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1、常见抗精神病药的不良反应及注意事项,概述,抗精神病药：是治疗精神病性症状的药物，临床上主要用于治疗精神分裂症或其它重性精神病，也称为强安定剂、神经阻滞剂。,大体上归为两类,高剂量、低效价特点：镇静作用强，对心、肝、肾等脏器的毒性作用较大，锥体外系反应相对小，效价低，有效剂量高，一般多在100mg以上，以氯丙嗪、甲硫哒嗪、泰尔登为代表。低剂量、高效价特点：镇静作用小，对心、肝、肾等脏器的毒性作用较小，锥体外系反应相对强，效价高，有效剂量低，一般多在几毫克到几十毫克，以奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇为代表。,按化学结构分类,注意：,效价不能与效能混为一谈，效价高，总效能不一定更好；效价低，效
2、能不一定差。各种抗精神病药不论结构如何，其药理作用和临床应用方面都大同小异，它们之间主要是剂量大小、作用强弱和副反应轻重之分。由于抗精神病药对中枢神经递质的特异性作用有差异，适应症状（靶症状）不同，所以应对具体病情合理选用药物。,临床应用抗精神病药的禁忌症,严重心血管病，如严重心力衰竭和重症高血压。急性黄疸，肝炎急性期。严重肾病、肾功能不全、急性肾炎。各种原因引起的中枢神经系统抑制或昏迷。原因不明的急性感染、发热。血液病、造血功能不良者。抗精神病药过敏者。老年人、儿童、有脑器质性变化者慎用。,治疗前应做好以下准备,1明确诊断、辨别主要精神症状、合理用药。2参考既往史，如药敏史、肝炎、癫痫和心血
3、管病史。3详细躯体和神经系统检查以排除器质性疾病，并可与治疗中对照，应检查血象、肝、肾功能、心电图，脑电图。4应了解既往治疗情况，用过什么药，剂量多少，疗效和缓解程度如何，有何不良反应。,不良反应及相应处理（1）,常见副作用：口干、舌燥、鼻堵、乏力、思睡、心动过速、锥体外系反应。罕见副作用：阻塞性黄疸、粒细胞缺乏、视网膜色素沉着。其中以急性黄疸、粒细胞缺乏症、癫痫样发作、剥脱性皮炎、肝损害及低血压性休克最为严重，应高度重视！,不良反应及相应处理（2）,原则上凡是在治疗过程中出现的各种不适和躯体改变，均应考虑是否与药物有关，通过减药或停药对此有鉴别和治疗意义。一般而言，抗精神病药无成瘾性，但可能
4、产生躯体依赖。,不良反应具体划为几个方面（1）：精神方面的不良反应,（1）过度镇静：无力、思睡，尤以氯丙嗪、氯氮平常见。（2）药源性精神副作用：如意识障碍、消极忧郁、幻觉、躯体性妄想、缄默、紧张样状态、兴奋躁动等。,药源性精神副作用：精神运动性兴奋,表现为焦虑不安、激动、凶狠、敌意、极度兴奋和冲动、攻击行为，常为一过性，多见于治疗初期。不需特殊处理。,药源性精神副作用：意识障碍,意识障碍出现的程度不同，由意识模糊或梦幻样状态到谵妄状态。表现：定向力障碍、言语散漫、错觉、幻觉、兴奋躁动、刻板动作或冲动行为、生活不能自理。可伴脉速、出汗、震颤、构音不清、扩瞳等躯体症状。多见于：用药早期；大剂量用药
5、或在剧增、骤停或更换药物时；联合用药；老年人、有脑器质性病变或躯体疾病者。处理主要为减药或停药。,药源性精神副作用：药源性抑郁状态,发生率依次为利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪。处理：及时减药、停药或加服抗抑郁药，严密观察以防意外。,药源性精神副作用：紧张综合征,症状：缄默、木僵、违拗、蜡样屈曲，重者吞咽困难、生活不能自理，可出现神经系统体征，如腱反射亢进、膝踝痉挛、震颤等。处理：酌情减药、停药或加用抗帕金森药。,不良反应具体划为几个方面（2）：神经方面的不良反应,（1）惊厥：任一种酚噻嗪衍生物都可能诱发癫痫发作，以高剂量、低效价的氯丙嗪、氯氮平为多。处理方法：加药宜慢，可加用抗癫痫
