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1、经尿道输尿管镜钬激光碎石术-护理查房,时间：2016年 月 日地点：医生办公室参加人员：未参加人员：,护士长:,输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一，其发病率有逐年增高趋势。传统开放手术治疗输尿管中下段结石由于手术创伤大、恢复时间长、并发症多等缺点正慢慢被手术创伤小、术后恢复快、并发症少的腔内微创泌尿外科技术所替代，输尿管镜下钬激光碎石术正成为输尿管中下段结石治疗的金标准。,钬激光 原理：是以钇铝石（YAG)为激活媒质，掺敏化离子铬（Cr)、传能离子铥（Tm)、激活离子钬（Ho)的激光晶体制成的脉冲激光装置产生的新型激光。优点：钬激光光纤细小，便于进行精细的腔内操作，适用于各种腔内手术。其对软
2、组织精确的消融、汽化、切割、凝固、止血作用以及良好的碎石功能。具有安全、高效、适用范围广创伤小等独特的优点。,钬激光波长2.1m，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。钬激光碎石与常用的体外冲击波碎石、气压弹道碎石相比，具有很强的安全性以及广泛的适用性。碎石过程中结石很少跑动，回冲率非常低，因而效率大为提高。它可以通过膀胱镜、输尿管镜及经皮肾镜直接碎石，不会造成组织损伤。而且钬激光光纤是可弯曲的，不仅可以通过硬性输尿管镜导入，还可以通过软性输尿
3、管镜导入进行碎石。所以它对任何部位的输尿管结石、肾结石均可进行有效碎石。,护士长：请周海燕说一下输尿管镜下钬激光碎石手术适应症,（1）输尿管中、下段结石。（2）体外碎石失败后的输尿管上段结石。（3）体外碎石后的“石街”。（4）结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。（5）X线阴性的输尿管结石。（6）停留时间长、体外碎石困难的嵌顿性结石。（7）合并输尿管狭窄、炎性息肉的输尿管结石,护士长：下面请徐慧来向大家学习一下输尿管的位置,护士长：下面请参与手术配合的刘春艳详细汇报一下病史:,病史摘要：吕建生，男，53岁，已婚，因“反复右侧腰腹部疼痛一年余”于2016年01月15日13时入院。患者一年来反复右侧腰腹部疼
4、痛，三天前再次出现右侧腰腹部疼痛，伴尿频、尿急。近期患者无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，饮食、睡眠欠佳，大便正常，小便如述，体重无明显下降。阑尾手术史10余年。血压、血糖偏高三年余，未治疗。CT示：右肾积水，右侧输尿管下段结石伴输尿管扩张。,护士长：请参与手术的汤莹莹运用护理程序的方法进行评估患者术有哪些护理问题？护理措施是什么？,1、焦虑恐惧：与担心害怕手术，担心预后有关。护理措施：通过术前访视，缓解患者术前的恐惧心理。宣传疾病有关知识，介绍同种疾病患者手术的效果，尽量多用鼓励性、安慰语言，使其树立康复的信心。手术前患者进人手术室后，应用和蔼的态度、亲切的言语与患者交流，分散其注意
5、力，缓解紧张心理，使生命体征基本平稳，非常镇定地进人麻醉状态。访视时间适宜，应避开治疗和进食时间，会面时问一般为l015分钟，不宜过长，以不引起患者紧张感和疲劳感。.,2、知识缺乏：缺乏疾病相关的知识护理措施:告知患者该病的相关知识以及手术的必要性。手术前后可能留置的管道的重要性和目的。介绍麻醉的相关知识，麻醉前用药及手术前戒烟酒、禁食的意义。让患者了解手术的过程，手术的危险性及可能发生的并发症。介绍本院历年来住院患者的情况，安排相同手术成功的患者现身说法。.,3.有窒息的危险：与全麻插管不慎滑脱有关。护理措施：正确安放体位，妥善固定气管导管，防折叠、滑脱、受压。严密观察患者氧饱和度提醒医生按
6、压搬动患者头部时一定要告知麻醉师，注意气管插管的情况。,4.坠床的危险：与全麻复苏未完全清醒有关护理措施：用约束带束缚防止四肢乱动。拉好床档，防止病人躁动时坠床。注意看好病人，不能离开病人。,5.感染：与术中未严格执行无菌操作等有关护理措施：患者除按常规术前准备外，术前还应做尿常规及药敏试验，根据培养结果，使用敏感抗生素，控制尿路感染，这是预防和控制术后感染的重要措施。此外术中低压灌洗、严格无菌操作，保持术后引流通畅也是预防术后感染的有效措施。术后发热是由于灌洗液吸收，在操作过程中损伤尿道黏膜、输尿管黏膜，细菌侵入引起的菌血症等原因引起。可根据患者的体温做出相应的处理，给予物理降温或药物降温。
