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西双版纳州州本级医疗保障基金社会监督员申请表姓名性别相片出生日期民族政治面貌健康状况学历毕业院校及专业是否在职工作单位及职务联系电话身份证号码家庭住址个人主要简历和特长是否有处分记录申请人诚信承诺本人承诺：1.本表所填写内容真实、准确，本人具备履行医疗保障社会监督员职责相适应的健康状况等条件；2.本人未受到过刑事处罚、行政处分、党纪处分及治安行政处罚，无严重失信行为，自愿配合省医保局，秉持公心，依法依规开展医疗保障基金社会监督工作。承诺人：年月日