6、药如苯妥英钠，必要时减药、停药或换药，排除器质性疾患。,神经方面的不良反应,（2）锥体外系反应（EPS）：有五种表现形式1）药源性帕金森氏综合征：四个特征：运动不能、肌肉强劲、震颤、植物神经功能紊乱。2）静坐不能。3）急性肌张力障碍。以上三种锥体外系反应均可减药、停药、合用对抗药。4）迟障（TD）：处理：减、停、换药。停抗胆碱能药；对症治疗选用多巴胺耗竭剂,多巴胺阻滞剂；抗组胺药非那根；促大脑代谢药；抗焦虑药安定。说明：TD重在预防。5）兔唇综合征：停药可消失，抗震颤麻痹药可能有效。,神经方面的不良反应,（3）植物神经系统：轻的不必处理，如症状持续发展并渐趋严重，则可能出现抗胆碱能中毒综合征或
7、抗胆碱能危象。此时应停药，可用毒扁豆碱1-2mg肌注。恶性综合征：临床表现为显著的帕金森氏综合征，植物神经功能紊乱，可伴高热、意识障碍，可能与药物锥体外系反应和体温调节障碍有关，死亡率高达20%，多死于肺部感染。主要在于早期发现，及时停药、补液、纠正酸碱平衡、降温、预防感染。,不良反应具体划为几个方面（3）：代谢和内分泌系统的副作用,肥胖、心血管神经性水肿、月经周期改变、闭经、乳溢、性欲改变。处理：减药或换药，儿童不宜长期用抗精神病药。,不良反应具体划为几个方面（4）：肝脏的副作用,如出现无黄疸性肝功能障碍，可减药、加 服保肝药或换药；如出现黄疸，应立即停 药，并积极保肝治疗。,不良反应具体划
8、为几个方面（5）：造血系统的副作用,对白细胞抑制，少数出现粒细胞缺乏或减少。,不良反应具体划为几个方面（6）：心血管系统副作用,体位性低血压、心动过速、心电图异常、T波改变。预防措施：尽可能定期检查心电图；避免急剧增药和长期大剂量用药；高龄或原有心血管病者用药应慎重，剂量应小，加药要慢，或采用对心脏影响较小的药物；尽可能避免联用；如有心律失常、传导阻滞或病人主诉胸闷、心悸、眩晕等不适，则减药、停药或换药并密切观察、监测。,不良反应具体划为几个方面（7）：呼吸系统副作用,中毒剂量可引起呼吸抑制，或与其它中枢抑制剂同用时也可引起呼吸抑制。,不良反应具体划为几个方面（8）：抗胆碱能或植物神经副作用,
9、便秘、排尿困难。便秘用通便药，排尿困难较难处理，常须停药。抗胆碱能危象：急性尿潴留、麻痹性肠梗阻、青光眼加剧、药源性中毒性精神障碍，抗精神病药+三环类抗抑郁剂+抗帕金森药三者合用时易引起。,不良反应具体划为几个方面（9）：皮肤和眼的副作用,如药疹、接触性皮炎、光过敏、皮肤色素沉着。,不良反应具体划为几个方面（10）：猝死,预防猝死：合理选药，剂量不宜过大，加药不宜过快，尽量不联用药，密切的临床观察，心脏监测，各项必要的检查，及时发现处理，并应注意饮食、营养、护理。,常见抗精神病药的不良反应：1 氯丙嗪,（1）中枢神经系统：过度镇静，治疗量约使半数病人无力、嗜睡、慢性脑电波、致痉作用、EPS、药
10、源性精神障碍。,氯丙嗪,（2）内分泌：可使催乳素升高、泌乳、性功能障碍、男子乳房女性化、女性月经改变，体重增加、高血糖和糖耐量改变等。,氯丙嗪,（3）自主神经系统：口干、心悸、流涎、视力模糊、扩瞳、膀胱逼尿肌松弛、肠蠕动降低、导致尿潴留甚至麻痹性肠梗阻。,氯丙嗪,（4）心血管系统：可引起直立性低血压、ECG改变等。,氯丙嗪,（5）其他：如肝脏功能不良、黄疸、药物性皮炎，长期用药可导致皮肤、内脏和视网膜色素沉着等，少数病人可发生粒细胞减少症。并用安坦或锂盐可降低氯丙嗪的血药浓度。,氯丙嗪,（6）矛盾反应：抗精神病药的中枢和外周自主神经系统作用，以及对器官的直接作用产生的不良反应除主要表现外，偶可
11、见到相反的不良反应，如氯丙嗪能降低血压、体温、镇静催眠和减少肠蠕动引起便秘等，这是主要不良反应，但偶可见血压升高、体温升高、失眠与腹泻等。,氯丙嗪,（7）过敏反应：常见的有药源性皮炎、皮疹、接触性皮炎、剥脱性皮炎、哮喘、紫癜。,氯丙嗪治疗的注意事项,有过敏史者、严重中枢抑制、尿毒症、造血功能不良者禁用；有心、肝、肾或锥体外系疾病者慎用。肌注时宜深部注射，经常更换注射部位；静注时易致血栓性静脉炎。用药期间应注意观察体温、血压、脉搏，保持呼吸道通畅，维持心血管功能及电解质平衡。本品注射剂PH值为3.5至5.0，不可与PH为5.8以上药液配伍。不宜驾车、操作机器和高空作业。,2奋乃静,不良反应与氯丙