7、,6.引流管滑脱的危险：与抬病人用力不当及患者自行拔出有关护理措施：患者躁动时，应进行肢体约束，以免患者自行拔出。抬病人时要注意保护引流管，不能用力牵拉。密切地观察引流的颜色及性状，防止引流管受压。,7.疼痛：与输尿管痉挛，结石刺激输尿管有关护理措施：由于输尿管硬镜在操作的过程中易损伤输尿管黏膜，输尿管痉挛或结石的排出过程中刺激输尿管所致。应向患者讲解疼痛的发生原因，以消除患者的恐惧紧张心理，及时给予解痉止痛。,8.血尿：与术中损伤输尿管黏膜有关护理措施：一般手术后13天出现血尿属于正常现象。多由输尿管硬镜在输尿管内用光纤撞击结石后，损伤输尿管黏膜引起，告诉患者一般在23天可自行消失。可根据尿
8、液的颜色适当使用止血药，并嘱其多饮水，勿剧烈活动,护士长：下面请姜峰艳讲讲手术器械及药物的准备。,物品准备：钬激光光纤、激光传输系统、输尿管镜1 套，电视监视系统、摄像系统及冷光源、导线、氯化钠冲洗液，其中冷光源、摄像头及导线、输尿管镜常规经低温等离子灭菌。术前常规检查主机及各系统的性能是否正常，其中包括摄像系统、电视监视系统、冷光源。检查完备以确保手术顺利进行。常规物品：切开包、剖腹单、衣服、石蜡油、50MI注射器、三通管、延长管、大小纱布、手套、无菌脚套等。,手术间准备：手术 30min进行房间清洁。钬激光设备内的高频高压装置要求手术室空气洁净度要达到10000级，湿度要求在4060之间，
9、温度在18 24之间。控制于术参观人数在3人以卜，术间人员保持固定，减少人员流动。,护士长：下面请韩庭婷给大家讲解下手术的配合,术前访视：巡回护士于术前仔细阅读病历，了解病史，病情，各种化验结果，确定结石的部位、体积及肾功能、肾脏积水情况。用真诚的态度、良好的服务赢得患者的信任，并患者介绍钬激光的基本原理、手术过程、术后注意事项等，耐心回答患者提出的种种疑问，消除或减轻他们的紧张情绪。保持充足的睡眠，使患者顺利地接受手术，确保手术安全。,术中配合,（1）仔细核对病人的姓名、性别、床号、住院号、核对无误后将患者接至手术间，常规在上肢建立静脉通道并妥善保管，保持输液通路通畅，指导病人摆放正确的麻醉
10、体位，有利于麻醉操作顺利进行。,术中配合,(2)病人取膀胱结石位，腿架高不超过30cm，在胭窝处垫软枕，避免长时问受压致下肢血液回流不畅，并用约束带将膝部轻轻固定，双腿分开110度一120度，老年人(90度一100度)，进行碎石时将病人的体位调节至头高脚底位，一 般控制在 4560度。配合术者用05碘伏消毒大腿内侧及会阴，常规铺消毒巾，连接仪器并按其要求调节冷光源的明亮度，关闭审内灯光建立暗室环境，以增加图像的清晰度。设置钬激光参数范围。术中配合麻醉师密切观察患者血压、心率等生命体征，注意呼吸情况，有无恶心、呕吐、胸闷、气促及头痛等症状并及时报告医生，保证病人整个手术的舒适和安全。,术中配合,
11、（3）确保各种导管、摄像系统、纤维导光束、钬激光导丝等使用性能良好，保证手术顺利进行。碎石过程中采用温等渗盐水持续冲洗，温度3037，冲洗液及时更换，保证术野清晰，观察冲洗液流出量并报告。,术中配合,（4）手术结束后留置双“J”导管及导尿管引流尿液，观察尿色尿量，做好尿管标识及引流袋时间，仔细检查病人皮肤有无压伤。正确填写手术护理安全核查单，以及手术清点单，仪器使用登记本，将病人安全护送病人回到病房，并认真与病房护士做好交接班。,护士长：相信大家对手术的配合已经有了深刻的学习下面请张耀燕给大家讲解下术后器械的保养,术毕，仪器所有旋钮回复到零，关掉电源。钬激光光导纤维、摄像系统等属精密贵重仪器，
12、使用过程中应轻拿轻放，不得过度弯曲，术后清洗按腔镜清洗操作流程进行，即一定要打开各关节和螺丝，用酶浸泡后用水枪冲洗管道内壁。摄像头线，光导纤维不要过度缠绕，以免损坏，使用后做好详细登记。,护士长：我再补充两点 为了手术顺利进行，术前的准备工作必须完善，手术室护士一定要熟悉钬激光仪器的性能，并掌握技术参数的调试，术中熟练配合术者使手术顺利进行，同时，术中一定要严密观察患者各项生命体征，特别是有无呼吸困难、腹胀不适等。术后妥善固定好各种管道，严密观察其引流量、颜色等，以及时发现术后并发症，并做好术后卫生宣教。只有通过医护人员与患者的密切配合，才能保证手术的成功和患者的顺利康复。,护士长总结：我们此次查房到此结束，希望大家将今天的各种相关措施更好地落实到手术中，以提高手术护理的质量，保证病人安全。,
