抗菌药物在外科感染中的合理.ppt

《抗菌药物在外科感染中的合理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗菌药物在外科感染中的合理.ppt（61页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、1,抗菌药物在外科感染中的合理应用,2,参考资料应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案-篇 2003.6 2006.7 发表于“中华外科杂志”、“中华实用外科杂志”；抗菌药物临床应用指导原则 2004.8.19 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部抗菌药物在围手术期的预防应用指南 中华医学会外科学分会、中华外科杂志编委会 抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫生部卫办医政发（2009）38号 近几年杂志资料，结合本院情况和本人体会,3,本着简单实用的原则，汇报三个方面：一，要重视抗菌药物的合理应用二，外科感染的三类常见致病菌三，外科使用抗菌药物的九个基本理念,4,一.要重视抗菌药物的合理应用,

2、据报道：目前我国使用抗菌药物存在的突出问题：（1）使用率高；在医院排名前 10 位的药品中，抗菌药 物占 2-6 种，使用率80%,（卫生部规定 58%。（2）起点高；新特药、进口药及高价药比例大。（3）联合用药率高；甚至3联，个别有4联者。（4）变换率高；无一定规范，凭个人习惯用药，品种、剂量、次数、给药途径、疗程选择不当；（5）细菌送检率低；一般仅10-20%，规定 50%；院内感染病人的病原学送检率应80%。,5,1，疗效下降，甚至失败，给病人生命造成影响；2，不良反应增多；3，卫生资源浪费；4，增加和强化细菌耐药性。如：肺炎链球菌 耐青霉素从5%（1995年）35%（2004），对大环

3、内酯类耐药的比例更高达70%；MRSA 从20%（1989）50%（2003）；喹诺酮类 耐药率迅速上升，有报道大肠杆菌达 70%。铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率从1%（1996）19%（2002）。可能面临“后抗生素时代”，或陷入“无药可选”的困境。,6,我院铜绿假单胞菌耐药率 708株（2005、82007、9）,耐药率较低的前5位：1，头孢哌酮/舒巴坦钠（舒普深 SCF）27.5%；2，哌拉西林/他唑巴坦（TZP）60.3%；3，亚胺培南（IMI）63.8%；4，莫西沙星（MXF）68.4%；5，庆大霉素（GM）70.0%,7,二，外科感染的三类常见致病菌,一般认为：G杆菌约60%；G球菌

4、约30-35%，其余为真菌（5-10%）。最常见：金葡菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌，分别占全部 分离菌的15-19%，合计50%以上；比较常见：凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌属、不动杆菌、克雷伯菌属、肠球菌、厌氧类杆菌、等；我院 2006.10.1-2007.9.30 共检出细菌3523例次，其中：G菌占52.5%（1850），G菌占20.8%（733）真菌26.4%（931），白色念珠菌占念珠菌的73.4%。细菌谱有较大变化。,8,G-杆菌中：1，铜绿假单胞菌占总数的17.1%（708/3523）；2，大肠埃希氏菌占13.9%（574），其中ESBL+（超广谱 内 酰胺酶）占60.6%（348）；

5、3，不动杆菌占总数的10.3%（427）；4，肺炎克雷伯菌占7.6%（316），其中ESBL+占43.4%G+球菌中：1，金葡菌占总数的14.7%（609/3523），其中MRSA（耐 甲氧西林金葡菌）占 93.6%。2，表皮葡萄球菌占总数的3.5%（143），其中MRSE（耐甲氧西林表葡菌）占 90.9%。,9,三，外科使用抗菌药物的九个基本理念,（一）诊断为细菌性感染者方有用药指征 1，根据症状、体征、辅助检查初步诊断细菌性感染；2，病原检查确诊为细菌性感染；3，其他：由真菌、分支杆菌（包括TB）、支原体、衣原 体、螺旋体、立克次体、部分原虫的感染；如果：1，缺乏细菌和上述病原微生物感染的

6、证据；2，病毒性感染；均无指征应用抗菌药物。,10,基本理念（二）预防感染不能迷信抗菌药1，开放性损伤-彻底清创-才是预防感染的关键。2，术野感染和术后肺炎的预防-围术期的综合措施 如：术前：积极改善病人全身状况和重要器官功能；科学备皮、处理并发病（糖尿病、肝硬化、COPD）术中：加强无菌操作和严格消毒；术后：正确护理、并发病处理、合理用药等。3，下列情况不宜常规预防用抗菌药：休克、心衰、肿 瘤、昏迷、应用肾上腺皮质激素。,11,但不排斥部分手术预防用药，手术部位感染（SSI）的预防1，概念：手术后30天内（如有人工植入物，在1年内）发生在切 口和手术所涉深部器官或腔隙的感染，约占全部 医院感

