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1、标 准 穿 刺 流 程,三向瓣膜式 PICC,增强型三向瓣膜式PICC,导管特点,Groshong 三向瓣膜的特点,负压时，阀门向内打开，可抽血,正压时，阀门向外打开，可输液,平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液返流或凝固的风险,导管特点-完善的设计,增强型三向瓣膜式PICC-ClearVue,三向瓣膜工艺更完善、更灵活,抽回血成功率大大提高,“抽回血失败”的 投诉降低了97%（台湾2003年1月以来的报道）,导管特点,临床意义,一体化、透明的延长管的临床意义包括：不易打死结，不影响输液速度更容易观察回血，减少感染的发生抗张力增强，减少导管破损几率与思乐扣相匹配护理操作更方便,增强型三向瓣膜
2、式PICC-ClearVue,关于“牢固”的解释：降低导管穿刺点压力，分散了牵拉力减少导管进出的可能关于“抗打折”的解释：摆放更随意，不打死折，不影响输液速度可直观回血，降低血污染,增强型三向瓣膜式PICC-ClearVue,减少导管破损的几率,更坚固的导管体：导管体硅胶强度从65增加到80,导管特点,临床意义,提高患者的舒适度安全，导管固定牢固最大化降低导管并发症的发生，如堵管、感染等,全新的固定技术-思乐扣（statlock）,临床意义,导管特点,Groshong三向阀防返血，保证导管腔内没有血液,维护简单：只用生理盐水冲管；且间歇期每周一次安全：不再用肝素，对易于出血的病人尤其有意义安全
3、：减少维护频率,降低潜在感染的机会。,临床意义,导管特点,试验结果,导管内壁的沉积物的病理切片及结果病理切片结果显示:导管内壁的沉积物主要成分是纤维素性渗出物。,试验结果,Groshong三向阀防止气体进入人体,安全：在完成中心静脉处输注液体的同时防止气栓生成,临床意义,导管特点,高等级的医用硅胶材质，非常柔软生物相容性极佳,无血管壁穿透伤。减少血管内皮损伤，降低静脉炎、血栓形成的危险适宜长期留置,临床意义,导管特点,有可冲洗的支撑导丝导丝尖端距导管尖端还有距离,增加强度，便于操作确保总是柔软的硅胶材质接触血管内膜,临床意义,导管特点,穿刺、置管时不必手工修剪导管尖端导管头端圆润封闭导管全长放
4、射显影，60cm长，头端有特殊显影标记,确保导管尖端对血管内膜的损伤降到最低，以减少静脉炎、静脉血栓形成并发症的发生便于确定导管位置，以确保安全,临床意义,导管特点,薄璧大腔导管，4Fr导管生理盐水流速（重力静滴）最大可达540ml/hr（140滴/分）,不增加损伤，确保流速，确保可输各种药物，且不易堵管，顺利完成各种治疗，也可用于采血,临床意义,导管特点,有特色的连接器，防止导管脱出、弯曲、打折,长期留置，保持通畅唯一可修复的导管,临床意义,导管特点,连接器一次性使用，更换、安装时要严格无菌操作，安装时严格遵照操作规程，确保导管不从此处脱落,呈90角修剪导管，体外保留至少5cm，无斜面、毛碴
5、导管一定推到金属柄的底部，无皱褶沿直线锁死连接器不要捏连接器柔软部分,安装连接器的要点,1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A,HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B,HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（d
6、f高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主
7、编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相
8、借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1
9、996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径
10、是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝
