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1、附件6防高处坠落安全专项治理检查记录表单位名称：检查日期：序号检查内容检查标准检查结果1设计图纸1.设计图纸有安全防护设施设计；2.安全防护设施有施工图纸。2施工方案1.高处作业临时人行通道是否纳入大型危险性临时工程；2.施工技术方案对安全防护设施的设置与施工有具体要求；3.安全专项施工方案对高处坠落安全风险进行识别和分析，并有合理的防控措施；4.是否编制和制订了有针对性预防高处坠落事故专项方案或措施、；5.临时人行通道是否进行验收，是否符合相关要求:6交底书是否有针对性：现场是否按方案实施；3临边、洞口、临水安全防护措施1预留洞口、通道口有安全警示标志，夜间有照明或反光警示牌；2预留洞口、伸
2、缩缝、隔离带缝隙等设置盖板或隔离护栏；3临边、临水等可能引发高处坠落事故的作业环节或场所有安全防护栏杆，并挂设安全网。4人行通道、作业平台、施工爬梯安全防护措施1.高处作业临时人行通道纳入危险性较大分部分项工程进行管理；验收合格后方可投入使用；2.人行通道的材质、结构、设计计算及拆除符合中国交建高处作业临时人行通道安全技术管理指南（试行）的要求；3.施工爬梯、高处作业平台的附着设施、承载基础等关键受力部位经过详细验算;4、作业平台有防护栏杆，通道脚手板满铺，无翘头板，有专设的通道或爬梯。5支架脚手架、模板系统等安全防护措施1.满堂脚手架安装、拆除设有作业平台，外侧设置密目式安全网；2.少支架的
3、安装与拆除有人行通道和作业平台，并设置安全防护栏杆和防坠安全网:3移动模架、挂篮、液压爬模等模板系统的临边、作业通道、预留洞口防护规范;4.已完成的梁段临边设置防护栏杆。6大型设备安装、检修、拆除安全防护措施1.起重机械、龙门吊及外用施工电梯的安装、拆除有供人员作业的平台和通道；2设备检修通道及检修平台防护规范。7安全防护用品佩戴及健康要求1.高处作业人员按需要配备安全带、安全绳、防坠器、防滑鞋等个人防护用品，并正确使用；2.临水作业人员佩戴救生衣，护栏外侧每隔50米，配备一个救生圈；3.人员作业部位设置牢靠的安全带悬挂占-J、，4.无法系挂安全带的高处作业部位，要设置防坠护栏。5高处作业人员上岗前，经过高空作业禁忌症体检，身体健康符合高空作业要求。8作业行为1.无高处作业随意往下抛撒杂物现象；2.无高处作业不系挂安全带或临水不穿救生衣现象；3.高处作业时，无人员打闹嬉戏、随意翻越现象；4无人员弃用人行通道，攀爬结构物现象；5.高处作业人员无酒后或带病上岗现象。9其它1跨既有线、市政工程等车辆、人口密集区作业有防坠落安全防护措施；2.施工吊篮、检修升降平台的结构牢固，关键连接部位可靠,防坠装置完好有效。单位负责人签认:检查组成员签字:
