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1、烧伤病人的护理,掌握：1 烧伤病人休克期补液疗法。1 烧伤病人的临床分期。2 烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。3 烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。了解：1 烧伤的概念。,1、定 义：指由各种致热因子（热力、光源、化学腐蚀剂、放射线、电烧伤等）引起的始于皮肤，由表及里的一种损伤。,2、临床分期：急性渗出期:2-3h最快,8h达高峰,48h开始回吸收。感染期:浅度蜂窝织炎 深度全身性感染，2-3天/2-3周修复期：伤后5-8天开始，伴感染期。浅度自行修复，深残存上皮岛融合，植皮,临床表现和诊断,1、烧伤面积：手掌法新九分法：“三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。”2、烧伤深度：三度四分
2、法 3、烧伤严重程度4、吸入性损伤,4、吸入性损伤病史燃烧现场相对封闭；呼吸道刺激症状咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；其他症状口鼻周围甚或面颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物5、其他部位损伤:颜面、手、关节、生殖器,一、伤后评估,1、受伤史：时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等2、伤情评估休 克 期呼吸功能：有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估 血容量：意识、口渴、VS、发绀、少尿血尿、CVP、红细胞比积烧伤面积和深度烧伤严重程度,护理评估,感染期,1、创面和全身感染 创面、寒战高热、VS、意识、血培养2、消化道并发症：应激性溃疡、出血性胃炎、腹胀肠麻痹、急性胃扩张。,修复期,
3、1、营养状况指标：体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪厚度测量 2、运动功能3、心理和社会支持状况：认知程度、心理承受能力、家属心理状态、经济状况,二、治疗后评估,康复状况 功能状态：头、颈、肢体 心理、认知状况：心理承受、康复训练 预后判断：自理能力,1、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。2、皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关。3、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。4、有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降有关。5、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。,护理诊断,6、营养失调：低于机体需要量7、自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。8、疼痛9、焦虑
4、10、气体交换受损,护理诊断,急救处理：一、迅速脱离致热源，保护受伤部位：热力、电击伤、酸碱烧伤二、抢救生命：CPR等三、保持呼吸道通畅：吸入性损伤四、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤五、其他救治：严重复合伤，纠正低血容量，镇静止痛、稳定情绪,护理措施,吸入性损伤的护理1、保持呼吸道通畅2、雾化吸氧3、防止补液过量，少输库存血4、无菌操作5、监测呼吸功能,鼓励深呼吸，咳嗽咳痰 翻身拍背 雾化吸入 及时清除分泌物 必要时气管插管、切开和机械辅助通气,休克期护理：保证有效循环量,一、严密观察病情二、液体疗法：1、早期补液方案：注：晶体：胶体=中重度2：1，特重1：1；种类：晶体首选平衡盐液，胶体
5、首选血浆 晶体、胶体、水交替输入；成人 1.5ml 儿童1.8 ml 婴儿 2.0ml。,2、补液方法 口服烧伤饮料：水100ml+Nacl0.3g+NaCHO30.15g+苯巴比妥0.005g 静脉补液：尽早实施、加强监测 原则 先晶后胶、先盐后糖、先快后慢 心肺疾患防过速 暴露疗法、炎热经皮肤、肺的隐性失水,评估标准：,神志清醒BP：收缩压90-100mmHgP 100次/分 CVP 6-12cmH2OPCWP 18mmHg 尿量 30-70ml/h血电解质正常。,创面护理,目的：保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。1、创面的初期处理（清创）轻度：烧伤治疗以创面处理为主 重度：
6、原则上在复苏、补液基础上进行步骤：剃净创周毛发，清洁创周皮肤 灭菌水冲洗 水疱的处理,2、创面的包扎或暴露,包扎疗法：适小面积或肢体的浅烧伤。保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液。选择吸水敷料，包扎压力均匀 抬高肢体，保持关节功能位 检查有无敷料松脱、臭味或疼痛 观察肢体血运情况 预防中暑,暴露疗法：适大面积、头、会阴烧伤 环境：温度28-32 C、湿度70%及时吸净创面渗液 环形焦痂：切开减压（胸部、四肢）创面不覆盖任何敷料或被单 半暴露创面的护理,3、去痂、植皮 适于深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。去痂：脱痂、手术切痂削痂 蚕食脱痂法 待痂下组织自溶、分离时逐步减去痂壳。切痂术中痂下静脉穿刺输液植皮：根本上防治创面感染、败血症的有效措施。4、感染创面的处理：湿敷、半暴露、局部浸润5、重度烧伤病人的基础护理 皮肤护理、痂下感染、疼痛护理,感染的护理,严格消毒隔离严密观察病情作好口腔、会阴部护理导管护理无菌操作合理使用抗生素：尽早、足量、联合交替用药加强全身支持疗法,四、器官并发症的防治：肺部感染和急性呼衰、应激性溃疡五、心理护理六、疼痛护理七、康复护理早期功能位：颈部后伸位 四肢伸直位 手 半握拳尽早下床活动，鼓励功能锻炼创面护理：适当加压，避免刺激,
