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1、案例与讨论,1.一名农村女中学生因家庭贫困辍学，外出打工，经人引诱，成为一名性工作者，2年后，因身体不适到医院就诊，检出HIV阳性，返乡。不久，其感染状况暴露，迫于当地压力，半年后再次离乡外出，继续从事商业性性服务（后经调查，至少25人因此感染艾滋病）。,这名艾滋病感染者的经历有哪些关键环节？在每个关键环节能够采取哪些措施避免下一个环节的发生？这些措施分别应该由哪些部门来采取？,有关艾滋病的知识,沈凌健康研究所2010-10,问题,几个概念：世界禁毒日与世界艾滋病日窗口期鸡尾酒疗法四免一关怀阳性预防,问题（续）,几个过程与机制HIV感染过程；HIV/AIDS在人群中的传播过程；云南省艾滋病的现
2、状国外防艾经验现在我国禁毒防艾工作面临的困难,国际禁毒日,年月，第届联合国大会通过决议，决定把每年的月日定为“反麻醉品的滥用和非法贩运国际日”（即“国际禁毒日”）。2006年国际禁毒日主题是“参与毒品斗争，构建和谐社会”；2007年国际禁毒日的主题是：“控制毒品”；2008年国际禁毒日的主题是：“毒品一日不禁,抗毒一日不止”,世界艾滋病日,12月1日是世界艾滋病日，这天旨在提高公众对HIV病毒引起的艾滋病在全球传播的意识。2004年 Women,Girls,HIV and AIDS.关注妇女、抗击艾滋 2005年2010年 Stop AIDS.Keep the Promise.遏制艾滋，信守承
3、诺,艾滋病流行已成为全球第四位死亡原因,鸡尾酒疗法,鸡尾酒疗法，原指“高效抗逆转录病毒治疗”（HAART），由美籍华裔科学家何大一于1996年提出，是通过三种或三种以上的抗病毒药物联合使用来治疗艾滋病。该疗法把蛋白酶抑制剂与多种抗病毒的药物混合使用，从而使艾滋病得到有效的控制。,HIV/AIDS第一阶段之窗口期,人体感染HIV的最初几周中，病毒在体内繁殖很快，并刺激机体产生相应的抗体。从感染上HIV到相应抗体产生需要1-3个月的时间，平均约45天，这段时间称为“窗口期”。窗口期血液HIV抗体检测为阴性。,HIV/AIDS第二阶段之潜伏期,从感染HIV到出现临床症状之前的无症状时期，称为“潜伏期
4、”。持续时间可短至数月，长至15年以上，平均为5-10年。潜伏期的长短因人而异，可能与患者本身免疫功能、HIV病毒的种类、强度、数量、感染途径、人体感染HIV后的营养、健康状态等有关。,HIV/AIDS第三阶段之临床表现期,主要表现为免疫系统受到严重损伤，机体抵抗力下降，以至诱发严重感染和一些少见的癌瘤。常见症状：低热、消瘦、乏力、慢性腹泻、慢性咳嗽、全身淋巴结肿大等；机会性感染：卡氏肺囊虫病、口腔及咽部霉菌感染、病毒性疱疹、结核病、乙型肝炎等；恶性肿瘤：卡波西氏肉瘤、淋巴瘤等。,艾滋病症状,CD4+T细胞功能缺失导致进展至艾滋期,HIV,CD4,白念菌,带状疱疹,卡泼西肉瘤,淋巴瘤,卡氏肺囊
5、虫肺炎,弓形体,巨细胞病毒,鸟分支杆菌,200,36个月,AIDS,HIV感染的自然史,CD4细胞(cell/mm3）800400,急性感染期,无症状期,艾滋病前期和艾滋病期,CD4,病毒载量,抗HIV 的CTL,HIV抗体,感染成功,急性期症状,诊断艾滋病,死亡,-4-8周-,出现症状,8-10 年,1年,0.5-2年,HIV抗体-,HIV抗体+,无症状,有症状,HIV抗体+,艾滋病,感染艾滋病后的自然发展过程,感染艾滋病后体内免疫变化过程,窗口期,几周,数月至数年,时间,病毒量,病毒量,急性期抗体,中和抗体,吸毒人群,母婴传播,共用针具,妓女,配偶,吸毒女性,吸毒人群,母婴传播,母婴传播,
6、性行为,性行为,配偶,婴儿,嫖客,性行为,吸毒人群,共用针具,性行为,共用针具,性行为,性行为,性行为,性行为,艾滋病病毒在人群中如何传播？如何从高危人群向一般人群传播？,四免一关怀,“四免”指的是：对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒药物；在全国范围内为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测；为感染艾滋病病毒的孕妇提供免费母婴阻断药物及婴儿检测试剂；对艾滋病病人的孤儿免收上学费用；“一关怀”指的是：将生活困难的艾滋病病人纳入政府救助范围，按照国家有关规定给予必要的生活救济。积极扶持有生产能力的艾滋病病人。避免对艾滋病感染者和病人的
