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1、呼吸系统疾病诊疗标准1.自发性气胸诊断与治疗张力性气胸救治2.大咯血的诊断与治疗3.呼吸道传染病诊断与鉴别诊断4.肺炎的病原学检查及抗生素的合理应用5.支气管肺癌呼吸衰竭6.支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病分级与标准化治疗自发性气胸一、【概述】自发性气胸是指无外伤或人为因素情况下，脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况。肺无明显病变由胸膜下气肿泡破裂形成者称特发性气胸；继发于慢阻肺肺结核等胸膜及肺疾病者称继发性气胸。按病理生理变化又分为闭合性单纯性）、开放性（交通性）和张力性（高压性）三类。二、【诊断】一病史及病症：可有或无用力增加胸腔、腹腔压力等诱因，多突然发病，主要病症为
2、呼吸困难、胸痛、刺激性干咳，张力性气胸者病症严重烦躁不安，呼吸衰竭，意识丧失甚至心脏骤停等严重表现。二）体征：少量或局限性气胸多无阳性体征，但一般均有体征表现：1.呼吸增快，发绅，多见于张力性气胸。假设有大汗、四肢厥冷、血压降低等表现，应警惕血气胸。2.典型者气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱或消失。左侧气胸并发纵隔气肿者，有时心前区可听到与跳一致的。比啪音Hamman征)。三辅助检查：1.X线胸部检查：为最可靠诊断方法，可判断气胸程度、肺被压缩情况、有无纵气肿、胸腔积液等并发症。2.胸部CT：胸部CT片上能清楚显示胸腔积气的位置。3.其他检查：(1)血气分析
3、，对肺压缩20%者可出现低氧血症。(2)胸腔穿刺测压，有助判断气胸的类型。(3)胸腔镜检查：对慢性、反复发作的气胸，有助于弄清肺外表及胸膜病变情况。(4)血液学检查：无并发症时无阳性发现。三、【鉴别诊断】应与急性心肌堵塞、急性肺栓塞、胸膜下肺大泡、支气管囊肿、隔疝等鉴别。四、【治疗措施】一对症治疗：应卧床休息，给予吸氧，镇痛、止咳，有感染时给予抗生素治疗。二胸腔减压：1.闭合性气胸，(1)肺压缩15%-20%者且病症轻微，可不抽气，卧床休息2-4周气体可自行吸收，需定期复查X线胸片，但对于存在CoPD等肺部疾病的患者，即使肺压缩小于20%,假设呼吸困难，应抽气或进行胸腔闭视引流。(2)肺压缩大
4、于30%,建议行胸腔闭视引流。2.开放性气胸，应用胸腔闭式引流排气，肺仍不能复张者，可加用负压持续吸引。3.张力性气胸，病情危急须尽快排气减压，同时准备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引。三手术治疗：1.对内科积极治疗肺仍不能复张，那么需考虑手术治疗。2.手术治疗分为三种：(1)第一种，传统的开胸手术，创伤大，效果肯定，恢复慢。(2)第二种，电视胸腔镜手术，创伤小，亦能到达结扎肺部痿口的目的，恢复快。第三种，达芬奇机器人手术，此种术式为新近引进，操作准确，创伤小，但是费用较高。根治难治性气胸的一个很好的思路医学教育网搜集I整理：完全封闭胸膜腔；不然，就算手术也会有可能复发。源于上述思路：医生们都
5、一直在寻找让脏层胸膜跟壁层胸膜完全至少大局部)粘连的方法。目前普遍的做法：在肺脏即将全部复张时，在胸腔内注入自身血液40ml,或四环素20mgkg;或者在术中摩擦壁层胸膜，导致术后壁层胸膜产生炎症反响，促使脏层与壁层胸膜粘连。现在应用较多的还有红霉素，高渗糖60岁以上的老年人还可以考虑应用滑石粉，一般通过胸腔镜吹入。张力性气胸张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压。可用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。将针头用止血钳固定后，在其尾端接上乳胶管，连于水封瓶，假设未备有水封瓶，可将乳胶管末端置入留有约100200毫升盐水的输液瓶内底部,并用胶布固定于瓶口以防滑出，做成临时胸
6、腔闭式引流。病人如需转送，可在穿刺针尾端缚一橡皮指套，其顶端剪一裂口，制成活瓣排气针。目前已研制出特制胸腔引流套管针和胸腔闭式引流装置，封袋消毒，随时可用，且适于后送。假设张力性气胸系胸壁上较小的穿透性伤口引起，应立即予以封闭、包扎及固定。病人经急救处理后，一般需送入医院进行检查和治疗。假设气胸仍未能消除,应在局麻下经锁骨中线第2或第3肋间隙插入口径0.51.0厘米的胶管作闭式引流，然后行X线检查。假设肺已充分复张，可于漏气停止后2448小时拔除胸引管。假设肺不能充分复张，应追查原因。疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断出食管破裂(口服美兰观察胸引或口服碘油造影)，应进行开胸探查手术。纵隔气肿