11、血酶原时间延长。此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期,精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。更多精品文档，欢迎浏览。,三向瓣膜式与末端开口式的区别,连接器套件,思乐扣,穿刺针,白色固定翼,导管,接头,更出色的产品.,增强型三向瓣膜式双腔 PICC.是三向瓣膜式PICC全新一代 的产品,杰出的设计.,8cm延长管一次成型的连接器固定长度，不需要修剪高强度硅胶材质抗张力能力提高,渐变的导管尾端
12、-倒锥形设计,导管体的强度增强，导管更安全：距离分叉处7cm左右的位置开始变粗在此区域，导管外径增加了1Fr与传统双腔相比，导管轴到分叉处的抗张强度增大100%有效填塞止血，减少穿刺点的出血量,“梯形”设计的双腔管腔获得专利许可 平均流速大大提高两个管腔等速，大小为19 gauge45cm 长度的双腔导管平均流速：266/266 ml/hr（66-88滴/分钟）55cm长度的双腔导管平均流速193/193 ml/hr-可用于输液和抽血,更高流速.,传统,新一代,全方位的配件.,兼容StatLock 导管固定装置提供安全穿刺工具（针、鞘）国内唯一在PICC配备MI穿刺套件的产品,产品规格,在保留
13、原有优势基础上，作了精益求精的提升通过延长管的研发，减轻了导管在近穿刺部位的拉伸力，分散了牵拉，最大程度降低了导管进进出出尤其是StatLock的研发，改变了固定模式，延长管和思乐扣双合一的功能，减少静脉炎的发生同时不打折，无死折，更随意摆放思乐扣用于小儿、躁动患者，更加安全规格型号齐全，满足临床需求,增强型三向瓣膜式PICC,思乐扣（Statlock）PICC导管固定装置,什么是思乐扣？,思乐扣是一种无需缝合的导管固定装置思乐扣固定装置是一种更加有效和高效的替代胶带的固定装置，帮助改善临床效果、护理质量和经济效率,目前习惯的固定方式：缝合和胶带,为什么要使用思乐扣？,事实证明，减少并发症提高
14、护理质量节省护理时间及降低成本,临床结果,思乐扣固定装置应用于PICC和中心静脉导管在2006年美国INS实践标准中提出：“只要可能且合理的，使用导管固定装置是首选。”“Whenever feasible，using a manufactured catheter stabilization device is preferred。”当使用一个无菌的固定定装置已成为常规，在一家医院里的各种PICC的并发症和计划外的重复操作 可减少45相比缝合，使用思乐扣固定装置可保护医护人员免受意外的锐器损伤,临床结果-外置静脉导管,胶带固定IV导管：并发症的发生率高达48导管的微小移动是导致各种并发症发生的
15、原因常见的并发症包括静脉炎、渗透、堵管、外渗和移位,静脉炎的发生率降低了80%与IV治疗相关的各种并发症的发生率降低了67%计划外重复操作减少了76%与胶带固定有关的皮肤损伤降低了54%,输液护理杂志报道：通过对83家医院试用此装置的10,164位患者进行的追踪,提高了病人的护理质量使用思乐扣后导管留置时间由44小时增加到98小时 计划外的重复操作由71%减少到16%与使用非无菌的胶带引起的污染率相比，降低了74%,提高护理质量,外置静脉留置针使用不同的固定装置留置时间对比,计划外的重复操作需要护士的干预以及增加医院费用 医保和其他第三方付款人将不再支付用于治疗可避免的失误的费用降低了器材消耗
16、IV治疗时间与使用胶带相比平均节省了23分钟每年医院估计可节省成本$277,000,节省护理时间及费用,器材费用：$18,000并发症费用：$22,320护理费用：$236,765总共节省：$277,085,美国医院使用思乐扣固定装置节省的费用统计,Reprinted from JOURNAL OF INFUSION NURSINGVol.29 No.4 July/August 2006Copyright 2006 by Intravenous Nurses SocietyPublished by Lippincott Williams&Wilkins Printed in U.S.A.,安装
17、-4 PPrep 准备-Press 按压Peel 剥离 Place 固定移除-2 DDisengage 分离 Dissolve 浸润,思乐扣导管固定装置的安装&拆除流程,酒精清洁涂抹皮肤保护剂等待干燥15秒,思乐扣（Statlock）PICC导管固定流程,酒精清洁皮肤，待干涂抹皮肤保护剂，待干15秒将导管安装在思乐扣的立柱上，锁定钮扣摆放思乐扣于皮肤上（U型、L型）撕除思乐扣背胶纸将思乐扣贴于皮肤上透明贴膜完全覆盖思乐扣,思乐扣PICC导管移除流程（一）,方法（一）：用拉伸的方法撕除贴膜打开固定器上的锁扣从思乐扣上取出导管酒精浸润固定垫边擦酒精边撕除思乐扣,思乐扣PICC导管移除流程（二）,方
