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1、狂犬病暴露后伤口处理,狂犬病,几乎100死亡狂犬病完全可预防只要严格遵守咬伤后处理原则每年仍然有大量患者死于暴露后的 不治疗或不恰当的治疗2007年北京登记犬80万，接种疫苗患者约20万人。,媒体关注,【新华社北京2009年月日电】（记者周婷玉）近年来我国犬、猫的饲养量快速增加，被犬、猫伤害的人数也不断增加。根据我国人用狂犬病疫苗的使用量，估计全国每年被动物伤害的人数超过万人。这是日前卫生部发布的中国狂犬病防治现状中的数字。卫生部指出，我国也是受狂犬病危害最为严重的国家之一，近年的年报告狂犬病死亡人数均在人以上，仅次于印度，居全球第二位。公共卫生咨询最关注狂犬病2007/02/26 03:27
2、来源：YNET.com北青网北京青年报王薇 本报讯昨天，记者从市疾控中心了解到，春节期间，公共卫生公益电话“12320”共受理各类服务请求1804件次，市民咨询内容较多的主要为免疫预防达到359件次、传染病咨询126件次，咨询热点为狂犬病知识323件次，占免疫预防咨询总数的89.98%。节日期间，12320还受理卫生监督电话168件，其中投诉44件，主要都集中在食品卫生方面，如食物有异物、食物变质等。,媒体关注,西方媒体炒作济宁杀狗事件 声称破坏中国形象2006年08月12日05:52 环球时报 假如发现鸡、鸭患了禽流感，可以采取的正确措施之一就是在疫区内捕杀飞禽。这两年，欧洲、亚洲的许多国家
3、都有过这样的经历。因为，人类的生命毕竟要比这些飞禽走兽更宝贵。但是，被捕杀的如果不是鸡鸭而是狗，事情就没有那么简单了。最近山东省济宁市政府决定通过捕杀狗来遏制狂犬病传染这件事，在西方媒体和一些动物保护组织的眼中，就成了一个影响中国形象的国际问题。近年陕西汉中洋县，黑龙江黑河，贵州思南县杀狗事件。,6,野生动物与家畜是狂犬病的主要传染源。,n=175,3.狂犬病的传染源,暴露后处置流程,规范的伤口处理正确使用被动免疫制剂按期全程接种合格疫苗,什么情况下暴露以后要处理？,鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能
4、性可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物 犬，猫，蝙蝠是重点,暴露分级释义,WHO和我国均按照暴露性质和严重 程度将狂犬病暴露分为三级：I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔,暴露分级释义,II级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级.，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级,暴露分级释义,III级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉 眼可见出血 2.破损皮肤被舔 应注意皮肤皲裂、
5、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染 常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及 其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染,分级处置原则,II级暴露 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议按III级暴露处置III级暴露 立即处理伤口 注射狂犬病被动免疫制剂 接种狂犬病疫苗,伤口处理,人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理局部伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理,伤口处理,伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残 留量
6、2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以较为敏感 彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险,伤口处理,无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：彻底冲彻底洗 反复交替至少15分钟伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝须签字尤其夏季，农村，青少年，壮年，男性,伤口处理,消毒处理彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口内有碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理双氧水应用如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代,冲洗和消毒后伤口处理,伤口是否缝合?
