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1、前床突脑膜瘤显微外科手术的几点体会,前床突脑膜瘤手术面临的挑战,累及或包裹重要血管或结构 颈内动脉及其分支视神经和视束眶上裂海绵窦 高死亡率和病残率 有不少作者提出次全切除术后放疗 术后复发,历史的演变看手术观念的变化,1938 Cushing and Eisenhardt 首先提出前床突脑膜瘤的概念80年前 前床突脑膜瘤的死亡率 9%-42.9%有不少学者提出部分切除，术后放射治疗80年后 前床突脑膜瘤的死亡率 0%-15.2%90年后 开始注重视力的保护 1991年 Al-Mefty 8%1994年 Risi 32%2001年 Lee 75%2003年 Tobias 71%近年来不强调肿瘤
2、的全切除，尤其是累及海绵窦的肿瘤2011年 Romani 采用内窥镜进行肿瘤切除选择性前床突磨除，78%全切除，术前视力有障碍者28%改善，10%恶化,典型的 MRI表现,19972010 连续收治的41例 男 17 例,女 24 例年龄 27-70岁(平均 46.5岁)临床表现 视力视野障碍 24(59%)头痛 20(49%)头昏 7(17%)视乳头水肿 4(10%）多尿、复视、昏厥、钩回发作 各1例,一组病例的临床资料,术前MRI表现,肿瘤大小最大直径3.0 cm6.5cm，平均4.41 cm左侧19例，右侧 23 例根据MRI冠状位片分为4类鞍上型 A蝶前床突型 B前床突海绵窦型 C前床
3、突蝶海绵窦型 D,B.Clinoidal-Sphenoidal 8,ACP,Sella,Cavernoussinus,C.Clinoidal-Cavernous 9,Clinoidal-sphenoidal-Cavernous 7,A.Suprasellar 17,D,Sketch map,鞍上型 A型 17 例,蝶前床突型 B型 8 例,前床突海绵窦型C型 9例,前床突蝶海绵窦型D型 7例,手术入路改良翼点入路 27 例眶上翼点联合入路 10 例眶颧入路 4 例手术结果全组手术无死亡病例肿瘤切除程度Simpson I，II 级切除 26例(63%)Simpson IV 级切除15 例(37%
4、)影响肿瘤全切除的因素质地硬伴血供丰富 3 例累及海绵窦6 例包裹颈内动脉及分支且无蛛网膜间隙 5例前床突及肿瘤基底钙化 1 例,ACP和肿瘤基底钙化,M 60,术后2天,肿瘤质地坚硬伴血供丰富,该例患者仅做部分切除,F46,包裹颈内动脉,虽然肿瘤巨大，但有蛛网膜间隙,关于两种手术入路的比较,硬脑膜外入路磨除前床突，从基底阻断肿瘤血供早期定位视神经和颈内动脉较为费时硬脑膜下入路也可从肿瘤基底阻断血供颈内动脉定位有时较困难可从大脑中动脉逆行分离行颈内动脉定位本组样本量较小，初步观察全切率没有显著差别硬脑膜外（6/10,60%）,硬脑膜下（20/31 64.5%）肿瘤切除程度主要取决于肿瘤的生物特
5、性,关于肿瘤的复发与再生长,获得随访35例，随访时间10个月-8年，平均49个月全切除26例中获随访23例，1例术后6年复发，行放射治疗Simpson IV 级切除15 例中获随访12例，4例术后行放疗者未见再生长，未行放疗者肿瘤再生长4例，3例放射治疗，1例观察提示：放疗对残留肿瘤和再生长肿瘤治疗有效,颈内动脉的保护,肿瘤能否从颈内动脉上分离取决于有无蛛网膜间隙颈内动脉被包裹时穿支动脉的保护极为重要沿大脑中动脉逆行分离是寻找颈内动脉的有效方法逆行分离时要避免来自于中动脉主干呈锐角上行的供瘤血管,颈内动脉破裂的处理,F 48 术后无神经缺失症状由于A1段穿支损伤引起尾状核梗塞术前DSA了解侧枝
6、循环是必要的,术中颈内动脉破裂的处理M 51,肿瘤包裹ICA，术中损伤压迫及生物胶止血成功,24例术前视力有障碍者术后 改善 9(37.7%)无变化 12(50.0%)恶化 3(12.5%)有 3 例术前视力正常者术后视力出现障碍术中视神经和动眼神经的处理原则在肿瘤体积没有缩小之前不做视神经的分离动眼神经的解剖保留常能得到术后不同程度的功能恢复,视神经和动眼神经的处理,并发症,动眼神经损伤 5例 随访过程中3例基本恢复轻偏瘫 2例 随访过程中1例恢复，另1例上肢恢复较差视力障碍加重 3+3 例 2例仅有光感，其他4例有不同程度恢复癫痫 1 例 药物控制未见发作颅内血肿 1 例 血肿清除后恢复良好 ICA闭塞 1 例 无神经体征,关于前床突脑膜瘤的起源,Al-Mefty 将前床突脑膜瘤按起源分为三类Group 1:起源于颈内动脉裸露段不能全切除Group 2:起源于鞍上，有蛛网膜间隙存在，可全切除 Group 3:起源于视神经管以确定肿瘤与ICA之间有无蛛网膜的存在预测手术的困难程度，能否全切除以及手术治疗结果,小结,肿瘤能否全切除取决于肿瘤的生物特性硬脑膜外入路和硬脑膜下入路的全切除率相似，但硬脑膜外入路可早期定位视神经和颈内动脉冠状位MRI片有助于了解肿瘤侵犯范围及手术入路的选择 显微外科技术仍然是提高前床突脑膜瘤的重要因素对残留肿瘤和再生长肿瘤科选择放射治疗,