18、法（二）：用拉伸法去除透明敷料先用酒精棉片浸润、溶解固定垫边擦拭酒精边撕除思乐扣向下将粘性的固定垫折叠起来固定好导管，打开锁扣，同法打开另一侧锁扣，小心从锁扣上移出导管,Peripherally Inserted Central Catheter 经外周插管的中心静脉导管(PICC),PICC 的 定 义,由外周静脉穿刺置管，其导管末端定位于上腔静脉的中心静脉导管,使用 PICC 适应症,缺乏血管通道的倾向 五天以上的静脉治疗 刺激性药物，如化疗 高渗性或粘稠性液体，如TPN 需反复输血或血制品，或反复采血输液泵或压力输液同样适用于儿童,使用 PICC 禁忌症,上腔静脉压迫综合征患者预插管部位
19、不能完成穿刺或固定预插管位置有放射治疗史、血栓形成史、血管外科手术史乳腺癌根治术后患侧确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症确诊患者或疑似对器材的材质过敏,第三肋间示意图,1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A,HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B,HB）。1965年人
20、类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富
21、、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊
22、断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来
23、良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外
24、，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）
25、的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期,精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。更多精品文档，欢迎浏览。,置管前病人评估,与病人良好的沟通，确认病人身份获得并浏览医嘱获得病人的知情同意准备X线检查单评估病人：血管、是否过敏体质、手术史、既往史等体位：舒适、安全插管前嘱病人排尿、排便,置管前静脉
26、评估,柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及、易固定静脉是否接触过化疗药物是否发生过静脉炎无或少静脉瓣,物品准备清单,无菌物品：无菌手套2副、无菌生理盐水、20ml注射器3支、1012cm透明敷贴、无菌胶布（可以使用无菌输液贴）PICC穿刺包（治疗巾3块、孔巾1块、止血钳或镊子2把、直剪1把、纱布5块、大棉球6个、药杯2个、弯盘2个）PICC穿刺套件其他必需品：皮尺、止血带、治疗盘、抗过敏胶布根据需要准备：1ml注射器1支、2%利多卡因1支、肝素钠一支、弹力绷带,插管步骤,获得医嘱，签署置管同意书，准备 X线检查单 洗手，戴口罩 核对医嘱，备齐用物，携用物至病 人床旁，核对床号、姓名 摆
27、体位，暴露穿刺区域 根据病情，病人戴口罩、帽子,确定静脉和插管穿刺点在预期穿刺部位10cm以上扎止血带根据静脉显露情况选择血管-推荐选用肘前的血管 贵要静脉/肘正中静脉/头静脉穿刺点的选择：肘窝下两横指处或前臂肘上松开止血带,插管步骤,体位：指导患者采取平卧位、半坐卧位或坐位，穿 刺侧手臂外展呈90,长度管径-上腔静脉7cm20mm无名静脉2.5cm19mm锁骨下静脉6cm19mm腋静脉13cm16mm 贵要静脉24cm8mm 头静脉38cm6mm肘正中静脉6cm6mm,与PICC相关血管,静脉血管直径及血流量,头静脉6mm40 ml/min贵要静脉8mm95 ml/min 腋静脉 16mm3
