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1、肾上腺皮质激素类药物,肾上腺皮质激素学习目的与要求,了解肾上腺皮质激素发展简史和其构效关系,熟悉糖皮质激素的分泌调节、药动学、生理 效应以及用法和疗程,熟悉盐皮质激素的分泌调节、作用用途和不 良反应,掌握糖皮质激素的药理作用、临床应用和不良 反应,内分泌药理的回顾（20世纪）,早期的替代疗法 内分泌系统疾病甲状腺制剂：粘液性水肿胰岛素：糖尿病 非内分泌系统疾病胰岛素：精神分裂症甲状腺制剂：肥胖糖皮质激素：抗炎，抗过敏,内分泌抑制剂：硫脲类化合物口服降糖药：磺酰脲类激素对抗剂安体舒通：醛固酮三苯氧胺：雌激素米非司酮：黄体酮,肾上腺皮质激素发展简史,1855年Addison发现肾上腺损伤可以产生一
2、系列严重的症状，认识到肾上腺的重要性,20世纪30年代认识到肾上腺皮质在维持机体代谢的机制中比髓质更重要，且发现肾上腺分泌两大激素,肾上腺皮质激素发展简史,1942年化学家从肾上腺皮质中提取纯化了28种甾体化合物，且确定了其化学结构，其中有5种有生理活性（氢化可的松、可的松）,50年盐皮质激素醛固酮的结构被确定，同时发现垂体对肾上腺皮质分泌的调节作用,肾上腺皮质激素发展简史,1948年可的松用于急性风湿病的治疗且受到神奇效果，以后扩展到其他多种疾病，其疗效之好，震动了当时医学界,1950年Hench获诺贝尔生物医学奖,1929年Hench发现关节炎患者在怀孕或黄疸时，关节炎症状会暂时缓解，由肾
3、上腺分泌水平变化引起,概 述皮质激素是由肾上腺皮质细胞分泌的一类具有甾体母核的生物活性物质的总称。激 素：为所有内分泌腺体所分泌的生物活性物质。具有作用强大、活性高、用量小，具有广泛的生理调节作用。调节机体的主要物质代谢；调控机体器官的发育和功能；参与机体的应激反应，维持机体内环境的平衡；,概 述肾上腺位于肾脏的上方，左右各一，肾上腺分为两 部分：外周部分为皮质，占大部分；中心部分为髓 质，占小部分。肾上腺皮质的组织结构自外向内分为：球状带 盐皮质激素，主要为醛固酮束状带 糖皮质激素，主要为氢化可的松网状带 性激素肾上腺皮质激素（adrenocortical hormones）是肾 上腺皮质所
4、分泌的激素的总称。,球状带 15束状带78网状带7,盐皮质激素：醛固酮、去氧皮质酮,糖皮质激素：氢化可的松、可的松,性 激 素,肾上腺皮质分泌的激素,内,外,临床所指仅为糖皮质素 皮 质 结 构 及 功 能：,皮质激素,盐皮质激素 由肾上腺最外层的球状带分泌，有醛固酮和去氧皮质酮等，影响水盐代谢，弱糖代谢作用,糖皮质激素 由肾上腺皮质中层束状带合成和分泌，有氢化可的松和可的松等，调节碳水化合物代谢,构效关系,A,B,C,O,OH,20 c o,21 CH2OH,R,3,4,5,17,11,化学结构与构效关系,18,1.C3酮基、C45双键、C20羰基共同特点2.糖皮质激素C17上有-OH，C1
5、1上有=O或-OH，对糖代谢强，对水盐代谢弱，显著抗炎作用，又称为甾体抗炎药3.盐皮质激素C17上无-OH，C11上无=O或有O与C18相联，对水盐代谢强,结构特点,根据半衰期长短可以分四类：,第一节 糖皮质激素glucocorticoid,氢化可的松、曲安西龙、地塞米松【药理作用】广泛而复杂生理剂量 影响正常物质代谢超生理剂量 影响正常物质代谢外，抗炎、免疫抑制和抗休克等药理作用,短效：氢化可的松、可的松中效：泼尼松、泼尼松龙、曲安西龙长效：倍他米松、地塞米松（抗炎最强）,临床常用的糖皮质激素类药物,1.80%+皮质激素转运蛋白(CBG)结合 10%白蛋白结合 肝功能不良时CBG减少，游离型
