外科讲稿：周围血管和淋巴管疾病.ppt

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1、周围血管和 淋巴管疾病,动脉血管疾病：动脉是供血通道无论是器质性改变（狭窄或闭塞），或功能性疾病（血管痉挛），都会造成供血不足，引起组织器官缺 血的临床症状。,症状学,一、疼痛：1、间隙性疼痛：A、肢体活动时疼痛：当肢体运动时，耗氧量增加，需要相应 的供血量增加。但由于血管狭窄或闭 塞而供血不足，引起肢体疼痛，临床上 出现间隙性跛行。随着狭窄或闭塞程 度的加重，间隙性跛行也逐渐加重。表现:由沉重、乏力、胀痛、钝痛到痉挛 痛，甚至锐痛。,B.体位性疼痛：肢体所处的体位与心脏平面的关系，也可 影响血供改变。当动脉血管狭窄或闭塞时，抬高肢体供血减少，可诱发疼痛发生。而 下垂肢体，可增加血液供应缓解疼

2、痛。C.温度变化疼痛：寒冷刺激可造成血管痉挛疼痛加重。温暖时血管舒张，促进组织供血疼痛，缓解。如果动脉血管狭窄或闭塞的程度严重，此时，在温暖的热环境中，组织器官代谢 增强，血管虽有舒张仍不能提供相应足 够的血供，疼痛也会加剧。,2.持续性疼痛：严重血管病变，在静息状态下仍持续疼 痛存在，故又称静息痛。无论急性或慢性动脉阻塞，都可因组织 缺血及缺血性神经炎，引起持续性疼痛。急性动脉血栓形成，可引起急骤而严重 的持续性疼痛。慢性动脉阻塞的缺血性疼痛，常是夜间 加重，病人不能入睡，常采取抱膝端坐姿 势，以求减轻疼痛。,二.感觉异常：1.沉重感：行走不久肢体出现沉重、疲倦，休息片刻可消失，提示为早期动

3、脉供血 不足。2.感觉异常：若动脉缺血影响神经干时，可发生麻木、麻痹、针刺感或蚁行感等 异常感觉。3.感觉丧失：严重供血障碍，缺脉肢体远 侧浅感觉减退或丧失。缺血进一步加重，深感觉随之丧失，足和手下垂及主动活 动不能。,三、皮肤温度改变：皮肤温度和通过肢体的血流量流成正相 关关系。在狭窄或阻塞时血流量减少，皮温下降。有动静脉瘘时，动脉血流量增加，皮温 升高。在恒温环境下，用皮肤温度计测试双侧 肢体相对应部位皮温，若相差2以上 有临床意义。,四.色泽改变：1、正常和异常色泽：正常皮肤温暖，呈淡红色。若皮肤色泽呈苍白色或发绀，伴皮肤温度 降低，提示动脉供血不足。2、指压性色泽改变：手指重压皮肤数秒

4、钟后骤 然放开手指，正常者局部发白，但迅速复原；异常者，放手后局部色泽久久不能复原；若为发绀区，指压后色泽不发生改变，局部 感觉发凉，皮肤感觉丧失，提示局部组织已 发生不可逆的坏死。,3.运动性色泽改变：静息状态下色泽正常，但在 运动后肢体远端皮肤呈苍白色者，提示动脉 供血不足。4、体位性色泽改变（Buerger试验）：正常人抬高肢体70-80o 或高举过头，肢体远 端保持淡红色或稍发白。若仍苍白或蜡白色，说明动脉供血不足；再将肢体下垂，正常人色泽在10秒钟内复原，若复原时间超过45秒钟，并且色泽不均匀，进一步证明动脉供血不足。,五、形态改变：有下列三个特征：1.动脉搏动减弱或消失；2.杂音:

5、在有动脉血流速度骤变时，可闻 杂音或扪及震颤.如:动静脉瘘、动脉瘤动脉局限性扩张等。3.形态和质地：正常动脉富有弹性，但动 脉粥样硬化或炎症变后.扪检时感觉 动脉呈屈曲状、变硬或结节状改变等。,六、肿块：动脉性肿块常是搏动性，单个边界清楚、表面光滑的膨胀性搏动肿块，提示为动 脉瘤或假性动脉瘤，可伴有震颤和血管 杂音；肿块周界不清，或范围较大，可能是蔓 状血管瘤。,七.营养性改变：1.营养障碍性变化：由于缺血引起皮肤 松弛、汗毛脱落，趾（指）甲生长缓慢、变形发脆。长期缺血引起肌萎缩；2.溃疡或坏疽：好发于肢体远端，边缘 呈锯齿样不规则，不易出血，肉芽苍白，不易愈合。如若周围神经缺血，产生 剧烈疼