7、染的15%,外科患者医院感染的35%40%。不泛指术后一切感染（如 肺炎等）目前将 切口分为4类：感染率 清洁切口：闭合创伤、手术未进炎症区（心血管、N、乳甲）1%清洁-污染切口：涉及呼吸、消化、泌尿生殖道但无污染 7%污染切口：新鲜开放伤、急炎未化脓、三道明显污染 20%污秽-感染切口：陈旧伤口、已化脓或穿孔 40%,12,2，预防性应用抗生素的具体适应证：进入消化道、呼吸道、泌尿生殖道的手术（类切口）；使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜 置换、人工血管移植、人工关节置换、腹壁大块人工材料修补类清洁大手术，手术时间长，创伤大，一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体

8、静脉分流或断流术、脾切除术、眼内手术；有感染高危因素 高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良 一句话，用于部分类类切口手术 附：已有严重污染的多数类切口及类切口手术(如开 放创伤、消化道穿孔等)，应在术前即开始治疗性抗菌 药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。,13,3，预防用抗生素的选择：原则：广谱、有效(杀菌剂)、安全、价廉；心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术，多为葡萄球菌，首 选一代头孢（唑啉、拉定）；进入胸、腹、盆腔空腔脏器的手术，多为G-杆菌，多用 二、三代头孢（呋辛、曲松、噻肟）；下消化道、某些妇产科及经口咽部黏膜的头颈手术，需覆盖肠道G-杆菌及厌氧菌，多用二、三代 头孢（或哌拉西

9、林）加 甲硝唑；肝胆系统手术,可用头孢曲松 或 头孢哌酮。附：-病人不宜用头孢时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素；针对G-杆菌可用氨曲南 加 克林霉素；喹诺酮类、万古霉素、氨基糖苷类一般不作预防用药。,14,颈部外科（含甲状腺）手术 头一 乳房手术 头一 腹外疝手术 头一 经口咽部粘膜切口大手术 头一+甲硝唑心脏手术 头一二周围血管外科手术 头一二一般骨科手术 头一 植入物骨科手术 头一二，曲松(内固定、脊柱融合、关节置换),15,胸外科手术(食管、肺)头一二，曲松神经外科手术 头一二、曲松泌尿外科手术 头一二，环丙胃十二指肠手术 头一二肝胆手术 头二或曲松或哌酮/舒阑尾手术 头二或噻肟+甲

10、硝唑结、直肠手术 头二或曲松或噻肟+甲妇产科手术 头一二或曲松或噻肟 涉及阴道+甲剖宫产 头一（结扎脐带后给）,16,有人提出：为什么不用青霉素？头孢唑啉、拉定胜过青霉素，不仅对G+球菌作用强，且作用部分G-杆菌（大肠、变形、克雷伯、流感嗜血、产气肠杆菌等）；青霉素抗菌谱：一 放（线菌）螺（旋体）二 杆（白梭）球（G阴阳）第三季度我院细菌耐药监测出1384株菌株，G+菌255株占18.42%；前三位是：金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌，对青霉素耐药率分别为96.2%、100%、97.6%；,17,4，预防性抗生素的应用方法：(1)切皮前30 min给药（应在手术室用）；(2)30 m

11、in内静脉滴完（不宜加入大瓶液体滴）；(3)药物有效浓度应能覆盖手术全过程，常用的头孢菌素血 清半衰期为12h，当手术延长到34h，或失 血量大于1500ml，应补充一个剂量；或 一开始即用头孢曲松 T1/2 为8h；(4)短程使用，一般仅24h（无需用到拆线）。部分病人可用 48-72h（限于有感染高危因素、或接受类手术、或应用假体及植入物）。,18,基本理念（三）抗菌药物替代不了外科干预：外科感染的治疗-综合措施-抗菌消炎、充分引流、维护 机体免疫功能、内环境稳定、营养，治疗并发症 等，抗菌药物只是措施之一。在有手术指征的严重感染时，不能依赖抗生素！该出手时就出手！如：感染组织或脏器的切除

