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1、压疮创面的处理,主要内容,压疮的概述,一,压疮的病理生理,二,压疮的预防,三,压疮创面的处理,四,由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营 养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。美国全国压力溃疡顾问小组1989年,概述概念,皮肤或深部组织由于压力或压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起的局部损伤，常发生在骨隆突处。美国全国压力溃疡顾问小组2007年,概述好发部位,压疮发生的本质1.压力的产生（重力）,骨凸,床垫,体重,原因病理生理,压力与作用时间的关系低压力长时间压迫风险更大,发生溃疡,未发生溃疡,压迫时间（小时）,压力大小,原因病理生理,原因病理生理,危险因素2.剪切力,持续
2、压迫,骨凸下移,原骨凸位置,向外挤压产生剪力,皮下组织受压，灌注不良，形成多发微血栓，加重缺氧,原因病理生理,剪切力对压疮形成的作用,作用于相邻物体的表面，引起相反方向平行滑动的力量作用于深层组织，引起组织位移能切断组织的血管，血管扭曲，血流阻断，造成组织缺氧，比垂直压力更具危害,如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。,原因病理生理,压疮的危险因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。皮肤温度升高1，加快组织代谢并增加氧的需要量10%(水垫的应用)摩擦力大小与皮肤的潮湿程度：少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大
3、量出汗则可降低摩擦力。,剪切力,摩擦力,原因病理生理,压疮的危险因素4.潮湿,湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等,原因病理生理,其它因素对压疮形成的影响,原因病理生理,压疮坏死的特点锥状坏死,原因：1.皮肤缺血时，深方的肌肉组织代谢活动高，对长时间缺氧更为敏感2.骨凸和皮肤之间压迫的是肌肉,原因病理生理,14,压疮预防,压疮预防性皮肤护理压疮预防新兴疗法,压疮的预防,15,一、微环境控制定义：支撑面及覆盖物对温度湿度的控制能力；推荐：选择支撑面和覆盖物时，考虑其性质能够通过水分
4、蒸发和皮肤散热来控制温度湿度，从而改变微环境。（SOE=C；SOR=）,压疮预防新兴疗法,压疮的预防,16,压疮预防新兴疗法,二、预防性敷料1.选择预防性敷料时要考虑：（SOE=C；SOR=）敷料微环境控制能力；敷料易粘贴易去除；敷料可定期反复打开，有利于检查皮肤；敷料形态、尺寸合适；2.考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）使用泡沫敷料预防压疮。（SOE=B；SOR=）,压疮的预防,17,压疮预防新兴疗法,二、预防性敷料3.使用预防性敷料时，继续使用其他 所有预防措施。（SOE=C；SOR=）。4.使用预防性敷料过程中至少每天一次皮肤评估，评价目前的预防策略是合适的。（
5、SOE=C；SOR=）。5.若预防性敷料破损、移位、松动或过湿，则予以更换。（SOE=C；SOR=）敷料的设计要有利于定期皮肤评估（即软硅酮有边型敷料，容易揭开进行常规皮肤检查，而不会造成粘胶损伤）。,压疮的预防,18,压疮预防干预,营养体位变换支撑面医疗器械相关压疮,压疮的预防,19,压疮预防营养,营养评估1.对每个有压疮风险或已发生压疮的患者使用筛查工具进行营养风险筛查；（SOE=C；SOR=）。2.对于存在压疮及经筛查有营养不良风险者，将其转诊给注册营养师等营养团队进行全面营养评估。（SOE=C；SOR=）。,压疮的预防,20,压疮预防体位变换与早期活动,一般性体位变换：1.对所有有压疮
6、风险或压疮的患者进行体位变换，除非有禁忌症。（SOE=A；SOR=）。2.体位变换同时考虑压力再分布支撑面，如高规格床垫或病床。（SOE=C；SOR=）,压疮的预防,21,体位变换频率根据患者情况和支撑面性质决定体位变换的频率；2h,压疮预防和治疗干预体位变换与早期活动,22,体位变换频率2.制定减压时间表，该时间表记录减压的频率和持续时间。（SOE=C；SOR=）教导患者正确进行“抬起减压法”或其他合适减压手法,压疮预防和治疗干预体位变换与早期活动,压疮的预防,23,体位变换频率3.若体位变换方案对患者未产生效果，则考虑体位变换频率和体位变换方法。（SOE=C；SOR=）,压疮预防和治疗干预