6、痛。3.肢体增长变粗：先天性动静脉瘘的病 人，肢体出现增长、软组织肥厚、骨 骼增长、增粗。,血栓闭塞性脉管炎Thromboangitis obliteransBuergers disease,是一种累及血管的无菌性（或感染性）、节段性、周期性发作的慢性动脉闭 塞性疾患。主要侵袭四肢的中小动脉，尤其是 下肢血管。好发于男性青壮年。,病因：尚不完全明确，但认为：1.外在因素:主要是吸烟，寒冷潮湿的生 活环境，或慢性损伤和感染。2.内在因素:自身免疫功能紊乱，性激素 和前列腺素失调，以及遗传因素。（烟碱能使血管收缩，动物试验获得动物模型，戒烟后可使病情缓解。）（在病人血清中检查出有抗核抗体存在，在病

7、 变动脉中发现免疫球蛋白IgM、G、A和G3 复合物。),病理：1.始于动脉，然后累及静脉，由远端向近端 发展；2.病变呈节段性分布，两段之间血管比较 正常；3.活动期为血管全层非化脓性炎症改变，有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细 胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨 细胞；管腔被血栓堵塞；,4.后期:炎症消退，血栓机化，新生毛细血 管形成。动脉周围广泛纤维组织形成，包埋静 脉和神经；5.虽有侧支循环逐渐建成，但不足以代偿，因此，神经、肌肉和骨骼均出现缺血性 改变。,临床表现：起病隐匿，进展缓慢，周期性发作，经过较长 一段时期后症状逐渐明显和加重。1.肢体怕冷，皮肤温度降低；2.皮肤色泽苍白或发

8、绀；3.感觉异常；4.典型间隙性跛行疼痛，以后出现静息痛；5.长期病变引起组织营养不良变；6.患肢远侧动脉博动减弱或消失；7.患肢在发病前或发病过程中出现复发性 游走性浅静脉炎。,临床分期：（Fontaine分类法：）I期：无明显症状，仅有麻木、发凉感。检查皮肤 温度较低，色泽较苍白，足背动脉搏动减弱，踝/肱动脉搏动指数0.9；期：患肢活动后出现间隙性跛行。根据行走距 离分为：a200m；b200m。肤色更苍白，皮肤干燥，肌萎缩等。期：以缺血性静息痛为主要症状，持续性、夜 间更甚，抱膝端坐，皮肤色泽暗红，可伴肢 体浮肿，此时组织濒临死亡；期：除以上症状外，趾（指）端发黑、干瘪、坏 疽或形成缺血

9、性溃疡。如果继发感染，干性 坏疽变成湿性坏疽，引起全身毒血症。,诊断要点：1、大多数病人是青壮年男性，多数有 吸烟嗜好；2、患肢有不同程度的缺血性症状；3、有游走性浅静脉炎病史；4、患肢足背或胫后动脉搏动减弱或 消失；5、一般无高血压、高脂血症、糖尿病 等,易致动脉硬化的因素。,检查：1、一般检查：A、记录跛行距离和跛行时间；B、皮肤温度测定，双侧肢体对应 部位皮温相差2 以上；C、患肢远端动脉搏动减弱或不能 扪及；D、抬高肢体试验(Buerger test)阳性，提示肢体严重缺血。,2、特殊检查：A、肢体血流图：利用容积描记仪测定并记录双侧肢体 搏动血流强弱、波形图像，平坦或消失，表示动脉阻

10、塞程度；B、超声多谱列检查：听诊动脉音强弱，并 记录波形幅度。还能显示动脉形态、直 径和血流速度。也能测定踝/肱指数（正常值1.0）；C、动脉造影：可明确狭窄或阻塞部位、程度、范围及侧支循环建立情况。,血栓闭塞性脉管炎与其他动脉缺血性 疾病鉴别：1、动脉粥样硬化性闭塞：发病年龄多数在45岁 以上，常有冠状动脉粥样硬化、高血压、高脂 血症或糖尿病史。病变常位于大中动脉，x线 检查可显示动脉血管壁有钙化斑。2、多发性大动脉炎：多见于青年女性，活动期 常有赤沉率增快，免疫球蛋白升高。动脉造影见主动脉及其主要分支开口处狭窄 或阻塞。3、糖尿病足：由糖尿病引起肢体坏疽，都有糖 尿病史，并尿糖阳性，血糖升

