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1、病历书写规范与病历质量管理,病历书写规范,河南省病历书写基本规范实施细则（试行）解读,一、病历的属性,记述？科研？教学？其他？,我们必须写好病历,病历单纯为医院医、教、研服务的时代 因此，医务人员必须重新审视病历的功能。,已经结束了！,写好病历的依据,关于印发病历书写基本规范（试行）的通知。卫医发2002190号关于印发病历书写基本规范的通知。卫医政发201011号医疗机构管理条例1994年2月26日国务院令149号发布关于修订下发住院病案首页的通知。卫医发2001286号医疗机构管理条例实施细则1994年卫生部令第35号卫生部医管司修订医院工作制度与人员岗位职责2010-09-27卫生部病历
2、检查规定。2010年河南省卫生厅转发卫生部关于印发病历书写基本规范的通知。豫卫医201038号河南省卫生厅关于印发医疗文书规范与管理补充规定的通知。豫卫医2006100号河南省病历书写基本规范实施细则（试行）豫卫医2011107号卫生部关于修订住院病案首页的通知 卫医政发201184号,二、病历书写基本要求,第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写
3、的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。(二)修改病历时
4、，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,第十一条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开
5、具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。第十二条 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。第十三条 病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、页，入院记录第1、2、页等。第十四条 各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。,
6、第十五条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。第十六条 患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。第十七条 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。第十八条 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定代
7、理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。第十九条 本文中上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员。,三、入院记录,第四十九条 入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。第五十条 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。,第五十一条 入院记录要求及内容：(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族
8、、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。3、入院情况分为一般、急诊、危重。4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。,(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则
9、上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。,(四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3、
10、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。,4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,(五)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(六)个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：1、个人史：记录
11、出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。,(七)体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管
12、），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。,(八)需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。(九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做
13、相应检查者应注明“无”。(十)入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。,初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。初步诊断：1.小儿腹泻并中度脱水 2.支气管炎 3.佝偻病？初步诊断：发热原因待查 1.社区获得性肺炎 2.肺结核 3.风湿热 住院医师 xxx 副主任医师xxx 2012.5.31,(十一)书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。第
14、五十二条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。(一)主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个。(二)现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后书写本次入院的现病史。(三)既往史书写同首次入院记录。(四)半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”。超过半年者按首次入院处理。,第五十三条 表格式病历，应按入院记录的格式与内容书写，不得简化。第五十四条 患者入院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄
15、、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第五十五条 患者入院不足24小时死亡的，仅书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,入院记录的质量评价,1.初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。2.初步诊断疾病的常见体征在体格检查中有详细记录。3.初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。4.主诉与现病史在内容和时间方面一致。5.现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。6.
16、初步诊断的疾病名称规范。7.药物过敏史记录详细。8.书写中用词用语正确。,四、病程记录,首次病程记录第五十六条 首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。第五十七条 首次病程记录应在患者入院8小时内完成。第五十八条 记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写。第五十九条 不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。,第六十条 书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录具体内容。(一)病例特点：
17、应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(二)拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。(三)诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。第六十一条 记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能
18、空行。,日常病程记录,第六十二条 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。第六十三条 病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。,第六十四条 手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。第六十五条 日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化
19、，临床病情变化与处理方法等。第六十六条 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。,第六十七条 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。第六十八条 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。第六十九条 出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。第七十条 书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。,上级医师查房记录,第七十一条 上级医师查房记录是指上
20、级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。第七十二条 上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。,第七十三条 记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。第七十四条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”。(一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。(二)上级医师使用红色
21、墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。,交（接）班记录,第七十五条 交（接）班记录指患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。第七十六条 交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。,第七十七条 交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交接班注意事项、医师签名等。第七十八条 接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等
22、。第七十九条 书写时要求第一行左顶格记录交（接）班日期和时间，居中书写“交（接）班记录”。另起行空两格书写相关内容，最后由交（接）班医师签名并注明职称。,转科记录,第八十条 转科记录指患者住院期间需要转科时，经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。第八十一条 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。,第八十二条 转出记录内容包括入院日期、转出日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，上级医师同意转科意见，同意转