7、只要未伤及大血管，尽量不要缝合，不包扎，但可用透气性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大,冲洗和消毒后伤口处理,何种情况下缝合?伤口较大,伤及重要血管，止血面部重伤影响面容时，整形美容患者需求,冲洗和消毒后伤口处理,如何缝合？先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除缝合应是松散的，以便于继续引流,冲洗和消毒后伤口处理,如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂,伤口缝合顺序,先冲洗伤口清
8、创应用被动免疫制剂缝合伤口注射疫苗注射破伤风，抗炎，对症治疗,浅表抓伤挠伤处理,清洗伤口周围皮肤清水、肥皂水冲洗伤口15分钟以上消毒伤口不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口伤口表面不需应用其他药物,头部伤口的清创,头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血大伤口要缝合止血,面部伤口的清创,面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合,颈部伤口的清创,要剃去伤口周围头发注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入
9、血管里处理伤口时不能误伤神经,四肢伤口的处理,相对简单特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创注意保护神经、血管、肌腱如腓总神经，尺神经等,肩背部伤口的处理,肩背部伤口的处理时特别是 浸润注射时要注意深度控制气胸,眼内伤口处理,不用任何消毒剂大量生理盐水冲洗被动免疫制剂可以应用,口腔、外生殖器粘膜处理,大量清水冲洗，注意冲洗时应方向 向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被动免疫制剂,为何使用被动免疫制剂？,狂犬病潜伏期710才能产生中和抗体被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统被动免疫制剂的半衰期为1421天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间被
10、动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生只要全程足量注射过正规合格疫苗，无论多久再次受伤，不需要被动制剂。,被动免疫的原理,在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护,被动免疫制剂,适用人群级暴露者免疫功能低下者的级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者,人源狂犬病免疫球蛋白,优点：异源性小接种不良反应发生率低使用较为安全，不需做皮试半衰期为21天左右,缺点：理论上存在感染HIV/HCV的危险价格较高供应量很难保
11、证存在伦理道德问题医保不能支付,马源抗狂犬病血清,优点 不存在感染HIV/HCV的危险且价格较低供应量保证不存在伦理道德问题,缺点：有异源性接种不良反应发生率高半衰期为14天左右有过敏风险,必须做皮试,注射方法和要求,尽量将被动免疫制剂全部 浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖,注射具体方法,在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,注射注意事项,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血当全部伤口
12、进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,注射注意事项,剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用,注射注意事项,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3倍稀释）后再进行浸润注射,注射注意事项,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射
13、器内使用 被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质，两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和被动制剂效价均受到极大影响,不同部位注射方法和要求,头颅先清创，距伤口0.51cm浸润注射被动制剂，深度达颅骨,尽量将全量血清在伤口浸润注射视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口，以利于止血需要,不同部位注射方法和要求,眼:伤口局部滴注被动制剂，余量行患侧斜方肌注射耳:行伤口清创，伤口侵润注射被动制剂，防止损伤颞浅动脉鼻:行伤口清创，伤口局部滴注被动制剂，余 量行患侧斜方肌内浸润注射颜面口周:伤口周围浸润注射被动制剂,视伤口情况间隔 2小时后可缝合伤口,过敏性休克,疫苗、血清均可导致90%接触后数秒