11、高等实验室检 查阳性发现。,预防和治疗：原则是着重防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。,一般处理：严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤；不能采用热疗，以免增加组织耗氧 量而加重症状；对症处理，可用镇静剂和止痛剂，但慎用成瘾性药品；患肢适当锻炼，以促使侧肢循环建立。,药物治疗：中医中药治疗：1、阴寒型；宜温经散寒、活血通络。用温和汤加减。2、血瘀型：宜活血化瘀。用活血通脉饮、血府逐瘀汤加减。3、湿热型或热毒型：宜清热利湿治疗。用四妙勇安汤加减。4、气血两亏型：多属久病不愈，体质虚 弱者。以补气养血辅以活血化瘀，用顾步汤加减。,西药治疗：主要是扩张血管，抑制血小板聚集的药物：1、前列腺素E1（PGE1

12、）：用法：100-200ug加入5葡萄糖液500ml 静滴qdX2周为一疗程。2、a受体阻滞剂和受体兴奋剂，如妥拉苏林等。3、硫酸镁液：以新配制的2.5溶100ml qdX15次为一疗程，间隔2周 可再进行第二疗程治疗。4、低分子右糖酐：也有一定疗效，因降低 血粘稠度，对抗血小板聚集，防止血栓形成 和改善微循环。,其他处理：1、有溃疡形成伴感染者，需选用有效的 广谱抗生素。2、高压氧治疗：可提高血氧浓度，改善 组织缺氧状态。,手术治疗：一、腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧动脉狭窄的病人。先试行腰交感神经阻滞试验，若阻滞 后皮温升高1-2提示为痉挛因素为 主，可考虑施行此手术。切除范围应包括同

13、侧2-4腰交感神经 节和神经链。近期效果较好，但远期效果不理想。,。,二、动脉重建术：1.旁路转流术：适用于主干动脉闭塞，并且闭 塞动脉的近端和远端仍有通畅的动脉通道。2.血栓内膜剥脱术：适用于短段的动脉阻塞。3.广泛的动脉阻塞，如腘动脉三支均已闭塞，可试用 A.大网膜移植术，以提供侧支循环建立。B.分期动、静脉转流术，原理是利用人工动 静脉瘘，使动脉血逆行经静脉灌流，4-6 月后再次手术结扎瘘近端的静脉。以上方法效果有待进一步追踪。三、创面处理及切肢（趾）术。,动脉硬化性闭塞症ASO Arteriosclerosis obliterans,他是一种全身性疾病，可发生在全身大、中动脉，但以腹主

14、动脉远侧及髂-股-腘 动脉最为多见，最后累及腘动脉远侧主 干，使动脉管腔狭窄或阻塞，引起下肢 慢性缺血的临床表现。多见于男性，年龄多在45岁以上，随年 龄增大而增多。,病因学：发病原因和机制尚不清楚，认为高脂血 症、高密度脂蛋白低下、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等为高危因素。发病机制：1.血管内膜受损及平滑肌细胞增生；2.动脉血管壁脂代谢紊乱，脂质浸润在 动脉壁积聚；3.血流冲击动脉分叉部位造成剪切力，造成慢性机械性损伤。,动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 发病年龄 多见于45岁 青壮年多见 血栓性浅静脉炎 无 常见 高脂血症 常见 常无 高血压等 受累血管 大、中动脉 中、小动静脉 其他部位

15、动脉病变 常见 无 受累动脉钙化 可见 无 动脉造影 广泛性不规则狭窄 节段性闭塞，病变近、和节段性闭塞，远侧血管壁光滑 硬化动脉扩张、扭曲,治疗：主要是对易患因素加以控制和治疗，具有重要预防作用。1、非手术治疗：降低血脂和血压，改善血液高凝状态，促进 侧支循环。2、手术治疗：A.经皮腔内血管成形术PTA（percutaneous tranluminal angioplasty)：对单个或多处短段狭窄者有效（气囊扩 张后用支架固定)；B.内膜剥脱术:用于短段的主动脉-髂动脉治疗；C.旁路转流术:用自体静脉或人造血管搭桥术。,雷诺氏综合征 Raynads syndroe,小动脉阵发性痉挛，受累部