7、体位变换与早期活动,压疮的预防,24,体位变换技术1.避免压力、剪切力、摩擦力的作用（SOE=C；SOR=）抬举床单法；完全式辅助装置；2.摆放体位时避免受压骨隆突处。（SOE=C；SOR=）,压疮预防和治疗干预体位变换与早期活动,压疮的预防,25,体位变换技术4.避免将患者直接放置在医疗器械上，如管路、引流设备或其他异物上。（SOE=C；SOR=）。5.避免患者留在便盆上过久。（SOE=C；SOR=）,压疮预防和治疗干预体位变换与早期活动,压疮的预防,26,体位变换技术床上体位变化使用 30倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行）或俯卧位，若患者能够耐受且其医疗状态允许（SOE=C；SOR=避
8、免90度侧卧或半坐卧位,压疮预防和治疗干预体位变换与早期活动,压疮的预防,27,体位变换技术床上体位变化2.于对于卧床患者，将床头抬高在30内，除非有医疗禁忌症，或出于进食或消化因素考虑，推荐采用半坐卧位，避免身体下滑而形成剪切力。（SOE=C；SOR=）,压疮预防和治疗干预体位变换与早期活动,压疮的预防,28,体位变换技术椅子上体位变换1.若骶尾部或坐骨有压疮的患者有必要坐在椅子上，要把坐姿次数限制在每天三次，每次最多60分钟。（SOE=C；SOR=）2.若压疮加重或无改善，重新评估坐位表面、座位姿势和座位时间。（SOE=C；SOR=）,压疮预防和治疗干预体位变换与早期活动,压疮的预防,29
9、,体位装置1.勿使用圈形器械。（SOE=C；SOR=）（边缘高压区域会损害组织）2.不应使用下列“器械”来抬高足跟：a 合成羊皮垫；b充水手套。（SOE=C；SOR=）,压疮预防和治疗干预体位变换与早期活动,压疮的预防,30,足跟压疮体位变换方法1.确保足跟和床面不接触。（SOE=C；SOR=）小腿垫、枕头、足跟托，最理想的做法是“漂浮足跟”。2.定期检查足跟皮肤。（SOE=C；SOR=）,压疮预防和治疗干预足跟压疮,压疮的预防,31,足跟压疮体位变换方法3.使用小腿全长泡沫垫将足跟抬起，膝关节轻度屈曲（5至10）。（SOE=C SOR=）膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，诱发患者发生深静脉血
10、栓,压疮预防和治疗干预足跟压疮,压疮的预防,32,压疮预防支撑面,支撑面总体推荐意见：1.对于存在压疮风险患者，均使用高规格泡沫床垫（SOE=A；SOR=）2.对于压疮风险更高的患者，应使用有效的支撑面气垫（勿使用小气室交替气垫）。（SOE=B；SOR=）。,压疮的预防,33,医疗器械相关压疮,医疗器械压疮预防的推荐意见：1.医疗器械下面和周围的皮肤检查至少每天二次。（SOE=C；SOR=）2.保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥，否则易出现刺激性皮炎和溃疡（SOE=C；SOR=）。3.考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮。SOE=B；SOR=）,压疮的预防,34,特殊群体,肥胖患者重症患者老
11、年患者手术室患者姑息治疗患者儿科患者脊髓损伤患者,压疮的预防,35,特殊群体肥胖患者,推荐意见：1.避免各种管线、异物压迫皮肤。（SOE=C；SOR=）2.使用枕头等对皮肤翳褶减压，并防止皮肤间压迫。SOE=C；SOR=）3.肥胖患者虽然体型较大，可能仍缺少足够的营养来支持压疮的愈合（SOE=C；SOR=,压疮的预防,36,特殊群体重症患者,推荐意见：对全身及局部氧合灌注不佳、因病情限制(人工气道脊髓不稳定)无法翻身的患者，评估使用何种支撑面（SOE=C；SOR=）血液动力学不稳定，进行小幅翻身。先执行每8小时一次的翻身实验，一旦稳定，则重新开始常规的体位调整。（SOE=C；SOR=）,压疮的
12、预防,37,特殊群体老年患者,使用医疗器械推荐意见：1.使用医疗器械要考虑到使用的老年人有压疮风险。（SOE=C；SOR=）2.考虑使用预防性敷料，以预防医疗器械相关的压疮。（SOE=C；SOR=）,压疮的预防,38,特殊群体手术室患者,推荐意见：1.要考虑到手术患者有特殊风险因素，包括：术前制动时间；手术持续时间；术中低血压、低体温；术后次日活动能力低。（SOE=C；SOR=）,压疮的预防,39,特殊群体手术室患者,推荐意见：2.所有经评估压疮高风险的患者，均要使用高性能的支撑面手术台。（SOE=C；SOR=）3.患者的体位摆放方式要利于压疮预防（SOE=C SOR=）4.确保足跟不和床面接
