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1、烧伤病人的护理,第一节 烧伤概论,一、定义 是指由各种致热因子（热力、光源、化学腐蚀剂、放射线、电烧伤等）引起的始于皮肤，由表及里的一种损伤。,二、病理生理,临床分期：急性渗出期:2-3h开始,6-8h最快,36-48h达高峰。感染期:浅度蜂窝织炎 深度全身性感染，修复期：伤后5-8天开始，伴感染期。,三、临床表现和诊断,（一）烧伤面积1、手掌法2、中国新九分法（3、3、3；5、6、7；5、7、13、21；13、13、会阴1）,临床表现和诊断,（二）烧伤深度：三度四分法 1、烧伤（红斑性）2、烧伤（水泡性）：浅 烧伤、深 烧伤 3、烧伤（焦痂性）,临床表现和诊断,临床表现和诊断,（四）吸入性损
2、伤1、病史燃烧现场相对封闭；2、呼吸道刺激症状咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；3、其他症状口鼻周围甚或面颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物,处理原则,（一）现场急救1、迅速脱离热源2、抢救生命3、保护创面和保暖4、其他救治5、转运,烧伤处理,1、保护创面防止二次污染2、评估病情3、防止休克4、防治感染5、降低致残率,护理评估,一、伤后评估1、受伤史：时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等2、伤情评估（一）休 克 期1、呼吸功能：有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估 2、血容量：意识、口渴、VS、发绀、少尿血尿、CVP、红细胞比积,护理评估,3、烧伤面积和深度4、烧伤严重程度（二）
3、感染期1、创面和全身感染 创面、寒战高热、VS、意识、血培养2、消化道并发症：应激性溃疡、出血性胃炎、腹胀肠麻痹、急性胃扩张。,护理评估,（三）修复期1、营养状况指标：体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪厚度测量 2、运动功能3、心理和社会支持状况：认知程度、心理承受能力、家属心理状态、经济状况,护理评估,二、治疗后评估1、康复状况2、功能状态：头、颈、肢体3、心理、认知状况：心理承受、康复训练4、预后判断：自理能力,护理诊断,1、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。2、皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关。3、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。4、有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、
4、免疫力下降有关。5、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。,护理诊断,6、营养失调：低于机体需要量。7、自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。8、舒适度的改变。9、焦虑。10、气体交换受损。,预期目标,1、伤员呼吸正常，无气急、发绀。2、伤员烧伤创面干洁、无分泌物等。3、伤员体液平衡、生命体征稳定、尿量正常。4、伤员休克期、感染期平稳度过，无全身感染。5、伤员体重保持相对稳定，处于正氮平衡。6、伤员情绪稳定。,护理措施,（一）吸入性损伤的护理1、保持呼吸道通畅2、雾化吸氧3、防止补液过量，少输库存血4、无菌操作及气道管理5、监测呼吸功能,护理措施,（二）休克期护理：一、严
5、密观察病情二、液体疗法：1、早期补液方案：注：晶体：胶体=中重度2：1，特重1：1；,护理措施,种类：晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆 晶体、胶体、水交替输入；成人 1.5ml 儿童1.8 ml 婴儿 2.0ml。,护理措施,烧伤面积50（00），体重60kg，第1个24小时输入量：电解质溶液5060103000ml（其中等渗盐溶液2000ml，等渗碱性溶液1000ml）胶体液5060051500ml基础水份2000ml输入总量6500ml伤后8小时输入电解质溶液、胶体、水份均匀为第1个24小时的一半，共2920ml，以后16小时亦输入剩下的3580ml。第2个24小时输入量电解质溶液1500m
6、l，胶体液750ml，水份2000ml，共4250ml。,护理措施,2、补液方法 1、口服烧伤饮料：水100ml+Nacl0.3g+NaCHO30.15g+苯巴比妥0.005g,护理措施,2、静脉补液：尽早实施、加强监测 原则 先晶后胶、先盐后糖、先快后慢 心肺疾患防过速 暴露疗法、炎热经皮肤、肺的隐性失水,评估标准：,1、神志清醒2、BP：收缩压90-100mmHg3、P 100次/分 4、CVP 6-12cmH2O5、PCWP 18mmHg 6、尿量 30-70ml/h7、血电解质正常,护理措施,（三）创面护理1、包扎疗法2、暴露疗法：适大面积、头、会阴烧伤 环境：温度28-32 C、湿度70%及时吸净创面渗液 环形焦痂：切开减压（胸部、四肢）创面不覆盖任何敷料或被单 半暴露创面的护理,护理措施,（四）感染的护理1、严格消毒隔离2、严密观察病情3、作好口腔、会阴部护理4、导管护理无菌操作,护理措施,5、合理使用抗生素：尽早、足量、联合交替用药6、加强全身支持疗法（五）、心理护理（六）、疼痛护理,护理措施,（七）、康复护理1、早期功能位：颈部后伸位 四肢伸直位 手 半握拳2、尽早下床活动，鼓励功能锻炼3、创面护理：适当加压，避免刺激,健康教育,1、安全意识2、急救措施3、康复计划4、心理教育,