16、位出现苍白 及发冷、青紫及疼痛、潮红后复原的典型 症状。常为寒冷刺激或情绪波动时发病。传统上将单纯血管痉挛引起，无潜在疾病，病程往往稳定者，称雷诺氏病；若血管痉挛伴随有其他系统疾病的称雷 诺氏现象；病情较为严重，可发生手指坏疽。,病因：目前尚不清楚，但于下列因素有关：寒冷刺激、情绪波动、精神紧张、感染及 疲劳等。多见于女性，病情常在月经期加重，因 而认为与性腺功能有关。病人常有交感神经亢奋状态，用交感神 经阻滞剂可以缓解症状。往往有家族史，故认为与遗传有关。血清免疫学检查多有阳性发现，提示与 免疫功能异常有关。,临床表现：多见于青壮年女性；好发于手指，常为双侧性，偶尔可累及 面颊及外耳，和足趾

17、。顺序出现苍白、青紫和潮红。早期多在寒冷季节发病，一次发作持 续数分钟至数十分钟不等。随着病情进展，不仅发作频繁，持续时 间延长，即使在高温环境下遇冷也可 发作。挠动脉搏动正常。,治疗：早期可采取保暖方法；吸烟者应戒烟。药物首选削弱交感神经肌肉接触传导类 药物，如胍乙啶与劲酚苄明（氧苯苄胺)合用，也可用妥拉苏林或利血平；利血平可作肱动脉注射0.5mg溶于2-5ml 等渗盐水中；前列腺素E1(PGE1)。长期药物治疗无效者，可考虑区域性交 感神经切除加上胸交感神经切除术，但效果不肯定。,动脉栓塞 Arterial embolism,病因和病理：主要是血栓所致，主要来源是：1.心源性:如风湿性心脏

18、病、冠状动脉硬化 性心 脏病、细菌性心内膜炎，心室壁血 栓脱落等；2.血管源性:如动脉瘤或人工血管腔内血 栓脱落；动脉粥样硬化斑块脱落；3.医源性，动脉穿刺插管断裂异物或内膜 剥脱继 发血栓等；4.其他，如空气栓子、骨折时脂肪栓子、分娩时羊水栓子、癌瘤栓子等。,脱落栓子常引起，肺、脑等内脏器官栓塞。周围动脉栓塞以下肢为多见。早期引起血管痉挛，以后血管内皮细胞 变性，动脉壁退行性变；血管腔内继发 性血栓形成；严重缺血6-12小时、组织发生缺血坏死。,临床表现：特点是起病急，症状明显，发展迅速，预后不良 甚至截肢，需积极处理。临床表现概括为5P；1、疼痛Pain：由于血栓至血管痉挛和近端动 脉内压

19、突然升高引起疼痛，以后远端演 变为持续性疼痛。轻微肢体活动均诱发 剧烈疼痛，故强迫于患肢轻微屈曲体位；2、苍白Pallor：由于患肢动脉供血减少或停 止，静脉排空所致皮肤苍白及皮温下降；,3.无脉Pulselessness：拴子阻塞平面以下,动脉 搏动明显减弱，以至消失；4.感觉异常Paresthesia：由于周围神经缺血，导 致栓塞平面远侧感觉异常、麻木甚至消失；5.麻痹Paralysis：运动功能障碍，腕踝关节下垂；6.全身影响：阻塞血管管腔愈大，对全身影 响愈大。可出现血压下降休克、左心衰竭 甚至死亡。组织坏死释放钾盐，引起高血钾症、酸中毒；释放大量炎性介质，导致MOD。,诊断和检查：急

20、性动脉栓塞具有典型的症状和体征，加 之存在发病病因，即可作出临床诊断。检查为诊断提供客观依据，并为治疗提供方便。1、皮温测试:了解温度变化平面，可估计栓 塞部位；2、超声多谱列检查：对栓塞平面作出具体 定位；3、动脉造影:能进一步了解远侧动脉是否通 畅，侧支循环状况，是否存在继发性血栓；4、其他相应检查：己了解血栓形成原因，以 便制定全身治疗方案。,治疗：一、非手术治疗（适用于）：1、小动脉栓塞:上肢肱动脉远端，下肢胫腓干远端动脉栓塞；2、全身情况差，不能耐受手术者；3、肢体已明显出现坏死征象。常用药物应有溶纤、抗凝及扩张血管作用。如尿激酶等溶纤药物，可经静脉注射、栓塞动 脉近端注射、动脉内插

