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1、华中科技大学同济医学院附属协和医院,垂体瘤的规范化诊治 高催乳素血症诊疗共识 中国肢端肥大症诊治规范(草案),垂体大概6毫米，重0.40.9克，位于颅底蝶鞍内上方通过垂体柄与下丘脑相连两侧海绵窦有第III、IV、V(2、4）VI颅神经及颈内动脉穿行前上方越过鞍隔为视交叉鞍底为蝶窦顶,垂体的解剖关系,华中科技大学同济医学院附属协和医院,垂体内分泌功能,TSH,ACTH/MSH,PRL,GH,LH/FSH,ADH,垂体瘤概述,垂体瘤:垂体前叶（占大多数),后叶（极少）每100 000人口中有垂体腺瘤患者7.5 例在尸检中有报告发现率为11%-23%正常人群随机MRI检查时垂体腺瘤发现率为10%-3
2、8.5%垂体腺瘤的“偶然发现率”会越来越高有明显临床症状者占颅内肿瘤的10%-15%,垂体瘤的分类,大小分类:10mm 大腺瘤 10mm 微腺瘤病理分类：大多数为良性腺瘤，少数为增生或腺癌垂体瘤细胞内颗粒染色性质分类：嗜酸性、嗜硷性、嫌色性和混合性功能分类：功能性 无功能性多数按所分泌的激素种类泌乳素瘤、生长激素瘤、ACTH瘤、TSH瘤、FSH/LH瘤和混合瘤主要是PRL瘤和ACTH瘤，继之GH瘤,临床表现,1、无症状垂体瘤大部分起病隐袭进展缓慢，大小瘤早期都可无症状2、有症状依激素分泌种类、肿瘤大小、对周围结构的影响程度而不同：垂体功能亢进垂体功能减低肿瘤压迫垂体及周围组织症群垂体卒中,华中
3、科技大学同济医学院附属协和医院,催乳素瘤（高催乳素血症）,是最常见的垂体瘤（约占垂体瘤45%）未经选择人群中高催乳素血症发生率为0.4%单纯闭经者中有15%合并高催乳素血症闭经伴溢乳患者中高催乳素血症发生率为70%3%-10%无排卵的PCOS患者伴发高催乳素血症女性：泌乳、闭经、不育，男性；泌乳、阳痿、视野改变、头疼、眼外肌无力、垂体前叶功能不全,促肾上腺皮质激素腺瘤(cushing,s disease),垂体激素分泌过少 垂体前叶机能减退症群,继发性性腺功能低下继发性甲状腺功能低下 继发性肾上腺皮质功能低下垂体性侏儒全垂体前叶功能低下,生理性增生:青春期垂体 妊娠期 哺乳期 绝经期病理性增生
4、:甲状腺、肾上腺功能下降反馈性刺激垂体增生,我国垂体瘤临床诊治中的问题,就诊率低，就诊不及时各级医院诊断、治疗、随访监测水平参差不齐治愈标准不统一未形成广泛的多学科干预体系、缺乏诊疗规范随访率低,垂体腺瘤的规范化诊断,临床症状、体征 内分泌激素与功能测定 影像学检查 病理及免疫组织化学检查,高催乳素血症诊疗共识 中国肢端肥大症诊治规范(草案),内分泌激素测定,测定垂体激素与靶腺激素以判定内分泌功能 PRL腺瘤:血清PRL100ug/L GH腺瘤:GH2.5ug/L ACTH腺瘤:血ACTH46ug/L 激素测定应多次反复进行，必要时须作内分泌功能实验内分泌功能实验 抑制实验:OGTT GH抑制
5、试验；地塞米松抑制试验 刺激实验:胰岛素兴奋实验、TRH试验和CRH刺激试验,催乳素瘤诊断,血清PRL水平大于200微克L，基本可诊断,多为大腺瘤血清PRL水平大于100微克L，多为小腺瘤血清PRL水平20-100微克L，诊断困难，需做进一步检查（如瘤内出血、囊性变、坏死）须除外甲减、妊娠、药物等影响,生长激素瘤诊断 正常值为1ug-5ug/L,血浆GH可达正常值的l0 100倍以上,.OGTT GH抑制试验是肢端肥大症诊断和判断病情活动性的依据；而血清IGF-1水平是肢端肥大症诊断和判断病情活动性的最敏感、最可信指标。生化诊断标准：GH：OGTT试验中，GH谷值1ug/L IGF-1：高于同