7、和皮下气肿一般不需处理，在胸腔排气解压后多可停止开展，以后自行吸收。极少数严重的纵隔气肿，尤其偶因胸膜腔粘连而不伴明显气胸者，可在胸骨上窝做23厘米长的横切口，逐层切开皮肤、颈浅筋膜和颈阔肌，钝性别离颈部肌肉，直至气管前筋膜，切口内以纱布条作引流，气体即可从切口排出。大咯血的诊断与治疗一、【概述】咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺部组织病变出血经口咳出，每24小时的咯血量大于50OnII或一次咯血量达100300ml称为大咯血。二、【评估】一临床表现1.先兆表现：咽喉发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发痒多见。2.伴随病症：(1)发热，见于肺结核，肺炎
8、，肺脓肿，流行性出血热等。(2)胸痛，见于大叶性肺炎，肺结核，肺堵塞，支气管肺癌等。(3)呛咳，见于支气管肺癌，支原体肺炎。(4)浓痰，见于支气管扩张症，肺脓肿，肺结核空洞，肺囊肿并发感染，化脓性肺炎等。(5)皮肤黏膜出血，应考虑血液病，流行性出血热，肺出血型钩端螺旋体病，风湿性疾病等；(6)黄疸：许注意钩端螺旋体病，大叶性肺炎，肺堵塞等。二辅助检查1.X线或胸部CT检查：胸部影像可见肺门影增大，或肺内团块影，病变呈分叶状，周围有细小毛刺，病变亦可形成厚壁、偏心空洞，内壁凹凸不平。局部病例表现为阻塞性肺炎、阻塞性肺不张。断层摄影可显示支气管壁不规那么增厚、受压或狭窄征象。2.纤维支气管镜：可以
9、直接观察到出血部位，可在大咯血暂停期间进行。3.实验室检查：痰常规或痰培养、血常规、出凝血时间及血小板计数、免疫学检查等。三并发症(1)临床表现.大咯血突然停止。.表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、抽搐、大汗淋漓。牙关紧闭或意识突然丧失。(2)处理原那么取头低脚高位或患侧卧位。迅速去除口、鼻腔内血块，牙关紧闭者，应撬开牙关去除口腔内血块。.给予高流量氧气吸入。建立静脉双通道，输入呼吸兴奋剂、止血药物等。2.休克(1)临床表现精神紧张、兴奋或烦躁不安，逐渐开展为表情冷淡、反响迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。.皮肤苍白、出冷汗、四肢冰凉。心跳呼吸加快，早期血压正常，后期血压逐渐下降，甚至测不到。.尿量
10、逐渐减少，严重者无尿。(2)处理原那么.积极治疗大咯血，消除病因。.补充血容量。.血管活性药物的应用。.纠正酸中毒。保暖。三、【诊断与鉴别诊断】：根据病史、体格检查，实验室检查、胸部X线，胸部CT检查以及支气管镜检查有利于咯血的诊断与鉴别诊断。咯血主要与假性咯血痰中有血但血液不来自肺脏或支气管）和呕血鉴别。咯血与呕血鉴别咯血呕血病因肺结核，支气管扩张症，肺炎，肺脓肿，肺癌，心脏病等消化性溃疡，肝硬化，急性糜烂出血性胃炎，胆道出血等出血前病症喉部痒感，胸闷，咳嗽等上腹部不适，恶心，呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红,有时鲜红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反响碱性酸性黑便除非咽
11、下，否那么没有有，柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰四、【大咯血的治疗原那么】一一般处理对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg,口服，2次/d,或地西泮针剂IOmg肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg,口服，3次/d;或依普拉酮40mg,口服，3次/d。必要时可给予可待因1530mg,口服，3次/d。但对年老体
12、弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替魄，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。二止血治疗1.药物止血：U）垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，到达止血目的。具体用法：垂体后叶素5IOU+25%葡萄糖液2040ml,缓慢静注（1015Inin注毕）；或垂体后叶素1020U+5%葡萄糖液250500ml,静滴。必要时68h重复1次。用药过程中，假设病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反响时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬
13、化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。（2）血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到内放血的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，到达止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有：酚妥拉明：为受体阻滞剂，一般用量为1020mg+5%葡萄糖液250500ml,静滴，1次/d,连用57天。国内外均有报道,采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量缺乏患者，应在补
14、足血容量的根底上再用此药。.普鲁卡因：常用剂量为50mg+25%葡萄糖液2040ml,静脉注射，46h；或300500mg+5%葡萄糖液500ml,静滴，1次/d。首次用此药者，应作皮试。阿托品、山葭若碱：阿托品Inlg或山葭若碱IoIng,肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。(3)一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。如：.氨基己酸(6-氨基己酸，EACA)及氨甲苯酸止血芳酸，PAMBA)：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。具体用法：氨基己酸(EACA)+5%葡萄糖液250ml,静滴，2次
15、/d;或氨甲苯酸(PAMBA)0.1+25%葡萄糖液2040Inl中，缓慢静注，2次/d,或氨甲苯酸(PAMBA)+5%葡萄糖液250InI中，静滴，12次/d。酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而到达止血效果：具体用法：酚磺乙胺025g+25%葡萄糖液40ml,静注，12次/d;或酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml,静滴,1次/d。.巴曲酶：由巴西蛇巴西蝮蛇属)的毒液经过别离和提纯而制备的一种凝血酶。每安敲含1个克氏单位(KU)的巴曲酶。注射IKU的巴曲酶20min后，健康成人的出血时间会缩短至1/2或1/3,其效果可保持23天。本品仅具有止血成效，血液的
16、凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。成人每天用量1.02.OKU,儿童0.31.OKU,注意用药过量会使其成效下降（4）此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络安络血）；参与凝血酶原合成的维生素K；对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致,故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。呼吸道传染病的诊断与鉴别诊断【概述】呼吸道传染病，顾名思义，指主要通过呼吸道传播的疾病按诊断和鉴别诊断需要，我们可将其分为发疹性和非发疹性2类。前者包括麻疹、风疹、水痘、猩红热等；后者包括5ARS、军团菌肺炎、流
17、行性感冒、流行性腮腺炎、白喉、百日咳、肺结核等。呼吸道传染病传染性强，传染范围广，易引起爆发流行，早期诊断更为重要。除肺结核、军团菌肺炎外，呼吸道传染病均在冬春季高发，多数为儿童易感,但近年来成人发病呈明显上升趋势。【分类】发疹性呼吸道传染病发疹性疾病的鉴别诊断主要依据发疹的时间、皮疹的形态、分布、性质以及褪疹时的特点，再结合临床表现,综合分析，得出正确结论。一、发疹性传染病按发疹时间依次为水痘、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒（可记忆为：水猩天麻斑伤）。一）麻疹：1.预防接种史。麻疹病人多无麻疹疫苗接种史及麻疹病史。2.病症。发热起病，伴咳嗽、少痰、喷嚏、咽痛等。因病毒可以侵犯眼结膜上皮细胞，故