28、33 ml/min锁骨下静脉 19mm800 ml/min无名静脉 19mm800 ml/min上腔静脉 20-30mm2000-2500 ml/min,贵要静脉：直、短、静脉瓣较少，90深静脉导管选择此静脉穿刺肘正中静脉：粗直，方便活动，但静脉瓣较多，与贵要静脉接合处有角度，深静脉送管时需要病人协助调整体位头静脉：前粗后细，且高低不平，进入无名静脉时有个角度，导管易反折进腋静脉或颈内静脉。,选 择 血 管,首选贵要静脉，其次肘正中，最后头静脉。,确定静脉和插管穿刺点在预期穿刺部位10cm以上扎止血带根据静脉显露情况选择血管-推荐选用肘前的血管 贵要静脉/肘正中静脉/头静脉穿刺点的选择：肘窝下
29、两横指处或前臂肘上松开止血带,插管步骤,测量定位病人平卧位，手臂外展与身体成90度角,并与躯干成同一水平面测量自预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙，注意腋静脉的长度测臂围：肘窝以上10cm处病人臂下铺治疗巾隔湿,插管步骤,注意：体外测量的长度永远不可能与体内的静脉解剖完全一致,测量定位,插管步骤,注意：体外测量的长度永远不可能与体内的静脉解剖完全一致,预计置入的导管长度应先记录好，待穿刺操作完成，预计置入长度和实际置入长度都要妥善记入穿刺记录单臂围的测量位置应固定，例如穿刺点上10cm，否则没有指征意义,注意事项,建立无菌区/穿刺点的消毒：消毒范围上下直径20cm，两侧至臂缘,插
30、管步骤,穿刺点的消毒：以穿刺点为中心环形消毒，先75%酒精3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针），再碘伏3遍（方法同75%酒精），待干,更换无菌手套，并用生理盐水冲洗干净手套上的滑石粉，用干纱布擦干 铺巾、无菌物品的准备：,铺治疗巾、孔巾 助手按无菌原则投递三支20ml无菌注射 器、透明敷料、无菌胶布于无菌区内 注射器抽吸满生理盐水,插管步骤,按无菌原则打开PICC穿刺套件,插管步骤,注意：穿刺针始终不要放在导管盒中，以免误伤导管,结扎止血带 让助手在消毒区外扎止血带，使静脉充盈,用第一支注射器预冲PICC导管，注意 观察导管的完整性 预冲连接器、减压套筒、肝素帽 润洗导管外部，令导
31、管浸泡于生理盐 水当中，留少许生理盐水抽回血用 用第二支注射器预冲穿刺针,根据需要行穿刺点麻醉（此步骤为可选择性操作，建议使用塞丁格技术穿刺时，增加该操作步骤）轻扣血管使其更易观察到 局麻预穿刺点,询问患者是否对麻醉药物过敏 在靠近预穿刺点侧皮肤以1525角进针，皮内注射2%利多卡因0.1-0.2ml，注意不要 刺伤血管 撤回注射针，510秒后待药物生效,插管步骤,静脉穿刺可选择是否要接注射器，接注射器的情况下可以有意识的回抽注射器的活塞观察回血穿刺者者一手固定皮肤，另一手以15-30角进针，见回血，减小穿刺角度，推进1-2mm，右手保持钢针针芯位置，左手单独向前推进外插管鞘，避免由于推进钢针
32、造成血管壁损伤(两针穿刺法）,插管步骤,撤出穿刺针针芯操作者左手拇指固定插管鞘，食指、中指按压插管鞘末端处上方的静脉止血，让助手松止血带，右手撤出针芯,插管步骤,置入导管 固定好插管鞘，插管鞘下方垫无菌纱布 自插管鞘处缓慢、短距离、匀速置入PICC导管,插管步骤,为将导管推进至中心静脉，当导管头部到达病人肩部时，嘱病人将头部贴近肩部，并转向穿刺侧，以防止导管误入颈静脉,撤出插管鞘、支撑导丝插管至预定长度后，取无菌纱布在鞘的末端处压迫止血并固定导管，从血管内撤出插管鞘校对插管长度后，分离导管与支撑导丝，平直撤出支撑导丝从导管上撤出插管鞘,插管步骤,修剪导管长度清洁导管上血渍保留体外导管5cm以安
33、装连接器用锋利的无菌剪刀与导管保持直角，小心地剪断导管检视切面，确认没有松散结构、没有剪 出斜面、毛碴,插管步骤,注意：导管的最后1cm一定要剪掉，否则导 管与连接器固定不牢,安装连接器将减压套筒安装到导管上将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底,导管不能起褶沿直线将翼形部分的倒勾和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分注意：连接器一旦锁定就不能再拆开重装使用,插管步骤,抽回血用留有少许生理盐水的注射器抽吸回血，见回血推回缓慢轻柔地将注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可见回血，切忌过分用力如不能抽回血，可能是导管末端贴于血管壁。应先冲入少量生理盐水令导管飘浮在血液中，即可见到回血