6、GCs增多2.肝脏代谢：可的松 氢化可的松 泼尼松 泼尼松龙严重肝功能不全宜用氢化可的松或泼尼松龙生物半衰期长,【体内过程】,1.糖代谢：-正常量：对抗胰岛素，使血糖升高，维持血糖的正常水平和肝脏与肌肉的糖原含量。-过量时：糖皮质激素可引起血糖明显升高，有加重或诱发糖尿病的倾向。升高血糖的机制：促进糖原异生。减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程，有利于中间代 谢产物如丙酮酸和乳酸等在肝脏和肾脏再合成葡萄 糖，增加血糖的来源。减少机体组织对葡萄糖的利用。,【生理效应】,2.蛋白质代谢：,-加速肌肉、皮肤、骨、淋巴腺、胸腺等肝外组织的蛋白质分解代谢，增大尿液中氮的排泄，造成负氮平衡；大剂量使用能抑制蛋
7、白质合成。-过量的糖皮质激素可使儿童生长减慢，肌肉萎缩无力、皮肤变薄，骨质疏松、淋巴组织萎缩与伤口愈合不良等。严重损失蛋白质的肾病患者在采用GCS治疗时，需合用蛋白质同化激素（苯丙酸诺龙）。,3.脂肪代谢：-加速脂肪组织中脂肪的分解，抑制其合成。-大剂量使用时，可提高血中胆固醇含量，激活四肢皮下的脂酶，促使脂肪重新分解，重新分布在面、颈、上胸部、背、腹及臀部，形成满月脸和水牛背-向心性肥胖。脂肪重新分布的原因可能与胰岛素的代偿作用有关。,脂肪重新分布，形成向心性肥胖,4.对水盐代谢的影响：-潴钠排钾（很弱），利尿。-过多时，引起低血钙。5.允许作用：-糖皮质激素对有些组织细胞无直接活性，但可给
8、 其他激素发挥作用创造有利条件。例如糖皮质激 素可增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素 的升高血糖作用。,【药理作用】（四抗加其它）,1.抗炎作用（1）强大的非特异性抗炎作用：炎症是机体对各种刺激（物理、化学、生物、免疫等）产生的一种防御反应，可有多种表现。超生理剂量的糖皮质激素对各种原因所致的炎症以及炎症的不同阶段均有强大的抗炎作用。,（2）对炎症的各个阶段都有较强抑制作用。,早期：减轻渗出、水肿、毛细血管扩张，抑制白细胞浸润及吞噬反应。后期：抑制毛细血管和成纤维细胞增生，延缓肉芽 组织生成，防止粘连及瘢痕形成。但须注意：糖皮质激素减轻症状的同时也降低机体 的防御机能和修复功能，可导致感染
9、扩散和创口愈 合受阻。（3）有抗炎作用，但无抗菌作用。,4对细胞因子和粘附分子的影响：GCS抑制PAF、TNF、IL-1等细胞因子的生成和释放。并能影响其生物效应的发挥。5对炎细胞凋亡的影响：诱导炎细胞的凋亡。6稳定溶酶体膜，减少蛋白水解酶释放，减少细胞 损伤。7直接收缩血管：通过允许作用，使血管对CA的感受性提高，使血管收缩，降低毛细血管的通透性，炎症减轻。,2.免疫抑制与抗过敏作用,免疫反应是机体免疫系统在抗原刺激下所发生的一系列变化，大约可分为感应期、增殖分化期及效应期。超生理剂量的糖皮质激素能抑制病理性的免疫反应，它对免疫过程的许多环节均有抑制作用。,诱导淋巴细胞DNA降解。影响淋巴细
10、胞的物质代谢。诱导淋巴细胞的凋亡。抑制巨噬细胞对抗原的吞噬处理。注意：GCS对正常生理免疫和病理免疫无特异性，长期使用可使机体免疫力下降，易发感染。抗过敏作用-减少过敏介质的产生，最终减轻过敏性症状。,3.抗毒素作用,对细菌外毒素的损害无保护作用，但可提高机体对细菌内毒素的耐受力，迅速退热并缓解毒血症状，减轻其对机体造成的损害。,超大剂量的糖皮质激素可用于严重休克（感染中毒性休克）。机制：抑制炎症介质的产生，减轻组织损伤；稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）所致的心肌收缩无力与内脏血管收缩；兴奋心脏、加强心肌收缩力，使心输出量增多；扩张痉挛收缩的血管，改善微循环；提高机体对细菌内毒素的耐受