7、歧视。,阳性预防,避免交叉感染和重复感染，提高感染者和病人的生活质量，同时阻止艾滋病病毒的进一步传播。一对艾滋病病毒感染者，如果发 生不安全的性行为，双方都有可能感染上新的病毒类型或亚型，抑或使自身的病毒变得更难治疗，还会相互传播其他传染病，如肝炎、性病等，更可能导致机会性感 染的发生。如果一名感染者已经 产生了耐药性，可能将耐药性传染给对方。对于需要终身服用抗病毒药物的感染者来说，这是非常严重的后果，会降低和减少感染者的生存质量和时间。同时，也会 给国家的公共卫生资源造成不必要的浪费。,T4细胞,吸附,侵入,逆转录,基因组整合与表达,释放,HIV的致病机理,抗HIV药物研究设计,病毒与靶细胞
8、结合阻止剂病毒逆转录酶抑制剂HIV前体蛋白酶抑制剂HIV基因表达抑制剂病毒装配及释出阻断剂HIV细胞杀灭剂,艾滋病流行全球共同模式,同性恋,注射毒品者,妓女,嫖客,家庭妇女,婴儿,艾滋病在中国的流行现状,Drug Users 吸毒者,Sex workers性工作者,Family家庭,Children儿童,Source Population 源头人群,Bridge Population 桥梁人群,General Population 一般人群,艾滋病的传播模式（云南）,注射吸毒者,高危人群,桥梁人群,普通人群,（3）传播方式具有代表性,除具有单一模式外，还有吸毒、卖淫等多种混合因素,暗娼,嫖客、
9、配偶、性伴,儿童,亚洲和太平洋地区商业性性工作者中HIV感染率,HIV prevalence(%),亚洲和太平洋地区IDU中HIV感染率,0,10,20,30,40,50,1989,1990,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,1987,1988,Thai,2000,60,70,80,HIV prevalence(%),Indonesia（Jakarta),Vietnum（Binh Dunh),Vietnum（Haiphong),Myanmer(Yangon),India(Manipur),China(Xinjiang),China(Yun
10、nan),Nepal,%HIV-positive,0,3,6,9,12,15,Malaysia1988-1997,Japan2002(Tokyo),Pakistan1997,India1994-1998,China 2002(nationwide),Taiwan1994-1999,Cambodia2000,MSM:The hidden epidemic,亚太地区男性同性恋中HIV感染率,艾滋病造成的影响,Impact of HIV/AIDS艾滋病造成的影响,Demographic changes 人口学变化-people in their most productive years kille
11、d 年富力强者死亡-family structures altered 家庭结构变化-orphans 15%of children in worst affected countries by 2010 孤儿-在感染最严重的一些国家，2010年将有15%的儿童成为孤儿,Changes in population structure:Ghana and Lesotho,莱索托,Impact of HIV/AIDS艾滋病造成的影响,Women are disproportionately affected 对妇女打击-an increasing number of infections are a
