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1、血液透析中心静脉导管的使用和维护,血管通路的发展历史,1960年-动静脉外瘘1962年-自体动静脉内瘘1963年-锁骨下静脉插管1965年-颈内静脉插管1978年-移植血管（聚四氟乙烯）1988年-皮下隧道带涤纶套的留置导管,血管通路的分类,临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、经皮中心静脉插管永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植血管内瘘半永久性血管通路：带Cuff的中心静脉插管,中心静脉导管是各种血液净化治疗的血管通路之一，主要包括单腔、双腔、三腔导管，目前双腔导管最常用，导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。,中心静脉临时导管中心静脉长期导管,中心静脉临时导管,中心静脉临时导
2、管置管术适应症：1.有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）2.急性药物或毒物中毒需要急诊血液净化治疗的患者3.有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重4.内瘘成熟前需要透析的患者5.内瘘栓塞或感染需临时通路过度6.腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析7.其他因素需临时血液净化治疗,中心静脉临时导管,中心静脉临时导管置管术禁忌症无绝对禁忌症，相对禁忌症为：1.广泛腔静脉系统血栓形成2.穿刺局部有感染3.凝血功能障碍4.患者不合作 选自血液净化标准操作规程,中心静脉长期导管,中心静脉长期导管置管术适应症：1.肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘的患者2.心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者
3、3.部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹膜透析或短期可以肾移植，用血液透析过度，可选择长期导管作为血管通路4.病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者,中心静脉长期导管,中心静脉长期导管置管术禁忌症无绝对禁忌症：1.手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤2.患者不能配合，不能平卧3.患者有严重出血倾向4患者存在颈内静脉解剖5.既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤或血管外科手术史,插管部位,中心静脉临时导管置管术置管部位右侧颈内静脉股静脉中心静脉长期导管置管术置管部位首选右侧颈内静脉其他部位：左侧颈内静脉、颈外静脉 选自血液净化标准操作规程,中心静脉留置导管连接,1
4、.准备碘伏消毒消毒棉签和医用垃圾带,协助患者戴 口罩2.打开静脉导管外层敷料3.患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下4.取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上5.分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾上6.先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽,中心静脉留置导管连接,7.分别消毒导管接头8.使用5ml注射器回抽导管内封管肝素，回抽血量为动、静脉管各2ml-4ml左右，推注在纱布上检查是否有凝血块，然后使用20ml空针抽吸两侧官腔，观察血流情况，如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器推注管腔。9.根据医嘱从导管静脉端推注首剂肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医