14、至数分钟内迅速发生 50%因过敏性休克致死的病人均发生在1小时内 个别可以在1小时后发生休克为过敏反应的最严重方式,过敏性休克临床表现,呼吸系统:喉头水肿，气道痉挛，气管卡他样分泌，造成上呼吸道梗阻，严重者肺泡内出血，非心源性肺水肿，迅速导致呼吸功能障碍 表现：声音嘶哑，咳嗽，哮喘，呼吸困难，紫绀心血管系统：因毛细血管渗漏，血管扩张导致血容量相对不足 表现:休克，心动过速，晕厥，严重心跳骤停,过敏性休克临床表现,皮肤：荨麻疹，搔痒消化道:腹痛，腹胀，呕吐，腹泻中枢系统：晕厥，嗜睡，抽搐，昏迷等眼及鼻腔：结膜充血，搔痒，过敏性鼻炎等血液系统：DIC等,过敏性休克抢救原则,立即停用引起过敏的药物保
15、持呼吸道通畅以防窒息紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开药物抢救:一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用 抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂,过敏性休克抢救具体步骤,1.平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供2.心电监测，注意观察生命体征变化3.开放静脉；大号输液针，等渗液体4,肾上腺素和激素的应用 留观24小时以上以便连续观察，约25%患者初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状,肾上腺素应用,肌肉注射0.30.5mg，必要时每5分钟重复，无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注小剂量反复静脉注射迅速发挥作用，作用时间短.不易储留，能达到疗效，又避免造成严重不良反应，目前认为肾上腺
16、素加压反应峰值在用药后2-3分钟，5分钟消失。对发生心跳骤停病人仍按心肺脑复苏处理，因为心跳复苏成功的一个重要因素是冠状动脉灌注压，而它需要一个较高的血压来维持。因此在抢救心跳骤停患者需要用大剂量肾上腺素，而抢救过敏性休克患者要小剂量肾上腺素反复应用。,过敏性休克的急救程序,诊断,评估ABC评估生命体征保持呼吸道通畅开放静脉通路吸氧,升压药物的应用,多巴胺:150mg+35ml NS iv-vp 810ml/hBP持续不升:多巴胺、阿拉明联合使用 剂量:阿拉明 200mg+多巴胺200mg iv-vp，根据血压调节,心跳、呼吸骤停：CPR,喉头水肿：气管切开,测T.P.R、BP、SpO2保暖尿
17、量观察记24小时出入量CVP监测心电监护,抗过敏药物的应用,寻找过敏原,立即中止接触过敏原,致敏原引起的微循环障碍,BP急剧下降,意识淡漠或障碍,脉搏细速,心率面色苍白,口干,少尿或无尿,肾上腺素:成人 0.3-0.5mg每次间隔5分钟 小儿 0.01mg/kg激素:Dxm 1020mg iv 抗组织胺类药物:盐酸异丙嗪(非那根):25mg im 苯海拉明,监护,过敏性休克和晕针鉴别,脉搏慢、饱满呼吸正常至深呼吸 血压 正常严重者略低荨麻疹无支气管痉挛无处理静卧 保温，输氧预后大多较好,快、弱气道阻塞发生有声呼吸 下降有一般有肾上腺素为首选急救药经治疗大多良好救治不及时有危险,疫苗副反应,局部
18、 注射部位疼痛，红斑 水肿，搔痒，硬结,疫苗副反应的处理,1.对症:消炎止痛，局部止痒剂2.抗过敏药物:苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪，氯雷他啶等3.钙剂:10葡萄糖酸钙1020ml4填写疫苗应用不良反应报告单,狂犬病人联合使用疫苗和抗血清后的失败率,注射HDCV、PCEC、PVRV 美国、加拿大、欧洲 1/80，000 在部分热带国家 1/30，000 泰国 1/12，0001/20，000,72岁泰国老妪,颈部被犬咬伤,伤口处理及时正确,并注射了法国产马抗血清,剩余部分注射三角肌,PVRV 0、3、7、14注射，14天时增加PCEC疫苗 第20天发病死亡。泰国9岁男孩被犬咬伤鼻子和颈部，伤口处理
19、及时正确并浸润注射法国ERIG，剩余部分注射大腿肌肉；0、3、7、14天三角肌注射印度产PCEC疫苗，30天时发病死亡；泰国7岁男孩，被犬咬伤手臂、腿、躯干和背部，伤口处理及时，将法国产ERIG 按40IU/kg以1：1稀释后全部伤口注射，同时肌肉注射Verorab，三天后按皮内法注射疫苗，第20天发病死亡；南非57岁男性，被猫鼬咬伤手指和手腕，伤口及时正确处理，包括次氯酸消毒，HIRG伤口注射，剩余部分三角肌注射，HDCV疫苗免疫，但14天发病出现症状，30天死于狂犬病；菲律宾4岁女孩，被犬咬裂肩部和背部，伤口处理正确及时，法国ERIG 1：2稀释注射全部伤口后等待数小时再缝合，Verora
20、b疫苗免疫，第19天出现症状后死亡；南非4岁小男孩被犬咬伤左脸颊，伤口处理后150IU 的HRIG浸润注射，按公斤体重计算后所得的免疫球蛋白的剩余部分三角肌注射，法国产HDCV 0、3、7、14天肌注，第18天出现症状死亡；6岁菲律宾男孩，犬咬伤上唇，伤口得以正确处理，第二天伤口注射法国Favirab，剩余部分注三角肌，PVRV皮内法0.1ml 2个点，第三天和第七天o.5ml全量三角肌注射，25天出现症状，29天死亡；南非19岁强壮军人，猫鼬咬伤手指后立即处理伤口，使用法国HRID 1ml伤口注射，按20IU/KG计算的剩余部分三角肌注射，HDCV 0、3、7、14天臀部肌肉注射，21天出现症状，28天注射最后一剂疫苗，第30天600ml高效价免疫血清静脉注射，第37天死亡。,疫苗免疫失败的可能原因,上面报道的病例：进行伤口处理、免疫球蛋白和疫苗的及时正确注射。PEP失败的可能原因：1、不易观察到的微小穿透性致伤，可能导致伤口没有得到冲洗、消毒和注射免疫球蛋白。2、病人尚未被诊断出患有免疫功能下降性疾病或使用了免疫抑制性药物而没有报告。3、手臂、手指和面部等神经组织分布丰富的部位被咬伤。结论：这些病例的死亡提示，即使非常严密地作了PEP也可能得不到100的到保护。,
