《李继福ACS合并房颤.ppt.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《李继福ACS合并房颤.ppt.ppt（48页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、ACS 并发房颤的处理,冠心病和房颤均为常见的心血管疾病，有着某些共同的危险因素，如糖尿病和高血压 冠心病是房颤最常见的病因之一，临床上约有1/3的房颤患者合并冠心病 Trace研究中，STEMI合并心衰患者中，21%合并房颤CCP研究中，大于65岁的STEMI住院患者中，22%合并房颤,前言,ACS合并房颤增加死亡率：GISSI-3以及GUSTO研究显示，ACS合并房颤增加短期、长期死亡率约20%、34%，新发房颤的预后更差 ACS合并房颤提示预后不良：房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等，预后不良,前言,ACS住院患者,National Center for Health Stati
2、stics.2001.,The“Vulnerable Plaque”Paradigm（易损斑块的特征）,Stable plaque(稳定斑块)纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件。,Vulnerable Plaque（易损斑块）富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂。,ACS主要发病机理,动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂血栓形成,ACS的病理生理基础,房颤:血管事件的危险因素,Atherosclerosis/Atherothrombosis,MI,AF,CHF,Wolf PA et al.Arch Intern Med 1987;147:1561-1564Leckey R
3、et al.Can J Cardiol 2000;16:481-485,血栓形成的危险因素高血压 高血脂 高龄 糖尿病 吸烟,动脉硬化/动脉血栓,中风,心肌梗塞,血管性死亡,心肌梗死,心力衰竭,房颤,years,Benjamin EJ,Circulation 1998;946,10%,30%,50%,0,Women,No AF,Men,AF,Women,AF,Men,No AF,Odds Ratio for Death,1.2-1.8,1.5-2.2,房颤的危害死亡率增加,男性死亡率增加1.9 倍女性死亡率增加1.5 倍,随访期间死亡率,房颤的危害脑卒中危险持续存在,房颤并发脑卒中的机制,血流
4、缓慢、内皮功能障碍及血液的高凝状态等使血液易发生淤滞，形成血栓,血栓多在左心耳，脱落可引发栓塞，导致脑卒中,脑血管病主A粥样硬化高血压病,ACS并发房颤,抗血小板 抗凝,STEMI NSTE ACS PCI,抗血小板治疗,ADP受体拮抗剂,GPIIb/IIIa拮抗剂,阿司匹林,抗凝治疗,ACS并发房颤,血栓,出血,预防血栓事件！避免出血风险！,2010年ESC大会上公布心房颤动治疗指南,抗栓治疗的新变化,CHADS2评分0-1分的患者中推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统推荐CHADS2卒中危险分层方案作为风险评估的简单方法，特别适用于基层医疗和非专业人士除非有禁忌症，对CHADS2 评分
5、2分的患者，推荐长期口服抗凝药物治疗要得到更为详细的卒中风险评估，推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统,房颤-中风危险分层,CHADS2,CHA2DS2-VASc,Lip GY,Halperin JL.Am J Med.2010;123(6):484-488.,0,1,2,3,4,5,6,0,5,10,15,20,中风率%,0,1.3,2.2,3.2,4.0,6.7,9.8,CHA2DS2-VASc 积分,7,8,9,9.6,15.2,6.7,CHA2DS2-VASc 积分与年中风率,非瓣膜病房颤中风与血栓栓塞危险因素,主要危险因素-既往中风、TIA或周围血管栓塞、年龄75岁临床相关非主要