13、触，膝部摆放于轻度屈曲位。（SOE=C；SOR=）,压疮的预防,40,推荐意见：5.记录手术期间患者体位和受压部位。（SOE=C；SOR=）6.手术前、后体位应不同于手术期间的体位，同时采取压力再分布措施。（SOE=C；SOR=）,特殊群体手术室患者,压疮的预防,41,推荐意见：1.根据患者意愿、舒适度和耐受力，调整患者体位和支撑面。（SOE=C；SOR=）使用压力再分布床垫至少每4小时一次，常规床垫上每2小时一次。（SOE=B；SOR=）3.记录翻身和体位调整情况，以及影响到上述决策的因素（如患者意愿或医疗需要）。（SOE=C；SOR=）,特殊群体姑息治疗患者,压疮的预防,42,特殊群体姑息
14、治疗患者,压疮护理1.考虑患者及重要关系人的意见。（SOE=C；SOR=）2.压疮处理目标：保持舒适、减轻伤口疼痛、控制伤口异味，至少每周评估记录压疮情况。（SOE=C；SOR=）,压疮的预防,43,特殊群体儿科患者,推荐意见：早产儿和幼儿以防止枕部压疮，选择一种与年龄相符的高性能支撑面（SOE=C SOR=）若患儿接受了镇静治疗和辅助通气，则应频繁调整头部位置。（SOE=C；SOR=）,压疮的预防,44,特殊群体脊髓损伤患者,推荐意见：1.收入急诊室后应根据有资质的专业人员的意见，尽快将患者从脊髓硬板处移下。（SOE=C；SOR=）2.分析坐姿与卧床的利弊，再结合患者身心健康情况做出综合衡量
15、。（SOE=C；SOR=）,压疮的预防,压疮分期,期压疮期压疮期压疮期压疮无法界定的阶段（不可分期）可疑深部组织损伤（2007年美国压疮管理协会）,压疮创面 的处理,期压疮,在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局部红斑，但皮肤完整,压疮创面 的处理,期压疮,表皮至真皮层部分缺失属于浅表型溃疡临床可以表现为破损、水疱（血清性）或浅溃疡,压疮创面 的处理,期压疮,全层皮肤受损（表皮、真皮和皮下组织），未达骨骼、肌肉、肌腱虽然筋膜不受累，但可延伸至皮下筋膜临床上，压迫性溃疡外观上表现为伴有或不伴有潜行的开放性溃疡,压疮创面 的处理,期压疮,全层皮肤缺失，存在广泛组织坏死，累及肌肉、肌腱、骨骼，常见潜行和窦
16、道鼻梁、耳廓、枕部和足踝等处没有皮下组织，溃疡可能是浅层的,压疮创面 的处理,不可分期压疮,全层皮肤缺失，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖只有彻底清创后才能测量伤口真正深度，否则无法分期,压疮创面 的处理,可疑深部组织损伤,局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱（充血性）伴有疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃,压疮创面 的处理,压疮分期,压疮创面 的处理,压疮创面 的处理,压疮的评估,（一）患者的全身情况评估1.是否合并其他疾病，如：糖尿病、肾脏病、心脏病等2.评估患者的活动能
17、力，是否存在强迫性体位3.评估患者的感觉能力，是否存在温度觉、痛觉、压力觉丧失4.评估患者的排泄能力，是否存在大小便失禁5.特别重视对患者营养状况的评估，可通过皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断营养状态。,压疮创面 的处理,压疮的评估,（二）评估溃疡情况2.伤口部位：若患者存在糖尿病病史，且溃疡位于足部时诊断为糖尿病足溃疡，而不是压疮。3.伤口局部情况：基底颜色、形状（颗粒状、纤维化、坏死状）伤口部位，面积，及深度（是否有窦道、潜腔形成）伤口边缘伤口分泌物的特点（类型、量、颜色、粘稠度、气味，与伤口底部的依附性）伤口疼痛4.评估伤口是否感染：当伤口基底覆盖坏死状物质/伤口基底肉芽水肿
18、、浮松/伤口分泌物为脓性/伤口周围皮温增高/伤口疼痛。则考虑感染。5.伤口局部微循环情况：毛细血管充盈试验皮温检测局部氧分压检测激光多普勒成像。,压疮创面 的处理,压疮创面 的处理,治疗方案,（一）减压支持面的使用 减压支持面（Pressure-relieving support surfaces）是为压力的重新分配、管理组织负荷、改善微循环而设计的。将原本集中于较小面积的身体压力尽可能的分散在更大的面积，使局部压力降低，通过降低或减少组织表面的压力来预防压疮或促进压疮的愈合。分为两类：低技术含量的减压支持面和高技术含量的减压支持面。（二）伤口处理 伤口冲洗、伤口清创、辅料应用、外科治疗（扩创