6、年龄，同性别正常人水平的2个标准差,影象定位诊断,1.首选MRI:对垂体瘤定位十分精确.可以显示2-3mm的微腺瘤,以及垂体周围和下丘脑结构 2.垂体CT扫描:能发现直径3mm以上的微腺瘤3.蝶鞍线检查:垂体瘤较大时平片可见蝶鞍扩大、鞍底下移、鞍背骨质破坏 一个正常的头颅X光片不能排除垂体瘤垂体瘤影像学,垂体瘤影像学,治疗的适应症,观察随访:绝大多数无功能微腺瘤不需要任何治疗干预治疗:肿瘤逐渐增大 有明确的内分泌功能紊乱 压迫症状 大腺瘤,垂体瘤的治疗,垂体瘤的治疗原则：控制其紊乱的激素水平 保留或恢复垂体功能 缩小甚至消除肿瘤 消除颅内占位效应 治疗方法：药物、手术和放射治疗 治疗方法选择：
7、根据肿瘤分泌激素种类和影像学结果 个性化、具体化和人性化,没有哪一种治疗能实现其“完全根治”催乳素瘤首选药物治疗其他垂体瘤以手术为主要治疗手段 放疗主要用于手术后的辅助治疗伽码刀主要适合于术后有肿瘤残留或复发者，对于垂体微腺瘤的伽码刀治疗仍存在争议,不主张对青少年和育龄妇女采用伽码刀治疗放疗后终生都有发生垂体功能低下的危险,前10年的发生率大约5070%,垂体瘤的治疗,药物治疗：首选 手术治疗：10%放射治疗：辅助手段，一般不推荐,一、催乳素瘤的治疗,（一）药物治疗,药物治疗是大多数泌乳素瘤的首选治疗可缓解大多数催乳素瘤带来的问题即使大腺瘤，一般也是首选药物治疗溴隐亭最常用，其次为卡麦角林其他
8、：培高利特(pergolide)、喹高利特(quinagolide)、甲麦角林,溴隐亭,长效多巴胺激动剂，是治疗催乳素瘤安全有效的首选治疗药物可使催乳素腺瘤缩小，恢复月经和排卵受孕，抑制病理性溢乳，80%-90%微腺瘤患者PRL可降至正常水平，并可使70%大腺 瘤患者PRL水平降至正常小剂量开始渐次加量，起始剂量为1.25mg，常用剂量为 2.5-10.0mg/d，大多数患者5.0-7.5mg/d已显效，达到疗效后，分 次减到维持量，通常为1.25-2.5mg/d,华中科技大学同济医学院附属协和医院,服用溴隐亭应注意的问题,治疗剂量达到PRL水平正常3-6个月后，微腺瘤患者可开始减量，大腺瘤患
9、者在血清PRL维持正常2年以上，且瘤体缩小超过50%时 也可考虑减量减量应缓慢分次，2个月一次，每次减量在原每日剂量基础 上减少1.25mg小剂量溴隐亭维持治疗期间，血清PRL保持正常，腺瘤基本消失 的患者，5年后可试行停药,服用溴隐亭应注意的问题,突然停药可能导致反跳有研究显示长期PRL正常化后，多巴胺激动剂可以安全撤出。长期使用多巴胺激动剂2-3年，突然停药可使30%-40%微腺瘤患者得到长期缓解大腺瘤患者，突然停药可能有较高的复发几率，必须严密随访服药期间可能怀孕,孕期一般停药观察,注意防止肿瘤急剧性的增大或者出血 停药后如反复流产或死胎者可维持用药度过孕期,华中科技大学同济医学院附属协
10、和医院,催乳素瘤合并妊娠的处理,所有垂体腺瘤合并妊娠者，在妊娠期需要每2个月评估1次溴隐亭治疗诱导的妊娠类似于自然妊娠过程，其自发性流产、胎死宫内、胎儿畸形等发生率无明显升高，对母婴的危险性都不大基本处理原则：将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内未治疗的催乳素微腺瘤患者妊娠后约5%发生视交叉压迫 大腺瘤患者妊娠后出现该危险的可能性达25%以上,华中科技大学同济医学院附属协和医院,高催乳素血症合并妊娠的处理,微腺瘤合并妊娠者，应在明确妊娠后停用溴隐亭停药后定期测定血清PRL和检查视野大腺瘤妇女，需经溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可妊娠妊娠期间腺瘤再次增大者，给予溴隐亭仍能抑制其生长，但整个孕期须持续
