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1、美国重型颅脑损伤诊治指南,意义,神经创伤诊治规范化 降低死亡率,早期复苏过程中神经外科处理方案,1首要是迅速而充分的生理复苏。2是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况 而定。3伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。4采用甘露醇降低颅内压。5过度通气 过度通气使脑血管收缩，减少脑血流以降低ICP。6脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和通氧。,重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏,1应尽一切可能避免低血压(收缩压90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发柑(PaO260mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。2重型颅脑损伤病例中，低
2、血压与低血氧发生率占l3以上。,颅内压监测指征,1ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病人，GCS38分者，适于作ICP监护。2ICP的上限，大多数中心取20mmHg，ICP高于此指标为增高，需进行治疗。3监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连续监护ICP及血压，可测定CPP。,颅内高压治疗域值,20mmHg作为ICP增高的界限，当Icp高达2025mmHg，应予降压处理。,颅内压监护技术,1监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。2标准：压力范围 0100mmHg精确度 在0
3、20mmHg范围，误差2mmHg在20一100mmHg范围，误差不超过103并发症 ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、仪器功能障碍、管道阻塞与移位。,重型颅脑损伤患者脑灌注压,1重型颅脑损伤思者脑灌注压应维持在7080mmHg为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死亡率。2外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部位下降更明显。,脑CPP降低者约占病例的40，可能原因,血肿压迫；昏迷病人脑代谢率降低；脑血管痉挛。CPP下降使脑功能障碍。重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20，当cpp60mmHg 死亡率升至95。,过度通气在重型脑外
4、伤早期处理中应用,1在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不采用过度通气疗法。2ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。3长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。,甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用,1甘露醇对控制ICP增高有效，有效剂量为025一1Ogkg，间断给药，可配合应用速尿。2应补充适量液体，维持正常血容量，留置导尿管。3甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用，可持续至4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsmL，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。4在改善ICP增高
5、及CPP上，甘露醇优于巴比妥。,巴比妥用于控制颅内压增高,1巴比妥降低ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为：改变血管张力，调节脑血流；降低代谢率；抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。,2巴比妥应用的原则：其他治疗皆失效；必须在循环系统稳定时才能应用。3引注Eisenberg临床试验用药方案：开始剂量10mmg(kg30min)或5mmg(kgh)，x 3次，维持剂量lmg(kgh)。4巴比妥治疗药物血浆浓度为34mg100ml。5并发症最主要是引起低血压。,重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用,1大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的ICP，也
6、不能改善其预后。2建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用。,颅内高压治疗方法的选择,一线治疗 1 包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静。2ICP监护，并作脑室csf引流。3应用甘露醇。4排除外伤性颅内占位病变。,二线治疗,一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO230mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。,脑外伤患者的营养支持,1伤后2周以内严重营养不足，使脑外伤患者死亡率增加。2一般于伤后3日给予充足的营养(胃肠外途径)，与伤后7日起给予饮食(胃肠道)。3可采用空肠造口的营养补给法。4设计补充热卡，男性2400kcal24h，女性稍少。,脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用,1外伤性癫痫(PTS)发作分为早期(伤后7口内)和晚期(7日后)。2预防早期PTS可以防止晚期PTS的发展。对脑外伤后容易发生痴痈的病人，早期可应用预防性抗廊痈药。苯妥英钠和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人须后。不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫，不少药物对晚期PTS无效。,