12、mong women 妇女感染人数不断增加-women are more vulnerable to infection 妇女更脆弱-women experience more stigma and discrimination 妇女遭受更多的羞辱/歧视-household production and community care are disrupted 家庭生产和社区照料中断,Impact of HIV/AIDS艾滋病造成的影响,Children are suffering most儿童受到的打击更大-Psycho-social suffering of Orphans and aff
13、ected by AIDS 心理社会打击-Children infected by their mothers or unsafe injections 因母婴或不安全注射感染艾滋病毒-Adolescents and young people represent biggest group of newly infected 新感染者中很大一部分是儿童青少年-Cutback of education and other social services affects children most 儿童的教育和其他社会服务削弱,Impact of HIV/AIDS艾滋病造成的影响,Economic
14、 and social effects 社会经济影响-lost income and employment opportunities 收入/就业机会丧失-economic insecurity due to high treatment costs 高额治疗费用带来的经济不安定-reversal of development gains due to death of service providers 劳务提供者死亡对发展的影响-social instability and unrest 社会动荡,Impact of HIV/AIDS艾滋病造成的影响,在1981一1991年艾滋病蔓延前10
15、年里，全世界为其付出的直接花费(如用于预防、诊断、治疗、教育、基础研究和血液过滤等)已达2400亿美元。全世界为其付出的直接花费累计已超过7700亿美元，目前一年为艾滋病的总耗资已近900亿美元。,全球每年为艾滋病动员的资源,US$Billion,2000,2001,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2010,Resources available for HIV services,Current trend,Impact of HIV/AIDS艾滋病造成的影响,艾滋病已对世界社会的经济产生了巨大的影响。艾滋病作为一种恶性传染病，不仅是医疗卫生的问
16、题，而且也是社会的问题；不但对人的生命造成危害，而且直接影响经济的发展、国家的兴衰和民族的存亡。美国在90年代初的一项研究估计，一名HIV感染者每医疗费要花5150美元，而一名艾滋病人一年的医疗费用则为32000美元，这其中24000美元是用于住院护理，8000美元用于其他服务。在美国一名艾滋病患者最低的医疗费用会累计达到85333美元，这超过了以往任何一种疾病的个人医疗花费。艾滋病对我国社会经济也造成了很大的影响。据估算，我国目前1名艾滋病病人的医疗费用为1018万元。这还是按我国住院病人平均住院费用而估算的，还没有考虑到艾滋病临终前特殊药物和抢救措施所需的花费，也不包括国家在研究和健康教育
17、方面的投入和病人劳动力的丧失给家庭和社会所带来的损失。,艾滋病对中国社会的潜在影响,1）降低人类平均寿命。艾滋病可使中国人口人均预期寿命降低二岁左右。其中男性下降大约三岁，女性大约下降一岁；男女人均预期寿命的差距将进一步拉大。2）产生大量的艾滋孤儿。截止2001年底，全球活着1400万左右的艾滋病孤儿（中国约有706万），预计到2010年，全球将有2500万艾滋病孤儿。艾滋病使千万无辜儿童被迫承受失去亲人的痛苦，还要经常忍受人们的歧视、失学、营养不良以及过重的劳动负担。,艾滋病对中国社会的潜在影响,3）严重的经济损失。在艾滋病的预防、诊断和护理等方面花费大量资金，艾滋病使经济的增长每年减少1%
