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医疗机构制剂补充申请表制剂名称通用名称汉语拼音制剂类别剂型规格批准文号批准日期申请内容申请理由申请人单位名称医疗机构制剂许可证编号制剂配制地址联系人联系电话委托配制情况制剂配制单位名称医疗机构制剂许可证或药品生产许可证编号制剂配制地址制剂配制单位法人代表（签字及公章）联系人联系电话声明我们保证：本申请遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例和医疗机构制剂注册管理办法等法律、法规和规章的规定；申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据；如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。申请人:法人代表（签字）：日期：年月日（公章）