34、,插管步骤,冲洗导管使用20ml生理盐水脉冲方式冲洗导管为降低潜在的少量血液返流至导管头部的风险，应边注射最后0.5ml生理盐水边撤针（正压封管）安装肝素帽，无菌方式撤除孔巾，用无菌生理盐水纱布清理穿刺点及周围皮肤,插管步骤,注意事项,最后一定使用20ml的澄清生理盐水冲洗导管，而不能依赖使用由于回抽已经有血液混合的生理盐水冲洗干净导管,整理用物，脱手套 注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间，根据需要弹力绷带包扎 再次查对，向病人交代有关注意事项,插管步骤,确认定位在X-线下确认导管头部的位置位于上腔静脉中下三分之一与右心房接合处将此信息记录在患者病历中提醒：没得到X光证实导管顶端位置以前,护士绝对
35、不应使用该导管,插管步骤,PICC头端定位（阅片）,T4对应前第二肋和肋软骨T6大约对应前第三肋水平第6、7后肋之间隙大约对应前第三肋水平,撤出导管,去掉敷料 于靠近入点处捏住导管 缓慢地撤出导管，不可用暴力 如感觉有阻力，停止撤管，热敷20-30 分钟 继续撤管 检查导管末端的完整性并确认整根导管 全部被撤出注意：请预先备好一条止血带，一旦发生导管断裂（虽然这种情况从未发生过），用止血带结扎病人上臂血管后通知医生做进一步处置,穿刺记录,记录内容 置管日期、导管型号、批号 上臂臂围，内置、外置导管的长度 穿刺部位情况、敷料固定情况 无菌技术的应用 拍片结果 病人情况,在操作的每个环节中,操作者
36、及其助手都应保持良好的语言交流,根据患者的思想动态,实时进行现场指导,用通俗易懂的语言消除患者的紧张情绪，使患者始终保持放松状态操作时护士长在场是很大的心理支持置管结束后要充分肯定患者的有效配合，给予鼓励，使患者树立治疗信心及时拍胸片确定导管头端是否在上腔静脉,置管中的注意事项,标 准 维 护 流 程,三向瓣膜式 PICC,维 护 时 刻,输液前：用1020ml生理盐水冲管确认导管通畅后再输液,输液后：输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）,治疗中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞
37、性液体前组速度快+后组速度慢的中间隔,一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管！,维 护 时 刻,脉冲与直冲比较,三向瓣膜阀,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜阀,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,脉冲冲管,正压封管,确保导管的通畅,封管的正确步骤：S A S S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水,维 护 时 刻,警 告,使用10ml以上注射器,建议使用20ml以上注射器,维护注意事项,禁止使用小于10ml的注射器冲管给药 禁止将胶布直接贴于导管上 禁止将导管体外部分人为地移入体内
38、禁止将连接器打开后重复安装使用 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管 不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,维护注意事项,一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管 如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体 经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理 经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理,儿科患者（3Fr）的导管维护指导,与对成年患者的维护步骤大致相同，只是有如下区别：在常规维护时使用3ml生理盐水（治疗间歇期每7天一次，每次静脉输液、给药后）不管什么原
39、因取血或输血后，或输注TPN等高粘滞性药物后，立即使用6ml生理盐水冲洗注意：此容积不能清洁肝素帽，肝素帽应于取血、输血后更换冲管速度不要太快，儿童对容量/压力的快速变化很敏感,留置过程中的观察,置管口有无红肿、液体渗出 置管口有无疼痛或硬结 置管肢体有无红肿、疼痛 置管肢体皮肤状况 体温有无变化 液体输入情况 导管有无滑入体内及脱出 敷料情况 定期测量上臂臂围,维护的主要内容,清洁伤口，更换敷料 冲洗导管 更换肝素帽 取血,目的：预防感染频率：置管后24小时 每7天一次 敷料松动或潮湿时随时更换,更换敷料,冲洗导管,目的：保持导管通畅标准维护方式：治疗间歇期每7天一次 每次静脉输液、给药后