21、管用泵持续 给药法。应早期使用，若在发病3天内治疗可望取得良 好效果。初期全身肝素化3-5天，然后用香豆素类药物3-6月。4、全身治疗：如高钾血症、酸中毒以及相关内 科疾病。,二、手术治疗：主要是取出血栓。除非肢体已坏死，或有良好侧支血管 供血，可维持肢体存活者。1、切开血管直接取栓子；2、利用Fogarty导管取栓子；,多发性大动脉炎 Takayasus arteritis又称无脉症,是主动脉及其分支的慢性、多发性、非特异性炎症，使病变血管狭窄或 闭塞，引起供血区组织器官发生缺 血性症状。多见于青年人，尤其是女性多见。,病因：确切病因尚不清楚，可能和下列因素有关：1、自身免疫反应：初期有发热

22、，四肢关节 疼痛，赤沉、粘蛋白、r球蛋白以及IgG、IgM增高，血清中抗主动脉抗体和类风 湿因子阳性。可能有链球菌、结核杆菌、立克次体等感染，激发了大动脉壁内的 抗原，产生大动脉抗体；2、雌激素水平过高；3、遗传因素，家族史中观察到。,病理学：病理改变动脉外膜和动脉周围炎，浆细 胞及淋巴细胞浸润，肌层及弹力纤维破 坏，纤维组织增生，内膜水肿、增生、肉 芽肿形成。最终管腔不规则狭窄及继发 血栓形成，甚至完全闭塞。,临床表现：早期或活动期，常无特异性症状。常有低热、乏力、肌肉及关节疼痛、病变血管疼痛及结节红斑等症状。伴有免疫学检查指标异常。,病程进入稳定期，病变动脉狭窄或闭塞，即出 现特殊的症状。

23、根据病变血管部位不同，而有 相应的症状：1、头臂型:病变在主动脉弓，累及一个或多个分支。A、脑缺血，头晕，一过性黑朦，严重者可失语、偏瘫、抽搐等；B、眼部缺血：视力模糊、偏盲；C、基底动脉缺血：眩晕、耳鸣、吞咽障碍、共济失 调、昏睡及意识障碍；D、上肢缺血：患肢无力麻木、无脉症等,2.胸、腹主动脉型:病变在左锁骨下动脉远 端的降主动脉及腹主动脉呈长段或局限 性狭窄或闭塞。特点是上半身和下半身血压分离。上半身血压升高，头晕胀、头痛心悸；下半身因缺血而低血压，肢体苍白发凉，间隙性跛行；3.肺动脉型:部分病人可累及一侧或双侧肺 动脉，出现活动后气急，阵发性干咳及咳 血。体检发现肺动脉区收缩期杂音。4

24、、混合型或其他大血管闭塞：,诊断：1、在病变早期，往往红细胞减少，白细胞 增加。赤沉增快及多项免疫功能检测异常；2、超声多谱列显像，了解部位程度及血流 量和速度；3、动脉造影：4、动脉病变涉及相应器官时，作相应必需 的检查。,治疗：早期服用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂，可控制炎症，缓解症状。但停药后易复发。有动脉缺血者，可用扩张血管药物如妥 拉苏林等。服用降低血小板聚集药物如阿司匹林等。手术治疗主要是旁路转流术，重建动脉 血液供应。,静脉疾病,静脉疾病比动脉疾病常见，好发于下肢静脉 静脉血管解剖：1、肢体静脉由浅静脉、深静脉、交通静脉 和肌肉静脉组成。,A、浅静脉：有大、小隐静脉两条主干。小隐静

25、脉：起于足背静脉网外侧，自外 踝后方上行，逐渐在小腿背侧中线穿 过深筋膜，多数并入腘静脉，少数注 入大隐静脉。大隐静脉：是人体最长的静脉，起于足背 静脉网内侧，经内踝前方沿下肢内侧 上行，在腹股沟韧带下方穿过卵圆孔 汇入股总静脉汇入股总静脉前有五个 分支，阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静 脉、股外、内侧静脉；,B、深静脉：小腿深静脉由胫前、后静脉和 腓静脉组成，经腘窝入内收肌管上行 为股浅静脉，在小粗隆平面和股深静 脉汇入股总静脉；C、小腿肌静脉:共有二支直接汇入深静脉；D、交通静脉：分 小腿外侧交通静脉，多位于小腿中分；大腿内侧交通静脉多位于中下1/3处,静脉瓣膜：由两层内皮细胞折叠而成，内