12、、脓肿或感染性血肿的引流、感染性梗阻性管腔或腔隙的疏通、坏死组织或异物的清除、必要时持续冲洗等。,19,基本理念（四）重视微生物学检查：合理用药的基础-临床诊断正确+微生物学检测；重视标本送检：细菌培养、药敏、产酶或其他检测。1，早查：未用抗生素前就查，注意采集手段的科学性。2，快查：细菌培养加药敏是基本检查，但简单的涂片染色，有时可很快有所启发，如发现霉菌丝或孢子；抗酸染色阳性杆菌；大便涂片见 粗大G+杆菌或G+球菌葡萄状；脑脊液涂片见G+球菌3，复查：如病情不见好转、诊断不明应反复查，结合影象学检查结果针对查（如 脓肿穿刺）；广泛收集标本认真查（如 疑有二重感染时）；包括病理切片（如 TB

13、、曲菌）。,20,细菌培养和药敏结果不能简单对号入座 普通细菌培养阴性，不能否定厌氧菌、真菌、结核、支原体等；痰培养见铜绿假单胞菌，不能马上诊断铜绿假单胞菌肺炎，应结 合病情综合分析，是否有假阳性或污染菌；如遇克雷伯杆菌或大肠杆菌 对部分三代头孢及氨曲南耐药，要想到 可能产超广谱酶 ESBL，不宜再用三代头孢；改用加-内酰 胺酶抑制剂的-内酰胺类、氨基糖苷类 或 碳青霉烯类；若遇阴沟肠杆菌、不动杆菌、拘椽酸杆菌、铜绿假单胞菌等 对全部 三代头孢、头霉素耐药，细菌可能高产Amp C酶，应该用头 孢 四代或碳青霉烯类，不再用青、二三代头孢 或 加-内酰 胺酶抑制剂的复合制剂。如培养出肠球菌，不一定

14、是腹膜炎的主要致病菌，只有当针对G-杆菌 的药物治疗无效，且多次培养出肠球菌，才需对其进行治疗。,21,基本理念（五）经验治疗必须考虑的五条经验：抗菌治疗一般都开始于未获得细菌培养和药敏结果前。1，先初步估计病源菌种；根据诊断，分析常见致病菌；皮肤、胃肠、肝胆胰、腹腔、神外、胸心、泌尿、骨科、烧伤 诊断不明，根据感染部位、性质、脓液特点，估计致病菌；2，熟悉常见病原菌的抗生素选择；不拘泥于个人狭隘经验，应适当结合本院微生物学检测资料3，了解药物不良反应（ADR），把安全放在重要位置4，三种特殊的经验用药法；5，加强学习，深入了解本科室常用抗生素；,22,1，初步估计致病菌种A，根据诊断，考虑常

15、见致病菌,皮肤软组织感染：毛囊炎、疖、痈、浅表创面感染、新生儿皮下坏疽 多为金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌；急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎多为化脓性链球菌 褥疮 多为G-肠杆菌和厌氧菌；另：气性坏疽（梭菌性肌肉坏死及峰窝织炎）由厌氧产气 荚膜梭状芽胞杆菌；彻底清创、应用青+克林。坏死性筋膜炎 和 进展性细菌协同性坏疽：菌 种多，发病急，使用碳青霉烯类 加 甲硝唑。,23,胃肠外科感染：在胃酸缺乏、胃癌、胃出血或幽门梗阻的患者中,胃液的含菌量增高（105-107/ml），多为口腔菌群（链球菌、酵母菌、梭状芽孢杆菌等）；消化道越向下，G-杆菌量越多，直肠细菌浓度可 达1010-1012/ml或g粪便

16、，其中90%以上为厌氧菌。术后感染,多为混合感染；需氧的G-肠杆菌（大肠杆菌、克雷伯杆菌等为主、少 数为肠球菌和假单胞菌）和 厌氧菌（脆弱类杆菌）；长期免疫抑制药、广谱抗菌、皮质激素和抗酸者可能出现真菌，一代头孢、抗G+球菌的青霉素类、大环内酯类及万古霉素，不作为胃肠外科感染经验用药；,24,肝胆胰外科感染：肝脓肿：阿米巴性无菌生长；血行性金葡菌；腹胆源性 G-肠道杆菌、厌氧类杆菌、铜绿假单胞菌；胆囊炎,胆管炎：G-肠道杆菌（3/4）、厌氧类杆菌（以急性 胆管炎多见），铜绿假单胞菌（发病数天后，尤其有胆 肠吻合或胆道支架者），不动杆菌；胆源性菌血症（重症胆管炎患者40-50%可发生），多为G-