19、术、植皮术、皮瓣移植术等）辅助治疗（负压封闭引流、高压氧舱疗法、光照疗法等）（三）营养支持（四）功能锻炼：主动运动和被动运动,压疮创面 的处理,局部保护：保护膜增强皮肤营养，有效保湿（赛肤润）加快修复、增强抵抗力显著改善微循环敷料：水胶体敷料、泡沫敷料（适于消瘦患者）、透明薄膜,压疮创面 的处理,压疮创面 的处理,期压疮-水疱的处理,处理方案：保护皮肤，避免感染,应减少摩擦，防感染，让其自行吸收 贴水胶体敷料或泡沫敷料更换时间：5-7天（无脱落、渗漏时）,消毒水疱低位剪一小缺口-贴方纱/棉垫或贴泡沫敷料方纱/棉垫：更换时间qd或qod；2-3天后更换水胶体敷料或泡沫敷料水疱破溃，按照浅表溃疡处
20、理原则处理 伤口渗液少-水胶体敷料；更换时间5-7天 伤口渗液多-藻酸盐敷料（需二级敷料）、泡沫敷料 泡沫敷料：更换时间：视渗液情况，开始2-3天，后5-7天,压疮创面 的处理,期压疮-水疱的处理,处理方案：保护皮肤，避免感染,、期压疮处理,（一）TIME原则T：(Tissue management,伤口组织处理)清除坏死组织I：(Inflammation and infection，炎症和感染的控制)抗感染M：(Moisture balance，湿度平衡)吸收渗出液，促进肉芽生长E：E(Edge,epithelial,创缘，上皮化)促进上皮爬行（二）外科治疗 植皮术、皮瓣移植术等,压疮创面
21、的处理,无法界定分期的压疮处理,处理方案当伤口无法界定属于哪一期时，记录无法界定（不可分期），而不去猜测记录属于哪一期当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法分期时，应先清创再确定分期，然后按相应分期的压疮处理,压疮创面 的处理,解除局部压力与剪切力，减少摩擦力 密切观察伤口局部变化如出现水泡，按期压疮处理 形成焦痂，按焦痂伤口处理 出现较多坏死组织，按、期压疮处理,压疮创面 的处理,伤口边缘管理,伤口干燥时：伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，边缘就会出现坏死组织和结痂 敷料的选择：水胶体敷料 水凝胶敷料,渗出液过多：伤口边缘浸渍，发白敷料的选择：高吸收性敷料：泡沫敷料及时更换敷料 伤口周围使用保护剂,压
22、疮创面 的处理,肉芽过度增生也会影响上皮化，需要去除诱发因素（最常见的是菌群失调）,处理目标：抑制过度生长的肉芽，促进上皮生长方法：剪除过长肉芽敷料：,压疮创面 的处理,高渗敷料（美盐）；泡沫类敷料；95%硝酸银棒；压力敷料停用水胶体或薄膜敷料更换时间：视渗液多少决定，5-7天更换一次,骨骼、肌腱外露伤口的处理,目标：创造湿润环境，减少肌腱坏死的机会，促进肉芽生长 方法：渗出少：水胶体类 渗出多：藻酸盐或亲水纤维 外层：水胶体/泡沫敷料/透明薄膜 更换时间：视渗液多少决定，3-5天更换一次,压疮创面 的处理,伤口潜行和窦道的处理,仔细评估潜行的范围和窦道的深度肛门附近的伤口检查是否有瘘管的存在
23、根据潜行和窦道的深度及渗出液的多少选择合适敷料填充或引流填充的敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充不宜太紧,压疮创面 的处理,关节面伤口的处理,关节处伤口特点关节是压疮的好发部位关节处皮下组织少，易全层皮肤受损，关节面易暴露关节活动多，伤口难以愈合关节处伤口处理原则保护好关节面（护理关节伤口的关键）局部保护、减压、保持关节面湿润,压疮创面 的处理,足跟部伤口的处理,足跟部伤口特点足跟部组织的特殊性伤口的颜色往往不够鲜红儿误以为是伤口内坏死组织足跟部伤口处理原则准确评估，局部保护和减压避免清创保持清洁干燥,压疮创面 的处理,病例1:第一次住院：2011.01.05-2011.10.27（压疮治愈）第二次住院：2012.5.5-2013.2.3（死亡）,病例1,病例2：皮瓣术后部分坏死形成，经负压治疗及新型辅料长期换药后治愈残余创面。,病例3：压疮经负压+皮肤移植术，残余创面予以新型辅料换药治愈。,早发现，早处理期压疮：处于危险期期压疮：水疱期，急性伤口，正确处理，2周可以痊愈期压疮、期压疮：平均治疗时间大于4个月,