26、有弹力纤维。正常瓣膜为双叶瓣，依靠瓣叶、附着缘与 静脉壁构成瓣膜袋，具有向心单向开放功 能，起到关闭作用，关闭时可承受 200mmHg以上逆行压力，足以阻止血液 逆流。越是周围静脉瓣膜数量越多，排列愈密集，他和四肢肌肉收缩，起到使血液回心作用，故有周围（第二）心脏之称。,血液动力学：静脉系统占全身血量的64，故称容量血管，是贮存 血量，向心回流通路，起到调节心脏排血量及皮肤温 度的重要生理作用。症状学：1、浮肿:当下肢静脉回流障碍，下肢静脉压升高 使 血清蛋白渗出，聚积在组织间，引起浮肿。特点是 凹陷性，抬高肢体可以明显或完全消退；2、色泽改变:常有小腿胀痛，静脉瘀血征象 发紫 色素沉着；3、

27、形态改变:静脉膨胀曲张；4、营养障碍:由于渗出的纤维蛋白聚集并沉着于毛 细血管周围，成为阻碍氧和营养物摄取的屏 障，造成静脉性溃疡形成。,下肢慢性静脉功能不全CVI Chronic venous insufficiency,是一组由于静脉逆流引起的病征，除下肢 沉重、胀痛、疲劳共有症状外，临床还有六类表现:1、有自觉症状，但无明显体征；2、毛细静脉扩张或网状静脉扩张；3、浅静脉曲张；4、踝部和/或小腿浮肿；5、皮肤改变：色素沉着、湿疹皮下脂肪硬 化或萎缩；6、皮肤改变及溃疡愈合或活动期静脉性 溃疡形成。,原发性下肢静脉曲张 Premary lower extremity varicose ve

28、ins单纯性下肢静脉曲张,指单纯涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而 呈曲张状态。多由于静脉壁软弱、静脉瓣缺陷、浅静脉 内压升高。故多发生于从事持久站立工作，体力活动 强度大，或久坐少动，慢性腹内压力增加 者。,临床表现：以大隐静脉曲张为多见，又以左下肢为多。表现为浅静脉扩大、延长、迂曲。当交通支静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻 微水肿和足靴区皮肤营养不良变，皮肤萎 缩、脱屑、搔痒、色素沉着、皮肤及皮下硬 结、湿疹及溃疡形成。,诊断：1、大隐静脉瓣功能试验Tredelenburg test：病人平卧抬高患肢使静脉排空，在大腿根部扎 上止血带，让病人站立，放开止血带，若至上 而下静脉逆向充盈，提示浅静脉功

29、能不全；若未放开止血带，而静脉在30秒内充盈，提 示有交通静脉瓣膜功能关闭不全；2、深静脉通畅试验Perthes test：用止血带阻断浅静脉主干，嘱病人跌腿或 下蹲起立活动10-20次，由于肌泵作用静脉 排空，提示深静脉通畅；若浅静脉更为曲张、血管张力增加提示深 静脉不通畅；,3、交通静脉瓣功能检查Pertt test；抬高患肢并在大腿根部上止血带，从足趾向上 至腘窝缠一弹力卷带，再从止血带处向下缠 一弹力卷带，让病人站立，一边拆除第一条 卷带，一边向下继续缠第二条卷带，若两卷带间出现曲张静脉，说明交通支静脉 瓣功能不全。4、多谱列检查和静脉血管造影。,鉴别诊断：1、原发性下肢深静脉瓣膜功能

30、不全：症状相对较重，作下肢活动静脉测压试验时，压力不能降至正常。最可靠的方法是下肢静 脉造影，能观察到深静脉关闭不全的征象；2、下肢深静脉血栓形成后遗综合征：在深静脉血栓形成早期，浅静脉代偿性扩张，伴有肢体明显肿胀。在血栓形成再通过程中，瓣膜受损静脉血回流，静脉压升高导致浅静 脉曲张，并伴随活动后肢体肿胀。需作彩色 多谱列检查和静脉造影；3、动静脉瘘：皮温升高，局部有震颤和血管杂音，浅静脉 压力升高，静脉血氧分压升高。,原发性深静脉瓣膜功能不全 和深静脉血栓后遗症鉴别要点 原发性深静脉瓣 深静脉血栓后遗症 膜功能不全 血栓形成史 无 有 浅静脉曲张 局限于下肢 范围广泛，可涉及下腹壁 Pert