17、肠杆菌（大肠杆菌1/2、其次绿脓杆菌、不动杆菌）厌氧类杆菌（20%左右），梭状芽胞杆菌（6%）。,25,胆源性胰腺炎：同胆系感染菌种-G-肠道杆菌，（包括绿 脓杆菌），厌氧类杆菌，肠球菌。起病久用抗菌素后可出现不动杆菌、嗜麦芽窄食单 胞菌、假单胞菌属、真菌等条件致病菌；重症急性胰腺炎：常为混合感染,G-（或/和 G+）需氧菌 和 厌氧菌，存在真菌感染危险因素者，可合并真菌感染。选用易透过血胰屏障、局部抗菌浓度高者：三代头孢：噻肟、唑肟、曲松、他啶、头孢哌酮/舒巴坦；半合成青霉素类：美洛西林、哌拉西林；氟喹诺酮类：氧氟沙星、环丙沙星；其他：亚胺培南；克林霉素、甲硝唑；而头孢唑啉、头孢布烯、万古、

18、氨基糖苷类不适合；,26,腹腔感染：原发性腹膜炎：G-肠杆菌（3/5），少量假单胞菌；厌 氧菌1-5%。混合感染（含肠球菌、链球菌肠10%）。继发性腹膜炎：多由空腔脏器穿孔、坏死(跨壁感染)或 细菌在腹腔内接种，上腹为主者，主要G-杆菌、少量 铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠球菌；厌氧菌不突出。下腹、盆腔为主者，厌氧菌、G-杆菌。腹、盆腔脓肿：后期脓肿形成与厌氧菌关系密切；其它G-肠道杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠球菌。透析性腹膜炎：多为金葡菌，而G-杆菌仅10%；,27,神经外科感染：1，常见感染菌：主要为G+球菌（金葡菌为首，次为表葡菌、链球菌）、少部分混合感染（包括G-杆菌）。开放性脑外伤或

19、开颅术后引起的脑膜炎：多由葡、链球菌引起，也可见肠道杆菌 和 铜绿假单胞菌;闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏：常见肺炎球菌 和 嗜血流感杆菌；分流术后：常由表皮葡萄球菌 和 肠道杆菌引起。,28,2，根据抗菌药物通过血脑屏障的能力可分三类：能通过正常血脑屏障：氯，SD，SMZ+TMP，甲硝唑：大剂量时能部分通过或能通过炎症脑膜：青、头孢、氨曲南，美洛培南，万古，磷，氟喹诺酮类；不能通过血脑屏障：氨基糖苷类，多粘菌素，大环内 酯类，四环素类和克林霉素。3，经验选药（脑膜炎）：首选氨苄西林 加 头孢3代，或头孢噻肟 加 万古霉素；青霉素过敏者，氯霉素（或万古）加 SMZ-TMP；脑脊液涂片革兰

20、染色找细菌，为选药提供快速依据。,29,胸心外科感染：脓胸：儿童多为金葡菌、肺炎链球菌；亚急性或慢性者多为 厌氧菌和G-杆菌（大肠、绿脓）；纵隔感染：金葡、凝固酶阴性葡萄球菌、绿脓杆菌为主；手术后肺炎(POP)：G-杆菌为多(大肠、肺炎克雷伯、绿脓、沙雷菌)，其次金葡菌；约1/5是混合感染。呼吸机相关肺炎（VAP）：机械通气（MV）4天后易见；早期轻症肺炎链球菌、MSSA、流感嗜血杆菌；后期重症以G-杆菌为主(1/2为假单孢菌)，少数 MRSA、真菌；感染性心内膜炎：多G+球菌（草绿链、金葡和肠球菌）人造瓣膜心内膜炎早期由金葡 或 肠杆菌；1年后链、葡常见；,30,（7）骨和关节感染（1）骨髓

21、炎：急性：多为金葡、链球菌，尤其青少年；老年可G-杆菌；慢性骨髓炎：金葡（急性发作）、G-肠杆菌、绿脓杆菌。骨折复位内固定术后：金葡、G-肠杆菌、绿脓杆菌；足底钉刺伤后，绿脓杆菌多见，（2）化脓性关节炎成人化脓性单关节炎：金葡菌(占2/3，类风关多见)，溶血链球菌(占1/5，糖尿病人多见)；少数G-杆菌(占1/10，老年和慢性病者多见)。关节穿刺或关节镜术后：表葡菌，金葡菌，肠杆菌科,31,（3）骨与关节结核：TB菌（4）骨科人工植人物感染 早期感染（术后1月内），迟发感染（术后1月-2年，最常见），晚期感染（术后2年以上）。先针对葡萄球菌，苯唑、氯唑；头孢一代；克林；若MRSA频发，宜用万古