12、嗪相似，可有EPS，嗜睡及自主神经系统不良反应较轻，对肝功能、血象影响也较小，少数有口干、便秘、尿频、心动过速等症状，部分病人有乳房肿胀、月经失调等内分泌障碍症状。本药能加强镇静或镇痛剂作用，并用时应减量。孕妇及肝功能减退者、有酚噻嗪类药物过敏史者禁用。,3氟奋乃静,EPS较多，自主神经系统不良反应可见口干、出汗、视力模糊，对血液、肝、肾无明显损害，偶有低血压、粒细胞减少。易引起恶性综合征。年老体弱及心、肝、脑器质性疾病病人慎用！不宜与锂剂合用，否则引起意识丧失，有时使血锂迅速升高。,4三氟拉嗪,有明显的EPS，以类震颤麻痹、静坐不能、肌张力障碍最常见。此外，可能出现失眠、不安、口干、视物模糊
13、、排尿困难、食欲减退、心动过速等症状。年老体弱、心肝功能不全者慎用。,5氟哌啶醇,类似氯丙嗪，EPS较常见，急性肌张力障碍更易发生，表现为扭转痉挛、静坐不能或吞咽困难，长期使用可引起TD。少数病人有头昏、乏力、口干、便秘、皮疹等反应，偶见高热反应和心电图改变。本药有导致药源性抑郁的可能，超大剂量可致角弓反张、痉挛和抽搐、昏迷等急性脑病症状和心肌损害。孕期、哺乳期妇女禁用，心、肝、肾、肺疾病、青光眼、尿潴留、癫痫、甲亢病人慎用。,6五氟利多,以EPS多见，无力、头昏、睡眠障碍、焦虑抑郁及胃肠道症状，个别有肝功能损害，尿潴留、白细胞减少及心电图异常。肝、肾功能损害者禁用，老年 病人兼有震颤麻痹时忌
14、用，孕妇慎用。,7舒必利,用药早期出现睡眠障碍和口渴，偶有胃肠道反应，大剂量可发生EPS、阳萎、高血压、溢乳、男子乳房发育、月经异常等，增量过快可有一过性心电图改变、血压上升或下降以及胸闷、脉频等。高血压病人、嗜铬细胞瘤病人忌用，严重心血管疾病和肝损害者慎用。如出现皮肤过敏应停药，幼儿禁用。,8利培酮,比经典抗精神病药EPS少而轻，有月经障碍、嗜睡、疲乏、流涎、眩晕、心悸、眼球震颤。少数出现注意力集中困难和轻度记忆障碍。注意：与三环类抗抑郁药合用，可导致体位性低血压；与抗组胺药合用，可出现过度镇静；与降压药伍用，可增强其降压效应；长期与卡马西平合用，可增快利培酮的消除率；15岁以下儿童禁用。,
15、9氯氮平,EPS少而轻，自主神经系统不良反应较多，如多汗、嗜睡、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘、乏力，此外，可有脑电图改变，心动过速等，抗胆碱能作用也可引起肠麻痹。与剂量相关的不良反应，常见的有过度镇静、体重增多、唾液过多、心律紊乱、体位性低血压及发热等。氯氮平引起癫痫大发作的风险与剂量有关。少见的特异性反应：粒细胞缺乏症可致命！指粒性白细胞数少于500/mm3。还能产生恶性症状群。,氯氮平使用注意事项：,SSRIs、丙戊酸盐会升高氯氮平的血浆水平，并用卡马西平可降低白细胞数，增加发生粒细胞缺乏症的危险，故应避免二者合用，在氯氮平并用抗焦虑药或其他精神病药物时，少数有呼吸或心搏骤停。若病人原
16、有白细胞数低于3500/mm3或已有骨髓细胞增殖障碍病史或有氯氮平引起的粒细胞缺乏症或减少的既往史，不可用氯氮平治疗。根据实验室血象检查结果，作出相应的处理。如停药观察、骨髓穿刺、保护性隔离等。,氯氮平使用注意事项：,应尽量住院治疗，使用氯氮平前应作白细胞分类计数，治疗最初2月内最少每周一次，第3-4月至少每2周一次检查，若有任何感染迹象如咽喉痛、发热、虚弱无力或昏睡，要立即处理。严重心肝肾病者、昏迷、中毒、谵妄、低血压、癫痫、有白细胞或粒细胞减少史的病人禁用！不宜并用诱发白细胞减低的药物，如卡马西平、磺胺类、氯霉素、氨基比林等。16岁以下小儿不宜应用！另外，与碳酸锂全用可增加产生惊厥、恶性综合征、精神错乱、肌张力障碍的危险！,