31、hes test 阴性 大多数阳性 静脉造影 深静脉通畅、深静脉部分或完全通畅，扩张、瓣膜影 形态不规整，瓣膜影消失 不清晰,治疗：排除上述三种情况后，才能确定为原发性下肢静 脉曲张，而治疗。1、非手术治疗：包括弹力袜或用弹力绷带，使曲 张静脉萎瘪。避免久站久坐，间隙抬高患肢。减轻腹内压力。仅适用于局限病变，症状轻微者；暂时腹内压 升高的孕妇；不能耐受手术者。2、硬化注射治疗：适用于少量局限病人；3、手术治疗：大隐静脉或小隐静脉高位结扎术与 曲张静脉剥脱术。已确定有交通静脉功能不全者，可选择筋膜外 筋膜下内窥镜作交通静脉结扎术。,深静脉血栓形成 Deep venous thrombosis,系

32、血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静 脉腔，导致静脉血回流障碍，若不及时 治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影 响生活和工作能力甚至致残。全身静脉均可发生，尤以下肢多见,病因：静脉损伤:血管内膜及胶原裸露，致内皮 功能损害，引起多种生物活性物质释放，同时静脉壁电荷改变，启动内源性凝血；血液粘滞、血流缓慢:久病卧床、术中、术 后肢体固定制动，血流缓慢在瓣窦内形 成涡流，局部缺氧，引起白细胞粘附；血液高凝状态:妊娠、产后或手术（创伤），长期服用避孕药，可使血小板数量增加。是造成血栓形成的三大主要因素。,病理生理：典型的血栓包括:头部为白血栓、颈部为 混合血栓、尾部为红血栓。血栓形成后可向主干静脉的近端

33、和远端 滋生蔓延。其后在纤维蛋白溶解酶作用 下，血栓可溶解消散。有时裂解的小血栓形成栓子入血，致肺 栓塞。血栓形成后激发静脉壁和静脉周围炎反 应，血栓和静脉壁粘附，逐渐机化，最终 导致边缘粗糙管径不规整的静脉再通，瓣膜破坏，继发深静脉瓣膜功能不全。,临床表现：一、下肢深静脉血栓形成：局限于腋静脉：表现为前臂和手部肿胀、胀痛、手指 活动受限；局限于腋-锁骨下静脉：肿胀范围累及整个上 肢，伴上臂肩部锁骨下和患侧前胸壁等浅 静脉扩张。上肢下垂症状加重，肢体上 抬疼痛减轻。二、上腔静脉血栓形成：大多由于纵膈器官或肺的恶性肿瘤引起。除上 肢静脉回流障碍的临床表现外，并有颈部肿胀，球结膜充血水肿，头痛、头

34、胀和其他神经系统 症状。颈、前胸壁和肩部浅静脉扩张，并广泛 向对侧延伸。胸壁扩张静脉向下分流。,三、下腔静脉血栓形成：多为下肢静脉血栓向上蔓延所致。双下肢深 静脉回流障碍，躯体浅静脉扩张，血流向上。四、血栓累及下腔静脉肝段时，影响肝静脉回流，则有布-加氏综合征 Budd-Chiarisyndrome，肝脾肿大，双肢水肿，腰腹壁背部静脉曲张，食道胃底静脉曲张。,分型：一、解剖部位分型：1、中央型-髂股静脉血栓形成：起病急骤，全下 肢肿 胀，患侧髂窝、股三角区疼痛压痛，浅静 脉扩张，患肢皮温及体温升高。左侧多见。2、周围型：包括股静脉血栓形成，大腿肿胀。小 腿深静脉血栓形成，小腿剧痛，患足不能着