22、。疗效不好时覆盖G-杆菌，加用头孢三代或碳青霉烯类。,32,（8）泌尿系感染 主要是 G-杆菌，少数可能是腐生葡萄球菌；急性单纯性下尿路感染：一般无明显全身症状 多为大肠埃希菌(70%95%)和 腐生葡萄球菌(5%20%)；急性肾盂肾炎：多有全身症状 大肠埃希菌（占80%以上）,其他为G-杆菌 和 腐生葡萄球菌等；复杂性尿路感染 菌种多G-杆菌（铜绿假单胞菌、变形及不动杆菌等），且 多为耐药株；不去除导尿管很难控制。真菌感染：以念珠菌多见，不一定有典型症状。,33,（9）烧伤创面感染：复杂的多菌种感染，但以G-杆菌（如 肠道杆菌等）为最主要，其他有金葡菌、铜绿假单胞菌等；围手术期，特别是大面积

23、深度创面和已感染创面，多针 对：铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌等，创面真菌感染多为 曲菌，严重烧伤长期使用广谱抗生素，可发生菌群失调，全身 播散真菌感染，以 念珠菌多见。烧伤的感染性并发症：肺炎、泌尿系、化脓性血栓性静脉 炎、化脓性骨髓炎和关节炎（参考相关标题）。,34,经验治疗考虑 1，初步估计致病菌种,B，诊断不明时，根据感染的部 位、性质、脓液特点，估计是哪类致病菌？例如：皮肤、皮下组织感染以G+球菌可能性大；腹盆腔、会阴、大腿根部感染常见G-杆菌，包括厌氧菌；局部蜂窝织炎严重，当心链球菌；敷料绿染，有霉腥味，极可能是铜绿假单胞菌感染；分泌物有特殊粪臭味，提示厌氧菌感染可能；病程

24、迁延，发热持续，一般抗生素治疗欠效，或 口腔黏膜霉斑，当心真菌感染。,35,经验治疗考虑,2，熟悉常见病原菌的抗生素选择。不拘泥于个人狭隘经验，适当结合本院微生物学检测资料 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）或 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）可用糖肽类（万古、或去甲万古）、次选替考拉宁；可联合利福平、氟喹诺酮类。附：我院对MRSA耐药率低的前5位是：万古霉素0%；呋喃妥因 5.2%；利奈唑烷（恶唑烷酮类抗G+球菌）9.5%；莫西沙星18.1%；复方新诺明45.7%。,36,甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）或甲氧西林敏感凝固酶 阴性葡萄球菌（MSCNS）：首选耐青霉素酶青霉素（苯唑、氯唑）、

25、次选一、二代 头孢，或 氟喹诺酮类，可联合利福平链球菌（肺炎链球菌除外）：首选青霉素、次选耐酶青霉素、阿莫西林，或大环内酯类（红、罗红、阿奇）。耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐药率已超过50%，选三代头孢 或 氟喹诺 酮类，严重者万古类。,37,G-杆菌：广谱青霉素（或加酶抑制剂）、三代头孢、氨基糖苷类、氟喹诺酮类，二代头孢(呋辛，孟多)；A，产气杆菌、阴沟肠杆菌、拘椽酸杆菌（高产Amp C酶）四代头孢（吡肟、匹罗）；或 碳青霉烯类；氟喹诺 酮类。B，不动杆菌：若耐-内酰胺类（含加酶抑制剂）氨基糖苷类、喹诺酮类，改用 碳青霉烯类，多粘菌素B；附：我院不动杆菌耐药率较低的前5位是：舒普深7.5%

26、；亚胺培南14.2%；莫西沙星25.8%；哌拉西林/他唑巴坦29.2%；氨苄西林/舒巴坦36.7%；,38,C，大肠杆菌、克雷伯杆菌(ESBL)：添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类（氨苄/舒巴坦、阿莫/克拉维酸、替卡/克拉维酸、哌拉/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南）；氨基糖苷类；氟喹诺酮类。附：我院大肠埃希菌耐药率较低的前5位是：呋喃妥因0.9%；亚胺培南2.7%；哌拉西林/他唑巴坦3.5%；舒普深10.6%；头孢吡肟42.5%；附：我院克雷伯菌耐药率较低的前5位是：亚胺培南2.0%；舒普深2.9%；头孢吡肟7.8%；哌拉西林/他唑巴坦9.8%；妥布霉素19.6%；,