6、危险因素-心衰或中-重度左室功能不全(LVEF40%)高血压、糖尿病、女性、年龄65-74岁、瓣膜病,ESC AF Guidelines EHJ 2010,ESC AF Guidelines EHJ 2010,强调出血风险评估,新指南同样了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性，推荐使用HAS-BLED出血风险评分。3分的患者被视为高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访,ESC AF Guidelines EHJ 2010,HAS-BLED出血危险积分,ESC AF Guidelines EHJ 2010,Fuster et al.J Am Coll Cardiol.2001;38:
7、1231-1266.,缺血性中风与颅内出血,校正的OR与抗凝强度的关系,发生出血事件的INR分布,胡大一,心房颤动抗栓研究协作组.华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究.中华内科杂志,2006,45(10):800-803,出血和血栓事件与INR的关系,胡大一,心房颤动抗栓研究协作组.华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究.中华内科杂志,2006,45(10):800-803,ACTIVE试验（多中心、随机对照）试验目的：为了验证对房颤患者预防脑卒中的疗效主要终点：首发脑卒中、体循环栓塞、心肌梗死或 心血管病死亡试验方法：14，500名房颤患者进行随机分组 愿意接受华法林治
8、疗的患者口服华法林治疗组（目标INR 值为2.0-3.0）联合治疗组（阿司匹林75-100mg，qd；氯吡格雷75mg qd）不适合应用华法林治疗的患者联合治疗组（氯吡格雷加阿司匹林组）阿司匹林加安慰剂组,联合抗血小板治疗预防脑卒中的评价,The ACTIVE Trial氯吡格雷+阿司匹林,房颤+危险因素,双盲 优效性n=7,554,开放标签非劣效性n=6,706,适合抗凝治疗,OAC 禁忌 or 不愿意,厄贝沙坦 300 mg/d vs.安慰剂n=9,016,一级终点:中风,外周血管栓塞,心肌梗死或心血管死亡,ACTIVE-W,ACTIVE-A,ACTIVE-I,危险因素:年龄 75,高血压
9、,既往中风/TIA,LVEF45%,外周动脉疾病,年龄55-74+冠心病 或 糖尿病,ACTIVE=AF Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events.ACTIVE Investigators.Lancet.2006;367:1903-1912.ACTIVE Investigators.N Engl J Med.2009;360(20):2066-2078.,ACTIVE-W:6706 randomized patients;trial stopped,6,4,0,2,Outcome/Year(%),中风
10、,血管事件,主要出血事件,5,3,1,P=.0003,P=.001,P=.53,Warfarin,Clopidogrel+ASA,ACTIVE-A:7554 randomized patients;median follow-up of 3.6 years,8,6,4,0,2,Outcome/Year(%),中风,血管事件,主要出血时间,7,5,3,1,P=.01,P.001,P.001,ASA,Clopidogrel+ASA,ACTIVE W-主要终点卒中 非中枢性栓塞，心肌梗死或血管性死亡,年,#at RiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453
11、 911,3.93%/year,5.64%/year,RR=1.45P=0.0002,累计危险比,ACTIVE W结果-严重出血,#at RiskC+A 3335 3172 2403 914OAC 3371 3212 2423 901,2.4%/year,2.2%/year,RR=1.06P=0.67,累计危险比,ACTIVE 试验中风率与风险降低,Connolly SJ,et al.Lancet 2006;367:1903.Connolly SJ,et al.N Engl J Med 2009;360:2066.,VKA=口服抗凝剂C+A=氯吡格雷+阿司匹林,ACTIVEW 受益,应用口服华