18、至2%。许多国家的国民生产总值到2020年将减少20%至25%。中国将破坏改革开放以来的经济建设的成果。4）劳动力人口数量减少质量下降。主要侵害那些青壮年，他们是社会的生产者、家庭的抚养者、国家的保卫者，破坏了知识在家庭内的传播，孩子教育状况恶化，从而影响出生人口素质和死亡率。,艾滋病对中国社会的潜在影响,5）影响社会稳定。社会的歧视和不公正待遇容易激发艾滋病人对社会的不满心理，集嫖、赌、淫、抢、盗于一身，使犯罪率升高，危害社会治安和社会风气。艾滋病的毒源之一是吸毒，而毒品价格昂贵，正常收入难于承担，这无疑诱发犯罪。同时也会传播疾病、秧及他人，危害人民生命健康。6）对贫困人口的影响。由于艾滋病
19、感染者无法参与经济活动，其收入大幅大下降，加之治疗艾滋病的高额花费，绝大多数患者将沦为绝对贫困人口，其家庭成员也会因此而受牵连。按平均每个家庭三人计算，累计的二千万艾滋病患者会使至少六千万人沦为相对或绝对贫困人口。,动 物 实 验,预防用药动物试验:用Tenofovir(阿德福韦双特戊酰氰基甲酯，300mg每日一次)预防短尾猴感染SIV,24个短尾猴-4 个/研究组静脉接种SIV动物半感染剂量的10倍暴露后24,48,72小时用药疗程3,10,28天,Tsai et al,J Virol,1998;72:4265,预防用药动物试验:用Tenofovir预防短尾猴感染SIV,开始时间/疗程 保护
20、率24h/28d100%48h/28d 50%72h/28d 50%24h/10d 75%24h/3d 0,Tsai et al,J Virol,1998;72:4265,PEP的理论研究（动物研究）,用猴免疫缺陷病毒（SIV）对猴子进行粘膜暴露24小时后，SIV感染暴露区域的树枝状细胞24-48小时后，SIV进入暴露区域的淋巴结5天后，可在外周血检测到 SIV用Tenofovir治疗SIV经静脉暴露的长尾猿暴露后24小时内治疗可以完全预防SIV感染暴露后4872小时内治疗就无法完全预防SIV感染暴露后治疗仅持续310天也无法完全预防SIV感染因此，暴露后尽快应用抗逆转录病毒药物(ART)抑制
21、靶细胞和局部淋巴结中的病毒复制，就可能防止或抑制全身感染,EXPOSURE CODE,HIV STATUS CODE,确定预防用药方案,HIV Occupational Exposure,检索处理手册和传报医学随访，以确定暴露危险度和疗程基线和随访期的HIV检测4周用药/开始于暴露后1-2小时 肝功能等监测药物耐受性,HIV Non-Occupational Exposure,没有非职业暴露抗病毒药物预防有效性的报道提供医学监护，病人在权衡之后，可能会决定采用抗病毒治疗抗病毒治疗不能用于低危险性传播或暴露超过72小时的预防,PREVENTION-FIRST,NO PEP RECOMMENDED
22、 FOR,身体组织未受感染皮肤完整性未受影响暴露源HIV阴性,HIV职业暴露后的预防性ART方案,MONITORING&MANAGEMENT OF PEP TOXICITY,Baseline and 2 wks after starting PEP全血计数肾功能检测肝功能检测注意高血糖症,血尿,溶血性贫血,肝炎,结晶尿,Result of HIV PEP,灵长类动物模型提示:暴露后尽快采用抗逆转录病毒治疗预防能强有力的预防全身感染人体试验表明:ZDV能使医护人员感染HIV的危险性降低81%.ZDV能使感染HIV的孕妇母婴传播率下降67%.,常用防护措施,屏障防护洗手安全技术安全操作锐器标本血/
23、体液溅出使用一次性/消毒器械,我国建立了四个应急处理中心,卫生部艾滋病预防与 控制中心为提高对职业暴露者感染的处理，在北京、上海、广州、成都建立了四个职业暴露者应急处理中心,预防用药失败的原因,暴露源病毒载量高耐药株存在其他病毒：如合胞病毒暴露者暴露量大细胞免疫低下开始治疗较迟和/或时间过短,对策,联合用药优于单药治疗参考暴露源的治疗方案根据传播风险确定二联或三联治疗注意抗逆转录酶病毒药物的毒性和药物相互作用,Conclusion,绝大部分HIV职业暴露不会发展为HIV感染感染的发生与接触到的组织类型、皮肤完整性、含有病毒量的多少等有关一旦发生暴露，先进行伤口处理传报评估专家咨询预防治疗预防用药要早期，疗程要足够,end,