27、39,铜绿假单胞菌：抗绿脓广谱青霉素类（派拉/三唑巴坦、替卡/克拉维酸）；抗绿脓三代头孢（他啶、哌酮）；抗绿脓氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米、依替、奈替）氨曲南；四代头孢；碳青霉烯类；组合：+、+附：耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌,可联用环丙沙星、氨基糖苷类、多粘菌素B；附：同时覆盖G-肠杆菌、厌氧菌 和 铜绿假单胞菌：临床多取联合用广谱青霉素（或二、三代头孢、氨基糖苷类、氟喹诺酮类）与硝咪唑类（甲、替、奥）,40,厌氧菌（脆弱类杆菌）：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、克林霉素；但一般不单独用。附：同时覆盖 G-肠杆菌 和 厌氧菌：哌拉西林、添加-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素、头霉素类（头孢西丁、头孢美唑），但

28、缺乏抗铜绿假单胞菌的活性；附：深部脓肿、败血症等常规细菌学检查阴性时,往往源于 厌氧菌感染；肛周、腹部和肺部感染和脓肿，厌氧菌和需氧菌混合感染率 达72%92%；G-厌氧菌（类杆菌）居多。,41,经验治疗考虑,3，了解药物不良反应，把安全放在重要位置抗生素引起者约占药物不良反应（ADR）总数的50%。尽管有些药物效果较好，但若其不良反应对患者有严重影响，应权衡利弊，慎重选择。例如：老年人、肝、肾功能不全的病人，应慎用或不用已知对肝、肾有损害 或需经肝、肾排泄的药物；儿童禁用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氯霉素；妊娠和哺乳期妇女除了 青霉素类、头孢类、红霉素、磷霉素相对安全 外，许多抗生素对母体、胎儿

29、和婴幼儿有害；癫痫患者或有癫痫史者慎用氟喹诺酮类；,42,经验治疗考虑,4，三种特殊的经验用药法 降阶梯疗法：重拳出击 降低危及生命严重感染死亡率的一种策略，多选广谱、高效、耐酶、病变组织内浓度高的药物，4-7天即转目标治疗。序贯疗法：临床感染已改善或控制，无胃肠吸收障碍时，可用 敏感抗生素口服制剂，节省医疗资源、缩短住院时 间、减轻经济负担。常用-内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类。提倡轮换用药：长期单一使用，会促使过早发生耐药。注意发挥老抗生素的作用，如青霉素对链球菌(除肺 炎链球菌)仍有较高敏感度，适于烧伤游离植皮用。,43,经验治疗考虑,5，加强学习，深入了解本科室常用抗生素要求临床医生

30、平时要加强学习，根据本专科常 见致病菌种类，明确本专科常用抗生素；认真组织阅读常用抗生素药物说明书是个好办 法；逐 字逐句学，仔细琢磨。了解其抗菌谱、适应证、药 代动力学和不良反应-了解药物不良反应，不仅要看说明书，还要看有关文 献，因为有些不良反应是临床广泛使用后才发现的。,44,（六）目标治疗细审视：一旦获得细菌培养和药敏结果，应重新审视或修改原方案，进行针对性目标治疗，制定方案，包括：1，抗生素品种选择 根据药敏提示，结合药代动力学特征、病员具体情 况、病情、疗效、经济条件）、药物经济学等；2，给药剂量：治疗剂量高限：重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和 抗菌药物不易达到部位的感染(

31、如中枢神经系统)；治疗剂量低限：轻症感染（如单纯性下尿路感染）。,45,男74岁，左斜疝修补，术前（8：15）头孢拉定3g静滴，术中（9：55）又用3g，术后3g静滴Bid*2天。引起肾功能损害。说明书：头孢拉定成人0.5-1.0g/次，Q6h；男8岁，左食中指末节损伤清创术后，0.9%NS100ml+头孢西丁1g静滴Bid*7天。但药品说明书上写明儿童用药未进行该项实验且无可靠参考文献。女52岁经腹胆囊切除，术后头孢西丁2g静滴Bid，替硝唑0.8静滴Qd直到第10天出院。抗厌氧菌作用重叠，且用药时间太长。70岁病人术后0.9%NS100ml+头孢呋辛3.0 静滴 Bid；查看输液卡，发现所

32、谓的Bid，实际上在两次输注间仅仅隔了1小时。应头孢呋辛成人0.75-1.5g/次，Q8h。,46,3，给药途径：轻症感染可选口服吸收完全的抗菌药物，重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免，鞘内给药只限于如中枢神经系统感染时；脓腔内注入包裹性厚壁脓肿；创面用药 某些皮肤表层及口腔黏膜的感染；禁止将主要供全身应用的品种作局部用药。青霉素类、头孢菌素类等易过敏反应的药物不可 局部用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,47,4，给药次数：按药代动力学和药效学相结合的原则，间隔时间要考虑 血药浓度（峰值、谷值、最小抑菌浓度MIC、最小杀菌浓度MBC 半衰期T1/2