23、入科室会诊医师的姓名、职称和意见，注意事项，医师签名等。第八十三条 转入记录内容包括入院日期、转入日期，转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、医师签名等。第八十四条 书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间，居中书写“某某科转出（入）记录”。另起行空两格书写相关内容。,阶段小结,第八十五条 阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。第八十六条 阶段小结应每30天之内记录一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签
24、名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。第八十七条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“阶段小结”。另起行空两格书写相关内容。,抢救记录,第八十八条 抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施的记录。第八十九条 因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,第九十条 记录内容包括病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，家属谈话或知情告知等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。时间记录应具体到分钟。第九十一条 书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间，居中书写“抢救记录”。另起行空两格书写
25、具体内容。,有创诊疗操作记录,第九十二条 有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的记录；写在病程记录中。第九十三条 内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写。,第九十四条 内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况，结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应，标本送检情况，操作后注意事项及是否已向患者说明，操作医师签名。第九十五条 有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。第九十六条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作名称。另起行空两格记录具体内容。,术前小
26、结,第九十七条 术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。第九十八条 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等。如有术前讨论需将讨论意见写入小结。第九十九条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术前小结”。另起行空两格书写具体内容。,术后首次病程记录,第一百条 术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。第一百零一条 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。重点
27、记录术后患者生命指征和状况等，避免写成手术记录。第一百零二条 手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。第一百零三条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术后首次病程记录”。另起行空两格书写具体内容。,病程记录的质量评价,1.各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。2.反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。3.重要检验检查结果有记录和分析。4.重要治疗措施有依据和观察指标记录。5.三级医师查房记录的时间和内容符合要求。6.各项记录医师签名清晰且标明职称。7.临床用药合理。8.病情变化记录及时。,五、特殊记录,疑难病例讨论记录第一百零四条 疑难病例讨论记录指由
28、科主任、主任医师或副主任医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本中。第一百零五条 三级医院临床科室每月至少讨论2次，三级以下医院每月至少讨论1次。第一百零六条 内容包括诊断，鉴别诊断，诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。,第一百零七条 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。(一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。(二)一、二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨论和发言。(三)首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每
29、人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。(四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。,会诊记录,第一百零八条 会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）或者其他医疗机构（院外会诊）协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内。,第一百零九条 常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。第一百
30、一十条 申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目地，申请会诊医师职称与签名。第一百一十一条 会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间（急会诊记录到分钟），会诊医师职称与签名。第一百一十二条 申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录，记录会诊意见及执行情况。,术前讨论记录,第一百一十三条 术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大（三、四级手术），术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。应记录在术前讨论记录本中。第一百一十四条 讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。,第一百一十五条
31、 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。（一）所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。（二）参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言。（三）首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在术前讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。（四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。,麻醉术前访视记录,第一百一十六条 麻醉术前访视记
32、录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，应另页书写。第一百一十七条 记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果，拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱，麻醉医师签名并填写日期。,麻醉记录,第一百一十八条 麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应另页书写。第一百一十九条 书写麻醉记录单时应注意：（一）术中用血应记录有无不良反应，术后访视应记录具体内容。（二）手术结束后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名。（三）麻醉记录的基本项目，血型、输血液品种和数量，手术名
33、称，参加手术人员，术后诊断应与病历记录保持一致。（四）术中非麻醉用药，输血、输液，采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中。,手术记录,第一百二十条 手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应另页书写。第一百二十一条 手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。第一百二十二条 记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时，应记录
34、标本外观和送检情况。使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。,手术安全核查记录,第一百二十三条 手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的患者还应核对血型和用血量。手术安全核查记录应另页书写。第一百二十四条 记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，分别于麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前确认并签名。,麻醉术后访视记录,第一百二十五条 麻醉术后访视记录指麻醉实施后，
35、由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。第一百二十六条 记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签名并填写日期。,出院记录,第一百二十七条 出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。应另页书写。第一百二十八条 记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。第一百二十九条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“出院记
36、录”。另起行空两格书写相关内容。,死亡记录,第一百三十条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应于患者死亡后24小时内完成。应另页书写。第一百三十一条 记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体到分钟。第一百三十二条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“死亡记录”。另起行空两格书写相关内容。,死亡病例讨论记录,第一百三十三条 死亡病例讨论记录指患者死亡一周内，由科主任、主任医师或副主任医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录；应书写在死亡讨论记录本中。所有死亡病例必须有死