12、法令组共发生165件主要终点事件（年风险率3.93%）应用ASA+clopidogrel组共发生234件主要终点事件（年风险率5.60%）相对危险性1.44 95%CL：1.18-1.76 P=0.0003,在预防房颤病人血管事件方面，口服抗凝药要优于氯吡格雷加阿司匹林治疗，换言之，在预防卒中方面，氯吡格雷加阿司匹林不能替代抗凝剂。而两组的出血风险相似。,ACTIVEW结论,ACTIVEA 受益和风险,对于不适合服用VKA的病人1000 个病人应用ASA+clopidogrel治疗 3 年可以减少 28 个卒中(17 致死或致残)6 个心肌梗死增加 20个(非卒中)严重出血(3致死),对不适合
13、服用VKA的高危AF病人，氯吡格雷加阿司匹林可以:减少主要血管事件 主要是卒中的减少但伴随大出血的增加对大多病人提供重要益处，但增加出血危险,ACTIVEA结论,Camm J.:Oral presentation at ESC on Aug 30th 2009.,缺血性中风与周围血管栓塞荟萃分析,华法令 vs安慰剂华法令 vs 低剂量华法令华法令 vs 阿司匹林华法令 vs 阿司匹林+氯吡格雷华法令 vs 达比加群 150,0,0.3,0.6,0.9,1.2,1.5,1.8,2.0,倾向华法林,倾向其他治疗,ESC2010指南,目前指南推荐房颤合并ACS和/或PCI患者华法林+双联抗血小板治疗
14、（ASA+氯吡格雷），BMS者4周，DES者6-12月，不用华法林增加死亡率和不良心血管事件华法林+ASA+氯吡格雷三联治疗严重出血的风险：30天为2.6-4.6%，12个月为7.4-10.3%，因此三联用药的短期治疗（4周）出血风险可以接受,NSTE-ACS合并房颤,NSTEMI：双联抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷；在中高危脑卒中的房颤患者，推荐应用口服抗凝药Class IIa,level of evidence:B,ESC2010指南,急性期(Class IIa,level of evidence:C）常常双联抗血小板合并应用肝素（无论肝素或LMWH）或比伐卢定 和/或IIb/IIIa拮抗剂
15、；考虑到以上措施合并出血风险较高时，可以谨慎停用口服抗凝药；应用比伐卢定 或IIb/IIIa拮抗剂时，INR应当2；ACS合并房颤患者推荐首选金属裸支架，DES仅限于长病变、小血管、糖尿病等情况下使用；对于平时服用抗凝剂并且栓塞风险较高时，现有有限数据表明：不停用口服抗凝剂而不是桥接肝素的策略可能是必须的，在这种情况下，INR 23时，桡动脉入路应该是首选，可以减少围术期出血以及由于桥接策略而引起的血栓-栓塞风险。,NSTE-ACS合并房颤,中-长期抗栓：使用三联抗栓治疗（阿司匹林+氯吡格雷+华法林）36月。低出血风险患者时间更长。注意：保持INR在2.02.5。对于心血管血栓风险较高（如TI
16、MI或GRACE积分较高）的患者，应长期应用华法林联合阿司匹林或氯吡格雷，加上质子泵阻滞剂12个月 Class IIa,level of evidence:C,NSTE-ACS合并房颤,STEMI合并房颤,STEMI急性期：经常给予阿司匹林、氯吡格雷和肝素治疗；在血栓负荷过重患者，可加用 IIb/IIIa拮抗剂；作为肝素和IIb/IIIa拮抗剂的替代措施，可以应用比伐卢定；鼓励血栓抽吸装置的应用考虑到以上措施合并出血风险较高时，可以谨慎停用口服抗凝药；应用比伐卢定 或IIb/IIIa拮抗剂时，INR应当2，除非在紧急救命情况下；Class IIa,level of C,ESC2010指南,ST
17、EMI急性期：围术期肝素应当根据ACT调整(加用 IIb/IIIa拮抗剂时ACT200250 s,未用 IIb/IIIa拮抗剂 250300 s)Class IIa,level of evidence:C为了避免出血，桡动脉入路可能是最佳选择，也取决于术者的经验。Class IIa,level of evidence:B,STEMI合并房颤,中-长期抗栓：使用三联抗栓治疗（阿司匹林+氯吡格雷+华法林）36月。低出血风险患者时间更长。注意：保持INR在2.02.5。然后应用华法林联合阿司匹林或氯吡格雷，加上质子泵阻滞剂12个月 Class IIa,level of evidence:C,STEMI合并房颤,AF患者支架术抗栓策略（中低出血风险HAS-BLED0-2）,AF患者支架术抗栓策略（高出血风险HAS-BLED3）,血栓形成是ACS和房颤共同的病理生理特征抗栓(抗血小板、抗凝)已成为ACS治疗基石口服抗凝剂（主要是华法林），减少缺血性卒中和周围栓塞是治疗房颤的核心尤其对于接受PCI术的患者，应谨慎评估卒中与出血的风险比,小结,谢谢！,