33、；抗生素后效应(PAE)的时间长短；，浓度依赖性抗生素：在一定范围内PAE的时间与抗菌药物血药峰值浓度 呈平行关系。一日量一次给药：可提高峰浓度，显著超过 MIC，并维持24h；如：氟喹诺酮类（特别是第四代）、氨基糖苷类、大环内酯类（红霉素 例外）,48,，时间依赖性抗生素：消除半衰期和PAE时间都较短，投药原则是：缩短间隔时间，使24h 内有60%以上（14h）血药 浓度高于致病菌。一日多次给药：（q 6 8 h）如：青霉素类、头孢菌素类、其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等,49,5，联合应用要有明确指征：病原菌不明的严重感染（特别是免疫缺陷者）；混合感染和重症感染（单一抗菌药物不能控制）；

34、耐药菌株感染（单一药物不能控制的，特别是医院感染）。需长期用药并防止细菌耐药（结核病、深部真菌、SBE）有协同或相加作用，如：-内酰胺类与氨基糖苷类联合；-内酰胺类抗菌药 与-内酰胺酶抑制剂的联合；两性霉素B 与 氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎。但是，应避免一些问题，如：,50,作用机制相同的抗菌药物联用；如，青霉素钠+头孢曲松钠、青霉素钠+氨苄青霉素钠、阿米卡星+庆大霉素。可因竞争共同靶位而拮抗，甚至诱导耐药菌株，交叉耐药、毒性、浪费药物、患者经济负担。毒性相同的药物联用；如，临床常氨基糖苷类+头孢菌素类合用，若阿米卡星+头孢一代，对肾脏功能不良者有可能增加危害。3种以上药物联用，一般限于 结

35、核 等，否则不良反应。,51,6，疗程：一般急性炎症，用至体温正常，症状消退后3-4天停药；应避免盲目的长期应用；但 败血症、骨髓炎、深部真菌病、结核病、感染性心内 膜炎、化脓性脑膜炎、等需较长疗程方愈,并防止复发。用药不宜过于频繁更动，一般应观察3天，效果好的不轻易改方案；治疗反应不好时，应根据下述可能的原因采取对策。,52,药效不佳的可能原因：，三不：不准-不针对、未覆盖，耐药、混合感染。不力-增加剂量和次数、或联用其它抗生素 不浓-如 胰腺感染用药不能通过血-胰屏障；，出现二重感染：真菌、或其它致病菌。，存在手术必要；恰当辅助检查，该出手时就出手！，合并其它问题：漏诊或误诊，其它部位感染

36、：切口？吻合口瘘？肺炎？其它种类感染：病毒？真菌？不敏感的少见菌种？其它原因：导管热？药物热？糖尿病？肿瘤热？残留炎症吸收热？免疫功能不良？,53,（八）注意特殊人群的用药差异：1，年龄：早产婴、新生儿、老年人，主要由肾排泄的氨基糖甙 类、一代头孢等必须慎用；有前列腺增生老人用大剂量克林霉素类会引起尿潴留；新生儿肝功能发育不全,大剂量氯霉素可引起灰婴综合 征、磺胺类药物可引起核黄疸；18岁以下禁用喹诺酮类；2，妊娠和哺乳期：青霉素类、头孢类、红霉素、磷霉素相对安全；氨基糖苷类、万古霉素类对母体和胎儿均有毒性；四环素类、喹诺酮类、利巴韦林等有致畸作用，禁用；,54,3，肾功能不全：可原量（或略减

37、）使用（肾功能轻度减退）：-内酰胺类（阿莫、哌拉、氨苄、美洛、苯唑、头孢曲松、哌酮、噻肟）大环内酯类、克林、甲硝唑、环丙、氯霉素、异烟肼、利福 平、酮康唑、两性 霉素B、伊曲康唑口服液。可用、但必须减量（肾功能中、重度减退）：部分-内酰 胺类（青、羧苄、头孢一、二、三、四代），碳青酶烯类、喹诺酮类、林可、氨曲南；氟康唑、吡嗪酰胺。尽量不用、要用必须减量：氨基糖苷类、万古类、多粘菌素 替考拉宁、氟胞嘧啶、伊曲康唑静注液、复方新诺明。禁用：四环素族（多西环素例外）、呋喃类、萘定酸、特 比萘芬、新霉素、长效磺胺类和对氨基水杨酸(PAS)；,55,4，肝功能不全：肝功能减退，肾功能尚好，用青、头孢唑林