40、输注血液或血制品后 输注TPN、脂肪乳、粘滞性液体后,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天一次或听从厂家建议 肝素帽松动或受损时 每次经由肝素帽取过血后 不管什么原因取下肝素帽后,更换肝素帽,目的：取血标本用于实验室检查 特别需要下确认导管位置方式：分离肝素帽方式 经肝素帽方式,取 血,注：由于经PICC取血会增加导管堵塞机会，也会有血液损失，所以除非必要，尽量避免经PICC采血,取血经路厄氏接头,准备2支预充有生理盐水的注射器和1支全空注射器停止经由此导管的输液分离肝素帽消毒连接器的路厄氏接头连接预充有一半生理盐水的注射器向后拉出1-2ml活塞，等2-3秒
41、钟抽足2ml血，弃置（如果未见回血，可先用脉冲方式注入一些生理盐水后再回抽）,操作步骤,接全空的注射器，抽足量标本连接预充有20ml生理盐水的注射器，脉冲方式冲管正压封管方式分离注射器消毒路厄氏接头用标准方式更换肝素帽,取血经路厄氏接头,物品准备清单,无菌物品：无菌手套1副、无菌生理盐水、20ml注射器1支、1012cm透明敷贴、无菌胶布（可以使用无菌输液贴）、一次性7号头皮针、肝素帽、一次性治疗巾、无菌酒精棉片PICC换药包：弯盘1个、治疗巾1块、止血钳或镊子2把、纱布4块、小药杯2个（各装6个大棉球）基础治疗盘（含碘伏、酒精）、抗过敏胶布,维护步骤,洗手，戴口罩 备齐用物，携用物至病人床旁
42、，核对床 号、姓名 测量臂围并记录（肘窝上10cm处）病人臂下铺一次性治疗巾隔湿 暴露导管穿刺部位,维护步骤,自下而上去除敷料，注意切忌将导管引出体外查看导管刻度，观察穿刺点有无红、肿或渗出物免洗手消毒液洗手，打开PICC换药包按无菌原则投递透明贴膜、无菌胶布、肝素帽、20ml注射器等于换药包内,维护步骤,消毒：以穿刺点为中心环形消毒，上下直径20cm，两侧至臂缘酒精消毒 用无菌纱布包裹导管外露接头部分轻轻将导管拉直提起，用酒精棉球消毒距穿刺点1cm以外皮肤3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针）碘伏消毒 碘伏消毒方法及范围同酒精，待干，纱布弃置。注：碘伏棉球消毒穿刺点时均要在穿刺点按
43、压片刻 取第二块无菌纱布叠小按压穿刺点，消毒导管外露部分 及接头三遍，正反交替,维护步骤,更换肝素帽,用纱布取下原有肝素帽，弃置 用酒精棉片或酒精棉球（不可过湿），包裹连接器螺旋部分用力正反摩擦消毒7-12次以上，放置在第三块无菌纱布上 新的肝素帽排气并旋紧,冲洗导管,20ml注射器连接头皮针排气，刺入肝素帽内以脉冲方式冲洗导管 正压封管：当注射最后0.5ml的生理盐水时，边推注边分离注射器，保证注射器乳头或头皮针为出水状态,维护步骤：导管固定,维护步骤,整理用物，脱手套 注明换药者姓名、日期和时间 交代注意事项，洗手 填写维护记录单,穿刺置管后第一天,加强护士交班：一定要拍片确定导管在上腔静
44、脉的中下段位置，才能进行治疗20ML生理盐水脉冲冲管+正压封管。（要求全科护士都要知道）观察穿刺点渗血，少量的出血是正常的，出血明显及时更换敷料（24小时内）。要求仔细、规范换药，不能将导管因换药拉出,是否每个人都知道20ml针筒冲管是否都知道输了脂肪乳剂、白蛋白、血液制品、康莱特、甘露醇等，总之粘度很高的药液，是否加强冲管了？了解护士应用起来是否方便，有无抵触情绪，针对处理导管滴速如何？80-90滴/分钟 良好 40滴/分钟左右（慢了）警惕，可能有不完全堵管 方法：加强用20ml的生理盐水冲管加用肝素,穿刺置管后第一天,穿刺置管后第一天,鼓励病人活动，前提只要不出血，正常的活动反而会减轻回流不畅导致手指或手的臂围增粗。但不要穿刺侧手臂负重。握球：每次3-5分钟，每天2-3次鼓励病人用湿热敷的方法，热敷位置：穿刺点上，也就是上臂的位置。方法：一天三次，每次20分钟左右，坚持3天。晚上睡觉时注意不要压管、脱管，可以用袜子套保护。睡眠可以让穿刺侧的手臂垫一只枕头，增加回流。,病人出院后返院跟进,询问病人回来后的情况如何？是否在家有能力自己保护导管？是否舒适，了解在家的感觉？是否带管后会在家洗澡？是否能遵守7天换药的原则？是否都能消化护士的宣教？以上反馈情况如不好再次跟进宣教，以加强印象,