11、用药直至分娩,高催乳素血症诊疗共识中华妇产科杂志，2009；44:712-818,与溴隐亭比较，卡麦角林在病人耐受性、并发症、PRL降低程度、性腺功能恢复，以及肿瘤体积缩小等方面的作用均优于溴隐亭。70的溴隐亭治疗无效的泌乳素瘤患者对卡麦角林反应很好。不良反应低于溴隐亭，包括头痛、恶心、体位性低血压和乏力其他药物：喹高利特(quinagolide)和培高利特(pergolide)很少使用 可用于其他药物不耐受或抵抗替代,卡麦角林,(二)手术和放疗,手术治疗：约10%患者多巴胺激动剂治疗无效或持续性视野缺损其他需要手术治疗的：伴有神经系统体征的不稳定的垂体卒中伴有神经系统症状的囊性大腺瘤对多巴胺
12、激动剂不耐受或抵抗病人自己选择（尤其是大腺瘤且有生育愿望的女性）妊娠期伴肿瘤增大症状且对多巴胺激动剂无反应的患者手术方法：首选经蝶窦的垂体腺瘤切除术放射治疗仅用于经过药物和手术治疗后，肿瘤仍迅速生长的病例,华中科技大学同济医学院附属协和医院,高催乳素血症的治疗流程,高催乳素血症诊疗共识中华妇产科杂志，2009；44:712-818,高催乳素血症诊疗共识,手术治疗：多数病人首选的治疗方案药物治疗：手术前后的辅助治疗或不适合手术者放射治疗：术后肿瘤持续存在或复发，且对药物治疗 耐受或抵抗的患者,二、垂体生长激素瘤的治疗,肢端肥大症治疗目标,将GH水平控制到随机GH水平2.5 ug/L,而在口服葡萄
13、糖负荷后GH水平1 ug/L使IGF-水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围消除或者缩小肿瘤并防止其复发消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺和代谢方面的紊乱垂体功能的保留以及重建内分泌平衡,垂体瘤的诊治指南 2007年10月23日,肢端肥大症的治疗药物,生长抑素（SST）类似物多巴胺激动剂GH受体拮抗剂 根据临床疗效和安全性结果，生长抑素类似物是首选药物。奥曲肽长效制剂（善龙）和兰瑞肽，目前是国际和国内推荐的最主要治疗药物,华中科技大学同济医学院附属协和医院,垂体GH瘤治疗流程,N Engl J Med 2006;355(24):2558-73,三、垂体ACTH瘤的治疗,手术治疗:首选,手术
14、切除垂体ACTH腺瘤是决定性治疗手段对手术失败者仍需要额外的治疗：肾上腺手术药物治疗：作为手术的辅助治疗、禁忌或拒绝手术者 垂体神经内分泌抑制：赛庚啶和丙戊酸钠，溴隐亭 肾上腺抑制药物：美替拉酮，酮康唑，氨鲁米特和米托坦 放射治疗：1、再次垂体手术治疗失败 2、侵袭性肿瘤 3、手术和药物不能控制的皮质醇增多症,垂体ACTH瘤治疗流程,垂体功能减退的靶腺激素替代治疗,肾上腺皮质激素:强的松 5mg,应激状态增加2-5倍剂量甲状腺素:左甲状腺素,甲状腺素片性激素:生理性补充,缺多少,补多少,定期复查和随诊,定期复查的目的:了解治疗效果以便正确评价治疗疗效，及时发现是否有肿瘤残留或复发随诊的内容:主要包括临床症状的观察，垂体激素水平的检测，复查垂体区MRI以及视力视野定期随诊时间:早期随诊一般指术后1-3个月，近期随诊指术后3个月以后，远期随诊指术后1年以上,以后每年复查一次如果无复发迹象，5年后适当延长,规范临床诊疗路径,