18、麻疹的病症中，眼结膜充血、水肿、畏光、流泪等是其特点，3.皮疹分布。发病第2天，口腔颊粘膜上可见0.5一Inim大小白色的麻疹粘膜斑（也称科普利克斑），逐渐增多，甚至互相融合,23天内消失，为麻疹相对特异性体征，具有一早期诊断价值发病第34天出现皮疹,顺序为自上而下，自中心而末梢，25天出齐，皮疹特点为红色斑丘疹，大小不等，形态不一，局部融合成片，疹间皮肤正常。退疹皮肤自上而下，先出先退，后出后退，褪疹时常伴有糠裁样脱屑，并留有浅褐色色素沉着，麻疹的特点可概括为发热3天，发疹3天，褪疹3天，在结合呼吸道病症，眼睛病症及麻疹粘膜斑，麻疹的诊断并不困难。4.检查。遇有不典型麻疹，化验血中麻疹抗体I
19、GM,可帮助诊断，一般病程第三天次抗体即可阳性。二猩红热1.特点。猩红热为细菌性疾病，化脓性炎症为其特点。2.病症。发热，咽痛等表现。咽部覆盖有脓性渗出物。3.皮疹。病程第二日发疹，顺序与麻疹一致，但速度快得多，1日内出齐。皮肤外表弥漫性充血潮红，其上为分布均匀，针尖大小丘疹，疹间皮肤不正常是猩红热与麻疹的重要鉴别点。此外，巴氏线，口周苍白圈，草莓舌也是其特征性表现，外周血白细胞增高有助于鉴别猩红热与其他病毒性疾病，与金黄色葡萄球菌的鉴别有赖于血培养，咽拭子培养等病原学检查。三风疹：1.病症。与麻疹比拟，风疹的病症轻得多。低热、咽痛，轻咳，流涕。2.皮疹。发热首日即可出现充血性斑丘疹，色淡而量
20、少，似麻疹初期；次日可出现皮肤弥漫性充血潮红，似猩红热，2-3日内消退，疹后不脱屑故有一日麻疹，二日猩红热，三日褪疹。风疹的一大特点为耳后，枕部，颈部，滑车等浅表淋巴结肿大，典型风疹不难诊断，病症轻微风疹可以通过检测风疹抗体IGM确诊。四水痘：1.病症。水痘也有发热，咳嗽，咽痛等表现。2.皮疹的特点。与麻疹、风疹比拟，最大的不同点在于皮疹的特点，发病1天或2天即可出现皮疹。初期为红色斑疹，数小时后变为深红色皮疹，再经数小时开展为疱疹，位置表浅，形似露珠，3-5m大小，周围有红晕，数小时后，疱疹液由透明变为浑浊，继发化脓感染者成为脓疱疹，1-2天后疱疹自中央开始枯槁结痂，数日后脱落，不留疤痕，水
21、痘皮疹先后分批出现，每批历时1-6天，数目为数个至数百个不等，四种皮疹可同时出现于同一部位。水痘皮疹分布的特点为向心性分布，躯干最多，头面次之，四肢较少，局部患者鼻咽口腔结膜外阴也可发疹二、非发疹性呼吸道传染病。-）SARS:为新发现的呼吸道传染病。由其传染性极强，早期发现，早期诊断对控制其传播极其重要。1.诊断标准：（1）、流行病学史：与病人密切接触，群体发病,传染他人证据，2周内到过疫区；（2）、发热伴呼吸道病症、体征。（3）、外周血白细胞不高；（4）、肺内阴影。（5）、抗菌治疗无明显效果。2.对SARS的诊断应重视两点：（1）确诊病例尽量找到传染源。（2）确诊SARS需要结合血清学IgG
22、JgM检测。抗体阴性的病人诊断SARS应重视。3.鉴别诊断。(1)首先是支原体，衣原体及其他病毒引起的非典型肺炎。肺炎支原体是一种很常见的肺炎，占所有原因肺炎的10%左右，传染性很低，与SARS比拟，起病缓慢，低热，咽痛，咳嗽，血象正常或稍高。中性粒细胞为主，衣原体肺炎与支原体肺炎相似，临床表现更轻，红霉素治疗有效。(2)军团菌肺炎是嗜肺军团菌杆菌引起的以肺炎为主的全身性疾病，早期有发热，畏寒，乏力，肌痛等病症。随病情进展，病症加重，高热、寒战、头痛、胸痛，咳粘痰或血痰，重者可发生呼吸衰竭，可合并呕吐、腹痛、腹泻等消化道病症焦虑，澹妄等神经系统病症，多数病人外周血白细胞增高，X线呈斑片状浸润影
23、，进展迅速，不形成空洞，红霉素治疗有效，与SARS比拟，军团菌肺炎常累及多个系统，可通过血清抗体或PCR方法诊断。(3)流行性腮腺炎：流行性腮腺炎以发热，头痛，腮腺肿痛为主要表现，可伴睾丸炎，卵巢炎，胰腺炎，脑膜炎，肠炎等并发症。腮腺中大的不难诊断。少数病人以脑膜炎或脑炎为首发病症，诊断有赖于抗体检测，流行性腮腺炎一般不并发肺炎。(4)流行性感冒：流行性感冒由流感病毒引起，分甲乙丙三型,因其经常发生抗体变异而反复引起流行和大流行。典型流感病变主要发生于上中呼吸道。但是老年人幼儿或免疫功能低下者，病变沿肺部蔓延。引起高热，剧咳、血痰，呼吸窘迫，甚至呼吸衰竭死亡。单从临床表现流感病毒肺炎很难与SA
24、RS鉴别。最重要鉴别点在于流行病学，两者均易造成爆发流行，但同时流行的可能性不大。呼吸衰竭一、概述呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。临床表现为呼吸困难、发给等。Pa0250mmHgo根据病理生理和血气分析可分为换气功能障碍缺氧性I型呼吸衰竭、肺泡通气缺乏性缺氧伴二氧化碳潴留的II型呼吸衰竭。根据病理理可分为急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭急性发作。二、病史呼吸系统疾病病史如：1.支气管痉挛、上呼吸道肿瘤、异物2.重度肺结核、肺炎、肺气肿、广泛肺