37、亡病例讨论记录。第一百三十四条 讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等。,第一百三十五条 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。(一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。(二)护士长或责任护士应参加讨论和发言。(三)首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在死亡病例讨论记录本中。记录者签名，主管医师应对记录进行审阅、签名。(四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。,特
38、殊记录的质量评价,1.出现特殊情况时有另页书写的相应特殊记录。2.特殊记录的格式符合规范要求。3.记录内容准确，符合要求。4.有记录者签名和审核特殊记录的上级医师签名。5.住院病案首页中填写的诊断与出院记录中的出院诊断或死亡记录及死亡病例讨论中的死亡诊断一致。6.诊断完整（如食管癌写明部位和癌肿类别及分期；急性心肌梗死前面写冠心病，并标明梗死部位）。,六、知情同意,手术同意书第一百三十六条 手术同意书指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。第一百三十七条 记录内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的意外与并发症、手术风险、患者签署意见并签名、
39、经治医师和术者签名等。应另页书写。,麻醉同意书第一百三十八条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。应另页书写。第一百三十九条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。,输血治疗知情同意书第一百四十条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写。第一百四十一条 记录内容
40、包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。,特殊检查、特殊治疗同意书第一百四十二条 特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。应另页书写。第一百四十三条 记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。,病危（重）通知书第一百四十四条 病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医
41、疗文书。应另页书写。第一百四十五条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。第一百四十六条 患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。,知情同意书的质量评价,1.书写有各种必要的知情同意书。2.知情同意书各项内容清楚明白。3.患者或家属及关系人签字清楚。4.医师签名清楚。5.无“后果自负”等不恰当语言。,七、医嘱,医嘱书写要求第一百四十七条 医嘱
42、指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。第一百四十八条 取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。其他人员不得下达医嘱。,第一百四十九条 麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。第一百五十条 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。（一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。（二）医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。（三）用药医嘱应使用药品通用名，注
43、明剂量和用法。（四）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。,长期医嘱单,第一百五十一条 长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。第一百五十二条 长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。第一百五十三条 医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。,第一百五十四条 医嘱内容与顺序为：(一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某
44、某手术后护理常规护理；(二)护理级别；(三)饮食；(四)体位；(五)其它护理要求，如陪护等；(六)病危或病重；(七)生命监测项目；(八)一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；(九)治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物；(十)出院医嘱、转科医嘱等。第一百五十五条 取消长期医嘱时，直接书写与起始日期、时间相同的取消日期、时间并签名。,第一百五十六条 重整医嘱：(一)长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(二)首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。(三)另起一页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日
45、期和时间，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱”，然后由经治医师签名。(四)重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。(五)护理常规、护理级别、饮食、其它护理要求、病危或病重、生命监测项目按本节第第一百五十五条的要求书写，应写明原开具时间。,第一百五十七条 重开医嘱指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单。(一)在原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行；(二)另起页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行用红色墨水笔写明“重开医嘱”或“术后医嘱”。第一百五十八条 注意事项：(一)每行内容左顶格书写
46、；单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写；如第二行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。(二)药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品名称不得中英文混写。禁止使用化学符号。,(三)药品名称后写剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以省略。(四)药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点。(五)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如0.2%替硝唑注射液或针200ml）。(六)一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后
47、划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。(七)成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。,临时医嘱单,第一百五十九条 临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。第一百六十条 临时医嘱单一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。第一百六十一条 临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。（一）开具项目包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。,（二）取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应
48、医嘱栏中标注“取消”并签名，书写时间。（三）注意事项：1、每行内容左顶格书写。2、每个检验或检查项目逐项单列。3、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写“”，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写“”，由执行护士将结果添入括号内。4、某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧（2L/min）2小时。5、临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。6、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。,医嘱的质量评价,1.字迹清楚、用词准确，无涂改。2.长期医嘱和临时医嘱区分明确。3.各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧
49、流量）。4.无不规范用词。5.无中英文混用。6.医师和护士签名清晰可辨。,八、辅助检查,第一百六十二条 辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。(一)检验内容包括血液、尿液、大便、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体等。(二)检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、核素扫描、肺功能检查、内窥镜检查、细胞和组织病理检查等。第一百六十三条 辅助检查报告单由相应医务人员签发；诊断性临床报告由执业医师出具。,第一百六十四条 申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求：(一)申请单和报告单项目填写齐全。(二)申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。(三)申请或送检日期与报告
50、日期间隔符合要求。(四)申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。(五)临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容。,第一百六十五条 设输血科的医疗机构，配发血报告单（输血记录单）在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替；签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。第一百六十六条 检查报告单在病历中按顺序排列在检验报告单之前；检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。,检验单,第一百六十七条 检验申请单(一)患者在门诊或住院期间的检
