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1、外科病人的体液失调Fluid disorders of surgical patients,外科病人的体液失调,概 述 summarize,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,体液的分布(distribution of the body fluid)体液量成人：男性约占体重60%，女性约占50%以细胞膜为界分为细胞内液和细胞外液。细胞内液量：男性约占体重的40%，女性约35%细胞外液均占体重20%。其中：血浆占5%、细胞间液15%,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,体液的电解质(electrolytes)细胞外液的电解质主要的阳离子是Na+，阴
2、离子是Cl-、HCO3-和蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+，主要的阴离子是 HPO42-和蛋白质。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、体液平衡及渗透压的调节 血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。,外科学总论 外科病人的体液失调,体液与外界交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出 体液平衡调节1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统（恢复和维持体液的正常渗透压）2.肾素-醛固酮系统（来恢复和维持血
3、容量）。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、酸碱平衡的维持 正常人体液的酸碱度pH7.35-7.45之间，平均为7.4。正常人具有维持血浆pH值在7.400.5的调节功能。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一对缓冲物质，血液中的HCO3/H2CO3=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺：排出积存CO2来调节血中的H2CO3（分母）。肾：排H+保Na+的作用，调节HCO3（分子），使血中的HCO3/H2CO3比值维持在20/1。,外科学总论 外科病人的体液失调,三、水
4、电解质及酸碱平衡在外科的重要性 水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科病人的体液失调,体液代谢的失调 Disorder of body fluid metabolism,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、水和钠的代谢紊乱Sodium and water abnormalitis（一）等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水），外科病人最易发生。主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,1、病因 胃肠道消化
5、液的急剧丧失，如大量呕吐，肠瘘，胃肠减压，腹泻。严重的烧伤、挤压伤、感染 2、临床表现 缺水症状：舌干、眼球凹、皮肤干燥松弛、尿 少但口不渴；缺纳症状：厌食，恶心乏力，周围循环衰竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克（脉快、细弱、肢湿冷、BP、呼吸浅速、尿少、意识障碍）,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 主要依靠病史和临床表现 辅助检查 a 血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积 b 血清Na+、Cl-降低不明显 c CO2结合力测定，有无酸碱中毒,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治
6、疗 原因处理 既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,（二）低渗性缺水(Hyponatremia)（水丢失少）称慢性缺水或继发性缺水（先缺Na+后缺水）,外科学总论 外科病人的体液失调,1、病因 胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。饮水电解质未得到补充）。大创面慢性渗液（血浆样东西）肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补Na。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现 分度 缺Na+量 血清
7、Na+质 症 状 轻 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、头晕、手足 麻、尿钠减少 中 0.5-0.75 130 恶心、呕吐、脉细速、尿少、BP下降、尿钠 和氯化物（-）重 0.75-1.25 120 低血容量休克表现,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史、临表 化验：a 尿Na+及Cl-测定减少 b 血清Na+测定，低于135mmol/L c 红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，血液尿素氮；尿比重 d 血浆渗透压,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 病因处理 补盐为主，抗休克，补充血
8、容量，胶晶体同时输补 轻中度缺钠：按缺Na+程度补给。重度：5%NaCl200-300ml尽快纠正低钠。伴有酸中毒：尿量达到40mml/h时，补钾,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,（三）高渗性缺水 hypernatremia（原发性缺水）（水丢失多）水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。1、原因：水入量不足：不能进食 失水过多：高热,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现：分 度 缺水量 症 状 轻 2-4%口 渴 中 4-6%烦渴、唇舌干燥、皮肤 弹性差、眼窝凹、尿少、比重高 重 6%神经症状、躁狂、幻觉
9、、谵妄、昏迷，低血容量 性休克,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史+临床表现 实验：尿比重、血液浓缩，血清Na+150mmol/L 4、治疗 1、解除病因 2、基础：补充水，5%GS，或0.45%盐水+日需要量 3、按程度补:轻度：10001500ml，中度：2000工2500ml,重度：25003000ml。4、按Na+浓度计算：,外科学总论 外科病人的体液失调,四、水中毒（稀释性低钠血症）Water intoxication原因：少见 仅存在于ADH分泌过多或肾功能不全时，机体摄入水份过多蓄积中毒,外科学总论 外科病人的体液失调,外科
10、学总论 外科病人的体液失调,临床表现：颅内压增高，神经、精神症状 脑疝，神经定位症状（急性）(慢性)体重，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪 实验室检查:血浆渗透压，RBC、HGB、血细胞比容、血浆白蛋白量均，平均血红蛋白浓度，红细胞平均容积红细胞 治疗：立即停止水分摄入 利尿,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、体内钾的异常Potassium abnormalitis（一）低血钾症 hypokalemia 血清钾低于 3.5mmol/L,外科学总论 外科病人的体液失调,1、原因 钾的摄入量不足：长期进食不足，补液病人长期接受不含钾的液体。钾的损失过多：呕吐，胃肠减压，肠瘘，利尿剂，肾衰多
11、尿期。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现 低钾的临床表现不仅取决于血K浓度降低的程度，而重要的是取决于缺K+发生的速度与期限、起病缓急等。肌无力，最早 肠麻痹 心脏传导和节律异常 碱中毒。反常性酸性尿,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,主要表现：低钾三联征 神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫 胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀。心脏张力降低：传导和节律异常,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病
12、史，临表 ECG 血清钾测定4、治疗 治疗原发病 补钾均尽量口服,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,重在静点，化验做参考 正常每日需钾（氯化钾）3-4g，低钾可补4-5g，重者6-8g，稀释于补液中。补钾时要注意速度和量，速度不超过20mmol/h(1.5g)每日补钾量不超100-200mmol(7.5g 15g)安全补钾0.3%。补钾注意：a 不可推注 b 注意肾功，尿量40ml/h再补,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,（二）高血钾症：hyperkalomia 血钾浓度高于5.5mmol/L A.临床表现和
13、低钾差不多（软瘫，心律慢，失常，心电）B.微循环障碍表现 C.ECG T波高尖（典型）,外科学总论 外科病人的体液失调,病 因：输入钾过多：输大量库存血 肾排泄功能减退 缺氧、酸中毒、休克 诊 断：化验、心电 治 疗：给Ca2+、Na+能缓解K+对心肌毒性作用降K+用高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人工肾,外科学总论 外科病人的体液失调,三、体内钙的异常(calcium abnormalitis)钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。血清钙浓度的正常值为2.5mmol/L。45%为离子化钙，约一半非离子钙。pH值降低可使离子化钙增加，pH值上升可使离子化钙减少。（一）低钙血症 hypoc
14、alcemia 病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,临床表现：神经肌肉的兴奋性增强所引起，易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。诊断：Chvostek征和Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmol/L。治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治（葡萄糖酸钙1g含Ca2+2.5mmol；氯化钙1g含Ca2+10mmol），服乳酸钙，同时补充维生素D。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失
15、调,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 外科病人的体液失调,四、体内镁的异常(Magnesium abnormalitis)正常成人体内镁总量约23.5g。血清镁浓度的浓度的正常值为0.701.20mmol/L。(一)镁缺乏(Magnesium deficiency)原因：长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗，急性胰腺炎等。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,诊断：记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应怀疑有镁缺乏。镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,治疗：按0.25mmol/(kgd)的剂量补充镁盐。常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。一般量为50%硫酸镁2.55ml，肌肉注射或稀释后静脉注射。,