25、纤维化、肺水肿、矽肺3.肺血管病变：肺血管栓塞、肺梗死、肺毛细血管瘤4.胸廓病变：外伤、畸形、手术创伤、大量气胸和胸腔积液5.NS及其传导系统和呼吸肌疾患：脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒；脊髓灰质炎、多发性神经炎；重症肌无力三、体征1、呼吸困难2、紫维3、精神神经病症：急性缺02：精神错乱、昏迷、全身抽搐慢性缺02：注意力不集中、智力或定向障碍C02潴留：先兴奋后抑制4、缺02、C02潴留f肺动脉高压f右心衰竭（体循环淤血体征）。严重缺02、酸中毒（晚期）-心肌损害、周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心跳停搏。5、消化和泌尿系统病症谷丙转氢酶T胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起
26、上消化道出血BUNT、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。四、入院常规检查1、血常规、尿常规、便常规检查2、肝炎病毒检测3、血生化检查（肝功能、肾功能、血清离子）4、血气动脉分析5、胸部影像学检查胸部DR、胸部CT）6、痰细菌培养+药敏7、痰结核杆菌8、血清支原体衣原体抗体检查9、肺功能10、心脏彩超五、诊断慢性呼吸衰竭失代偿期，根据患者1病史（呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史），2.临床表现（缺02和（或）C02潴留），3.相关体征。4.血气分析。慢性呼衰时典型的动脉血气改变：I型呼吸衰竭Pa0260mmHg不伴二氧化碳升高，II型呼吸衰竭Pa025OmmHgo临床上II型呼吸衰竭还可
27、见于另一种情况，即吸氧后Pa0260mmHg,但PaCO2仍升高。六、治疗呼吸衰竭治疗原那么是在保持呼吸道通畅条件下，改善通气和氧合功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留和代谢功能紊乱。一建立通畅的气道4.气管插管、气管切开二氧疗1.吸气浓度。通过增加吸入氧浓度，提高肺泡内氧分压（PA02）,增加02弥散能力,提高PaO2、SaO2,增加可利用的氧。1)缺氧不伴二氧化碳潴留的氧疗：应给予高浓度氧(35%),使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90以上。2)缺氧伴明显二氧化碳潴留的氧疗：其氧疗那么应给予低于浓度(2LFEVl/FEV50%可考虑手术治疗二化学药物治疗1小细胞癌化疗方案.CAV方案环磷酰
28、胺(CTX)1000mgm2,静脉滴注，第1天阿霉素(DM)50mgm2,静脉滴注，第1天长春新碱VCR)1mgm2,静脉滴注，第1天每三周重复一次。.EC方案卡箱(CBP)300mgm2,静脉滴注，第1天鬼臼乙叉或、依托泊或(VP-16)120mgm2,静脉滴注，第13天.EP方案VP-16100mg(m2d),ivdsop,第13dayDDP(顺桂I)80mgm2,ivdrop,第1天，每3周为一个周期。.ACE方案CTX1000mg11l2,ivdrop,第IdayDM阿霉素45mgm2,ivdrop,第IdayVP1680mg(m2d),ivdrop,第l3d,每3周为一个周期。DDP
29、20mg(nfd),ivdrop,第14d,每3周为一周期2.非小细胞癌化疗方案EP方案VP-16100g(1112d),ivdrop,第13dDDPlOOmgm2,ivdrop,第Id,每34周为一周期.GP方案GEM吉西他滨IooonIg/(m2d),ivdrop,第1、8、15dDDPlOOmgm2,ivdrop,第Id,每4周为一周期.NP方案NVB,长春瑞宾2530mg(m2d),ivdrop,第1、8、15dDDP80mg11f,ivdrop,第Id,每4周为一周期.TP方案TXL135175mgm2,ivdrop,第IdDDP7580mgm2,ivdrop,第Id,每3周为一周期
