家庭成员及主要社会关系关系姓名性别政治面貌出生年月工作单位及职务夫妻李四女25群众深圳市XX公司本人具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。承诺人签名：年月日身份证复印件粘贴处：本人签名式样：说明：1.董事类别指：作为教职工代表的董事：具有5年以上教育教学经验的莆事：举办者或其代表；园长；其他董事。2.产生方式指：举办者推荐；教职工代表大会推荐；其他按理事会章程产生。3,拟任董事每人填写一份。六、开办经费来源说明举办者名称出资方式出资额（万元）出资比例（%）（计划）到位时间负责人签字深圳市
10、XX公司现金300100%20XX年U月黄XX深圳市XX公司实物200100%2OXX年XX月黄口其他出资人出资情况项目名称出资方式出资额（万元）出资比例（）（计划）到位时间负责人签字银行贷款社会捐助说明：1、本页所填写内容应与学校资产验资报告内容相符2、本页项目不够填写时，可按格式附页填写。七、园舍情况表占地面积加）3000建筑面积（ITd2000室外活动场地（m2）幼儿园土地产权归属单位深圳市福田区XX校舍建筑结构框架结构校舍产权归属单位L自有（）2、租赁（J）3,国有资产（）出租人深圳市XXX公司出租时间20XX年XX月XX日20XX年XX月XX日园舍使用情况园舍占地面积园舍建筑面积其中活动室教辅用房教工宿舍其他自有2m2ID间间2m2mmm租借2m2m间用2m2mI112in2主要功能室配备情况功能室名称数量（间）建筑面积（m2）功能室名称数量（间）建筑面积（N）舞蹈室1100