35、地踏平，小腿深压痛，Homans征阳性（下肢 伸直，踝关节背曲引发小腿痛）。3、混合型：即全下肢深静脉血栓形成，全下肢明 显肿胀、剧痛和下肢深压痛。初为股白肿，对 下肢动脉造成压迫，引起供血障碍，导致足背 动脉减弱或消失，皮温下降，皮肤青紫（股青 肿），发生水泡以及静脉性坏疽。,二、病情演变分型：急性期后逐渐进入慢性期，分为四型：1、闭塞型:为早期阶段，深静脉内阻塞，严 重下肢肿胀、胀痛，广泛浅静脉曲张；2、部分再通:病变中期，此时肿胀及胀痛减 轻，但浅静脉扩张更明显，小腿远端皮 肤色素沉着；3、再通型:病程后期，深静脉大部分或完全 再通，肿胀减轻但活动后加重。浅静脉明 显扩张，色素沉着和出现

36、慢性复发性溃 疡形成；4、再发型:己经再通的深静脉内，再次急 性深静脉血栓形成。,检查和诊断：1、彩色多谱列检查：2、下肢静脉顺行造影：可以了解栓塞的 解剖部位以及分型；3、核素检查：静脉内注入125I纤维蛋白原，能被新鲜血栓吸收，含量超过等量血液 摄取量的5倍，因而能对早期血栓形成 作出诊断。也能对高危人群作筛选检查。,预防和治疗：手术、制动、血液高凝状态，是发病的高危 因素，因此，鼓励病人经常作四肢主动活 动，早期离床运动是重要的预防措施。1、非手术治疗:卧床休息、抬高患肢，适当利 尿以减轻肿胀；起床活动，应穿弹力袜或用弹力卷带；2、溶栓治疗：病程在72小时内的病人，可溶 栓治疗。尿激酶：

37、8万U十5%葡萄糖液250-500ml VI q12h7-10天，根据纤维蛋白原和优球蛋 白溶解时间测定，调节剂量或停药；,3、抗凝治疗：开始用肝素静滴，使凝血时间 超过正常值2倍为准。再用香豆素衍化物，第一日10-15mg、第二日5mg、维持量2.5mg，使凝血酶原时保持在30%左右。注意监护。4、祛聚治疗：药物包括右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）和丹参等。可降低血粘滞度，防止血小板聚集。,二、手术治疗：多用于髂-股静脉血栓形成，时间不超 过48小时者。但对于病情继续加重，或己出现股青肿 征象，为保全肢体，也应取出血栓。常用Fogarty导管取出栓子。术后祛聚治疗2个月。,淋巴水肿 L

38、ymphedema,是一种慢性进行性疾病，由于淋巴循环障碍，致使淋巴管内压升高，富含蛋白质的组织间 液不能回收入淋巴管，在组织间聚积，引起 淋巴水肿。好发于四肢，但以下肢多见。在淋巴管与淋巴结损伤后，常数年后才出 现症状，至今，仍难以治愈。,除表皮、中枢神经系统、角膜、骨骼肌、软骨及韧带 等组织不含淋巴组织外，广泛存在于全身各部位，尤以真皮内为丰富。组织间液回流入血管，是依靠压力梯度变化实现。平卧时，动脉端毛细血管内压 32mmHg 胶体渗透压为 22mmHg 组织间隙压 3mmHg 因此滤过压为 7mmHg 静脉端毛细血管内压 20mmHg 故滤过压为 5mmHg 产生交换和循环。正常情况下

39、滤出超过回吸收，多于部分靠淋巴 回流，大约2-4L/d,病因和分类：1、原发性淋巴水肿:常有家族性和遗传性。分有先天性、早发性和迟发性发病；2、继发性淋巴水肿：常为外伤或手术；癌症转移或压迫；反复淋巴管感染；丝虫病阻塞等。,临床表现：潜伏期：组织间液聚积，淋巴管周围纤 维化，尚无肢体浮种；期：凹陷性浮肿，大多数抬高肢体可 大部或完全消退，无皮肤改变；期：非凹陷性浮肿，抬高肢体不能缓解，皮肤明显纤维化；期：肢体不可逆浮肿，反复感染，皮肤 及皮下组织纤维化，色素沉着粗糙，典型象皮腿外观。,治疗：1、非手术治疗：抬高肢体、用弹力长袜 或气压式套筒、向心性挤压按摩、烘 烤迫法、适当利尿等。2、手术治疗：A、切除纤维化皮下组织后植皮；B、重建淋巴循环；淋巴-静脉显微手术 吻合术；C、带蒂组织移植，促进侧支循环建立。,