5、嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环10.医疗污物放于医疗垃圾桶内 选自血液净化标准操作规程,注意事项,严格无菌操作注意消毒范围双消毒减少导管管口暴露时间,肝素封管法-肝素封管三步法,第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）第二步：用10ml注射器将生理盐水各23ml注入动静脉管腔内第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝素或肝素盐水 动静脉夹子一旦夹闭，请勿打开-王玉柱等股静脉与颈内静脉留置双腔导管在血液透析中的应用,注意事项,具体容量应注意所用导管动静脉端管壁表面的标记，为是肝素充满整个管腔，建议实际封管剂量比标记容量多0.10.2ml用脉冲注入式方法，先夹闭夹子
6、，后停止注入，保持管腔呈正压状态，避免血液反流至管腔中形成凝血块,导管溶栓,原则严格执行医嘱，签定知情同意书严格无菌操作，确保安全严禁向导管内推注液体，避免血栓脱落导致栓塞尿激酶应现配现用，导管内用量准确,导管溶栓,确认导管不通：打开肝素小帽，抽吸不畅或完全不能抽出，经反复调整导管位置无效；明确抽吸出凝血块。将导管内残存液体抽出，严禁向导管内推注液体。,导管感染,根据管腔内容量，注入等体积尿激酶（每1ml生理盐水含尿激酶500010000单位）；等待30分钟后回抽；若仍欠通畅可重复上述操作溶栓前，做好抢救准备，严密观察病人生命体征，有无胸闷憋气呼吸困难等临床表现。,导管溶栓,DOQI溶栓治疗的
7、建议：尿激酶5000U/ml注入导管，钳夹保留5min，每隔5min抽吸回血一次，持续约30分钟。,中心静脉留置导管的护理,股静脉插管患者卧床时床头角度小于40应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落，必要时重新缝合，以防导管脱落，若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定好每次透析时都要观察导管出口处有无红肿、渗出等，若有上述情况及时做相应处理避免重复使用肝素帽，建议使用一次性肝素帽血透操作人员戴口罩及清洁手套,中心静脉留置导管的护理,导管皮肤出口处每周换药23次，碘伏棉签消毒后透明敷料或伤口敷料覆盖，局部禁止涂抹其他药物透析过程中，用无菌治疗巾覆盖导管与管路连接处，以防感染尽量避免使用留置导管输血、输
8、液或取血导管动静脉夹子夹闭前调整好位置，一旦夹闭，勿轻易打开及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染注意身体卫生，指导患者擦洗及淋浴的正确方法-王玉柱等股静脉与颈内静脉留置双腔导管在血液透析中的应用,并发症的处理,血流量不足渗血及血肿感染血栓脱落,并发症的处理-血流量不足,原因：留置导管位置不良、管腔贴壁处理：放置中心静脉导管后拍胸片，检查留置导管的位置，必要时采用超声引导穿刺贴壁现象处理：改变患者体位，指导患者轻咳；关闭透析机血泵；将导管旋转180度；开启血泵，缓慢提高流速；必要时将动静脉管路反接。,并发症的处理-渗血及血肿,原因：穿刺中伤及动脉系统或损伤小血管、皮肤松驰插管处渗血处理：对于血肿直接
9、压迫，压迫时间取决于患者的凝血功能，最好当天不透析并注意抗凝剂的使用。对于渗血局部可敷云南白药或加压止血。,并发症的处理-血栓,留置导管血栓形成处理：规范的封管和溶栓的方法,并发症的处理-脱落,颈内静脉留置导管过程中常见的并发症更换导管敷料时，必须动作轻柔，并观察导管固定缝线是否断开或切开皮肤，如果断开应报告医生立即固定。同时嘱患者避免在局部进行大幅度动作加强宣教工作，使其了解置管的重要性，尽量减少颈部或腹股沟活动范围，以防脱落，一旦发生脱落，应立即拔管，采用压迫止血法止血，绝不能将导管送回血管内,并发症的处理-感染,感染是血透患者最主要和最常见的并发症之一，同时也是透析患者仅次于心血管并发症
10、的第二位死因，死亡率为15%38%。导管感染发生率高低与护理质量密切相关。,并发症的处理-感染,根据感染的部位分为出口感染皮下隧道感染菌血症全身感染,并发症的处理-感染,主要危险因素糖尿病外周血管动脉粥样硬化有菌血症史者鼻腔携带金葡菌置管时间长使用尿激酶溶栓出口处感染,其他危险因素包括：老年女性低白蛋白血症血清铁蛋白升高HCV 感染,并发症的处理-感染,导管感染的预防措施置管前严格消毒皮肤采用带涤纶套的硅管采用涂有抗生素的导管每次更换敷料时在导管出口处涂抗菌软膏用干纱布作敷料限制非硅胶管的留置时间(2 周）导管使用时严格遵循无菌操作鼻部携带金葡菌的清除透析结束后使用抗菌素封管,并发症的处理-感染,每次透析时检查导管出口和皮下埋置盒穿刺点皮肤有无感染，有经验的医务人员检查确认无感染后再连接导管。每次透析需要更换敷料，使用透气纱布和透明的胶带。使用无菌操作技术包括工作人员和患者带口罩。导管的每次接卸和包扎护士带手套。,
