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南开大学特护宿舍申请表姓名性别学院学号学历年级原宿舍地址联系电话陪护人无校内人员姓名及关系学号校外人员姓名及关系身份证号本人申请需注明申请特护宿舍的原因，有无陪护人以及与申请人的关系等，原则上不允许异性同学陪护。申请人签字：年月日院系意见辅导员益字：盖章学生生活指导中心意见经手人签字：盖章说明：1.提交申请时需附上病历或诊断证明复印件;2.特护宿舍一次最长申请30天。如遇恢复缓慢，需延长住宿的情况，须凭入住截止日期前的复查结果，申请延期住宿；3.特护宿舍最多允许1人陪护。如有陪护人，需要填写陪护人姓名、与申请人关系，同时提交身份证复印件。
