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1、第十章 外科病人的代谢及营养治疗,本 课 教学要求 1 掌握肠内营养的基本内容 和方法 2 掌握肠外营养的基本内容和方法 3 掌握肠外营养并发症的预防和处理,第一节外科病人的代谢改变一、正常情况下的物质代谢1、碳水化合物：主要生理功能是提供能量，同时也是细胞结构的重要成分之一。机体55%6%由碳水化合物提供。食物中的碳水化合物以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。,2、蛋白质：生理功能是参与构成各种细胞组织、维持细胞组织生长、更新各修复，参与各种重要的生理功能及氧化供能。3、脂肪：提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。,二、能量代谢生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢
2、过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。1、机体能量消耗组成、测定及计算：能量消耗包括：基础能量消耗（占60%70%）、食物的生热效应、兼性生热作用各活动的生热效应。,需要:基础能量消耗（BEE）/d 公式计算 男性BEE(Kcal/d)=66+13.8W+5.0H-6.8A 女性BEE(Kcal/d)=665+9.56W+1.85H-4.7A 简易计算 104.6kj(25kcal)/kg体重/d,2、机体能量需要量的确定体质指数（）30时，摄入量为2025kxal/(kgd);体质指数（）30时，摄入量为正常需要量的70%80%；,三、饥饿、创伤后的代谢变化(一)饥饿时的代谢变化1
3、、首先糖原消耗，再糖异生；2、随后脂肪分解供能，以减少蛋白质的分解；3、三天后酮体形成及糖异生作用达高峰；,(二)创伤等应激时机体代谢改变 1、能量消耗增加，呈高代谢状态，增加程度与创伤等应激程度有关；2、糖异生增加，利用下降，出现胰岛素抗性，血糖升高；3、蛋白质分解增加，4、脂肪分解增加，减少蛋白质分解。,第三节、营养状态的评定一、临床检查 1、病史：导致营养不良的原因。2、体查：是否有肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿等等。,二、人体测量1、体重公式：实际体重占理想体重百分比（%）（实际体重/理想体重）100%结果：80%90%为轻度营养不良70%79%为中度营养不良0%69%为重度营养不
4、良110%120%为超重120%为肥胖,2、体重指数（）公式：=体重（kg）/身高2（m2）正常：1925（1934岁）；2127（35岁）营养不良：轻度1718.5；中度1617；重度40,3、皮褶厚度与臂围三头肌皮褶厚度、上臂周径。4、握力测定男性握力35kg；女性23kg,三、生化及实验室检查：1、内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白测定 2、免疫功能：淋巴细胞计数减少说明营养不良 3、氮平衡与净氮利用率,第三节 肠外营养 肠外营养(Parenteral Nutrition PN)是指通过胃肠道以外途径提供营养支持的方式。凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养支持的病人均
5、为肠外营养支持的适应征，包括：1、一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者；2、通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养。,一、肠外营养制剂 1、碳水化合物制剂 葡萄糖：肠外营养的主要来能源物质，33.5g（kg/d）优点：来源丰富，价格低 监测方便 缺点：高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大；过量、过快输入可导致 高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷.多余的糖转化为脂肪沉积在器官、脂肪中。,果糖：果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转化为肝糖原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参与甘油：大量输入可能导致肾衰麦芽糖：由两个葡萄糖分子组成，对正常人和糖尿病病人的胰岛素水平无影响，且可
6、改善脂肪酸代谢，不影响肝肾功能。,2 复方氨基酸制剂是肠外营养的氮源物质分，摄入量1.251.5g（kg/d）平衡型、特殊型两类。1平衡型：含EAA8种，NEAA812种，适用于大多数病人。2 特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。,3、脂肪乳剂制剂 能量密度高，能提供人体必需脂肪酸、能量及生物合成碳原子，不从尿液和粪便中丢失、安全、无毒性、等渗可经周边静脉输入。常用的脂肪制剂有：长链脂肪乳、中/长链脂肪乳、含橄榄油的脂肪乳等等。,4
7、、电解质 5、维生素 水溶性和脂溶性 6、微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等,二、肠内营养液的配制 全合一营养系统：也叫全营养液，将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。优点：1、各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;2、混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低可经周边静脉输注;3、混合液输注，使单位时间内输注的各种营养素均匀，减少副反应;4、减少污染机会;,四 肠外营养输注途径：1、周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持 不超过2周。2、中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。常需12-16h输完，也可24h滴注。,五 肠外营养的并发症：1、静脉导管相关并发症穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血
8、肿、神经 及胸导管损伤、空气栓塞等。长期应用、导管护理不当或拔管操作所致：脱出、折断、堵塞等。感染性并发症：,2、代谢性并发症：营养底物过量引起或加重代谢紊乱各器管功能异常：高血糖、低血糖、高血脂、电解质及酸碱失衡、再喂养综合症等等。,3、脏器功能损害长期肠外营养主要影响肝脏功能。4、代谢性骨病,第四节 肠内营养 凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养 肠内营养的优点：1 符合生理；2 能维持肠道结构和功能完整；3 费用低、便于监护；4 并发症少；,一、肠内营养制剂 根据组成分非要素型、要素型、组件型及疾病专用型。1、非要素型制剂，也称整蛋白制剂：该类制剂以整蛋白或游离大分子蛋白质为氮源，
9、渗透压接近等渗，口感较好，适于口服，亦可管饲具有使用方便、耐受性强的特点，适用于胃肠功能较好的病人。,2、要素型制剂：是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质各维生素的混合物。适用于胃肠道消化、吸收功能部分受损的病人。,3、组件制剂（module diet)，也称为不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，它可对完全制剂补充或强化；也可用两种或两种以上组件构成配方，以适合病人的特殊需要。主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。4、疾病专用型制剂，根据疾病的不同特点给予病人个体化的营养支持，如肝功能衰竭用制剂、肾病专用制剂、婴儿应用制剂等。,二、肠内营养途径选择
10、1、鼻胃/十二指肠、鼻空肠置管常用，有返流与吸入气管的风险。2、胃及空肠造口,三、肠内营养的输注1 一次性投给：每次200左右，每日68次。2 间隙性重力输注:每次250400左右，每日46次。3 连续经泵输注：1224小时均匀持续输注，是临床上推荐的肠内营养方法，初期2550ml/h，以后每1224小时增加25ml/h，最大速率为125150ml/h、全天总量2000ml.适当加温，保持在37左右。,四 并发症防治 及防治 1 机械性并发症：操作时鼻、食管、咽的损伤 2 胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹胀等3、代谢性并发症：水、电解质紊乱等。4、感染性并发症：吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症。,复习思考题 一 肠内和肠外营养的基本内容和方法有哪些?二 怎样预防和处理肠外营养并发症?,