38、、他啶、万古类 氨基糖苷类、亚胺培南、氟喹诺酮类、氨曲南；多粘菌素类；肝肾功能均减退需减量使用：广谱青霉素类（哌拉、美 洛、羧苄、阿洛）、三代头孢（哌酮、曲松、噻肟、噻 吩）、红、克林、甲硝唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶；尽量不用，要用必须减量：大环内酯类（不包括红霉素 酯化物）、林可；异烟肼、培氟沙星。禁用于肝脏疾病：四环素族、磺胺类、两性霉素B、红霉 素酯化物、氯霉素、利福平、氨苄西林酯化物、特 比萘芬、酮康唑、咪康唑等；,56,5，免疫缺陷患者感染继发性细胞免疫缺陷：肿瘤病人放化疗、器官移植、免疫抑制 剂，结核、AIDS，易细菌、真菌、病毒和原虫感染体液免疫缺陷：免疫球蛋白和补体缺乏，易发生肺炎

39、球菌、流感 杆菌、脑膜炎球菌引起的肺炎、脑膜炎；粒细胞缺乏：肿瘤化疗后、蛋白质营养不良、糖尿病、肝硬化、用皮质激素；易肠杆菌、绿脓、金葡、真菌感染处理：尽早经验治疗、尽早明白病原；适当选用杀菌剂、足量、毒性低、静脉给药（亚胺培南、万古、三代头孢+氨基糖苷类、）（或抗真菌、抗病毒），辅用细胞因子。,57,（九）警惕深部真菌感染（侵袭性真菌感染 invasive fangal infection，IFI）1，据致病真菌的致病力分类：条件致病性：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌；致病性：组织胞浆菌、球胞子菌、皮炎芽生菌、暗 色真菌、孢子丝菌2，深部真菌感染发病情况：（1）念珠菌仍占80

40、%左右（白色念珠菌占1/2-2/3，非白色 渐升为 1/3-1/2，我院27%）；是口咽部和消化道常见定植菌，因此最多见。,58,（2）新生隐球菌：感染好发于中枢N系统脑膜炎，其次肺炎，临床表现缺乏特异性，印度墨汁 染色诊断阳性率70%。（3）曲霉菌：感染易侵犯肺脏，形成肉芽肿肺 曲霉球，被月牙形空气所包绕的一团致密 影，或呈网筛样粗糙紊乱的海绵状结构。（4）毛霉菌：感染是最为凶险，嗜血管，阻塞致 组织坏死溃疡或穿孔,易经血管播散脑、肺、心、胃肠等，死亡率可达80%以上。,59,3，真菌感染的高危因素：（1）高龄、糖尿病、恶性肿瘤、急性肾衰、白血病 G-菌脓毒症、粒缺、COPD、AIDS；（2

41、）使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、长住ICU；（3）严重创伤、重大手术、多发伤、烧伤、器官或 干细胞移植；（4）体内置管：静脉、肠外营养、导尿、气管插管 机械通气；,60,4，诊断：（1）高危因素患者：72h 的 顽固发热；或炎症反应缓解后再现高热，合理的广谱抗生素治疗 无效；或出现粘膜念珠菌病；不明原因出血、咯血、意识障碍、突发视力障碍等，（2）尽早多部位标本（消化道、呼吸道、泌尿道、菌血症）真菌培养，同时直接涂片镜检或组织切片；当无菌部位送检标本阳性、应立即抗真菌经验性治疗；（3）血:G试验：（BG,1、3-D葡聚糖+20ng/L、或 20pg/ml）；GM检测：（半乳甘露聚糖，曲菌+0.5);,61,4，治疗：及早停用原抗生素、开始经验性抗真菌治疗 A，白念首选氟康唑（首剂0.4/d，此后0.2-0.4/d）；B，曲菌首选伊曲康唑（0.1-0.2/d*3月或0.2*2/d*7d）；C，伏立康唑对念珠菌、曲菌和部分足放线菌有效；D，两性霉素B：用于有血源性感染证据，且血液动力学不稳 定、或氟康唑治疗无效、或疑隐球菌（联合5-FC）、毛 霉菌、非白色念珠菌等感染；控制和治疗原发疾病及危险因子；立即移除(或更换)所有体内置管（静脉、导尿、气管）；合理的营养支持；强化机体免疫系统（粒细胞单核细胞集落刺激因子、干扰素）手术切除曲霉菌、毛霉菌、放线菌等肉芽团块；,