30、3.化疗禁忌症：(1)癌症晚期恶病质者。(2心功能差差，肝肾功能异常，实验指标超过正常2倍，或有严重并发症和感染发热。(3)有大量胸水，明显心脏侵犯，喉返神经或膈神经麻痹者。(4)伴有严重肺感染，或巨大空洞或气胸者，或合并活动性肺结核。(5)血白细胞低于(2.0-3.0)X1O91O7L,血小板低于(30-50)1OVL,红细胞低于2X10WL,有大出血倾向者不宜化疗。(6)功能状况卡氏评分KPS2的患者不宜进行化疗。(7J全身广泛转移者。(8)化疗过程中考虑换药：治疗两周疾病进展，或者病情恶化。(9)治疗过程中考虑换药：出现4级不良反响，或者严重并发症危及生命应当停药，当毒性反响恢复后再化疗
31、时原方案的药物减量使用。三放射治疗1.适应症(1)各种原因不能手术的早期(I、II期)非小细胞肺癌。(2)肺癌局限于一侧肺，有同侧肺门及或侧和对侧纵隔淋巴结转移，及或同侧锁骨上淋巴结转移。(3)肿瘤位于手术难于切除部位。4)纵隔淋巴瘤及神经源性肿瘤。(5)气管恶性肿瘤。(6)肺癌转移，肺癌骨转移。(7)肺癌致上腔静脉综合症。四生物反响调节剂BRM)1应用于各种免疫增强剂。2.小剂量干扰素，2X106)每周3次。转移因子，左旋咪嘎集落刺激因子肺炎一、概述：肺炎是威胁老年人生命的四大常见病之一，其发病数、病死数均居小者疾病之首。开展中国家肺炎病原细菌多于病毒,因此在LRI中使用抗生素最多的是肺炎。
32、肺炎的诊断必须是全面而综合的：病症、体征、X线胸片、实验室检查包括病原学检查等。从病原学和抗生素合理使用角度，有必要将肺炎分成社区获得性肺炎(Communitysacquiredpneumonia,CAP)和院内获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HP)两大类。CAP是指无明显免疫抑制的在医院外或住院48h内发生的肺炎，HAP那么指住院48h后发生的肺炎，又称医院内肺炎(nosocomialpneumonia,NP)o二、病原学1.病原学检查是肺炎合理使用抗生素的根底。我国肺炎细菌学检查依然不够普及，采集下呼吸道合格标本的困难是细菌学检查滞后的重要原因之一。肺炎病原
33、学可因不同省市或区域、不同年份或季节、不同年龄或人群而异，因此在分析病原学时必须与当时当地微生物流行病学资料结合，即使某一具体患者的病原也可能在住院期内发生变化。还应注意多种病原混合感染的可能性，最常见是病毒感染根底上继发细菌感染，HAP的混合感染率远较CAP为高。2病毒和细菌是各年龄期肺炎的两大主要病原。我国常见病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼肠病毒，偶有麻疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒等。常见的细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等，偶有嗜肺军团菌、A族链球菌、厌氧菌等。3.肺炎支原体、肺炎衣原体也是肺炎的重要病
34、原，尤其在5岁以上小者。肺炎支原体在非流行年间约占小者肺炎病原的10%-20%,流行年份那么可高达30%以上,约每隔35年发生1次地区性流行。沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小者肺炎的病原之一，约占该年龄段小者肺炎的3%,15%不等。4.真菌(念珠菌、组织胞浆菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌、芽生菌等)和卡氏肺抱子虫是某些高危人群肺炎的可能病原，这包括早产者、新生者、营养缺乏病者、先天性或继发性免疫功能低下者(包括爱滋病者)、恶性肿瘤和血液病患者、长期使用广谱抗生素或糖皮质激素或其他免疫抑制剂患者等。远比CAP复杂，特别要注意混合感染的可能性，建议在送检呼吸道分泌物细菌培养同时送检血培养。HAP
35、病原除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)和肺炎支原体外,特别要注意：(1)原寄生在患者口咽部或肠道的细菌，多为革兰阴性杆菌(大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等)；(2)甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA).甲氧西林耐药表皮葡萄球菌(MRSE)和产其他P内酰胺酶的耐药菌株；厌氧菌；(4)真菌：以白色念珠菌居多；(5)疱疹病毒，包括单纯疱疹病毒、巨细胞病毒和水痘带状疱疹病毒；(6)卡氏肺奄子虫；(7)嗜肺军团菌。三、抗生素合理使用原那么1.应强调多病原学联合检测，尽早地确立病原学诊断，但检测方法要严格标准。病毒性肺炎无使用抗生素指征，以对症疗法、支持疗法为主，并动态观察有无继发细菌