11、力。,4.抗休克作用,5.血液与造血系统作用（4多2少）刺激骨髓造血功能，使红细胞、血红蛋白含量、血小板数目增多，提高纤维蛋白原浓度，使凝血时间缩短。还能使中性白细胞增多，但却抑制其游走、吞噬及消化功能，因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。可使血液中淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少。,6.中枢神经系统作用影响情绪、行为，并能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，甚至诱发神经失常，且能降低大脑的电兴奋阈值，促使癫痫发作。,7.退热作用 具有迅速而良好的退热作用，可能与其能抑制体温中枢对致热原的反应，稳定溶酶体膜，减少内源性热源的释放有关，但在发热诊断未明前，不可滥用，以免掩盖症状使诊断发生困难
12、。8.骨骼：可造成骨质疏松。GCS可抑制成骨细胞活性，减少骨中胶原的合成，使骨盐不易沉着。GCS促进钙、磷排泄，使骨盐进一步减少。9.消化系统：可刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，大剂量可诱发或加重溃疡。,【糖皮质激素的临床应用】,1.严重感染或炎症（1）严重急性感染-主要用于中毒性感染同时伴有休克者。细菌感染 在应用有效、足量的抗菌药物治疗的同时，可用GCS作为辅助治疗。应用糖皮质激素的目的在于利用其抗炎、抗毒和抗休克作用，增强机体耐受力，迅速缓解症状，防止心、脑等重要器官的损害，有助于病人渡过危险期。病毒感染 仅用于严重的病毒感染，可缓解症状。,（2）抗炎治疗
13、及防止某些炎症后遗症：结核性脑膜炎、胸膜炎、心包炎、脑炎、关节炎烧伤后疤痕挛缩、睾丸炎、虹膜炎、角膜炎及视网膜炎等。早期应用GCS可减少炎性渗出，减轻愈合过程中纤维过度增生及粘连，防止后遗症的发生。,结核感染急性期 早期应用抗结核药物并辅以短 程GCS，可迅速退热，减轻炎症渗出，使体液消退，减少愈合过程中发生的纤维增生及粘连。,2.自身免疫性疾病、过敏性疾病,（1）自身免疫性疾病：如严重风湿热、风湿性和类风湿性关节炎，红斑狼疮和肾病综合征等。一般采取综合疗法，不宜单用，以免引起不良反应。,（2）过敏性疾病：应用糖皮质激素，可减轻组织损伤和炎症过程（如荨麻疹、湿疹、过敏性鼻炎、支气管哮喘、血管神
14、经性水肿和过敏性休克等）。治疗时以肾上腺受体激动药和抗组胺药物为主，对严重病例或其他药物无效时，可应用糖皮质激素做辅助治疗。（3）器官移植排斥反应：肝、肾、骨髓移植的排斥反应。与环孢霉素等免疫抑制剂合用，疗效更好。,-适用于各种休克，有助于病人渡过危险期。对感染中毒性休克为首选药，在有效的抗菌药物治疗下，可及早、短时间、突击使用大剂量糖皮质激素；待微循环改善、脱离休克状态时停用，且用药尽可能在抗菌药物使用之后，而停药则在撤去抗菌药物之前。对过敏性休克，糖皮质激素是次选药，可与首选药肾上腺素合用，对病情较重或发展较快者，可同时静脉滴注氢化可的松200400mg(稀释于5%10%葡萄糖液 1002
15、00ml中），病情好转后逐渐减少用量。对低血容量性休克，在补液补电解质或输血后效果不佳者，可合用大剂量的糖皮质激素。,3.抗休克治疗,4.血液病-用于儿童急性淋巴细胞性白血病，目前多采取与 抗肿瘤药联合的多药并用的方案，还可用于再生 障碍性贫血、粒细胞减少症和血小板减少症的治 疗。停药后易复发。5.局部应用-接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等。6.替代疗法-用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症，脑垂体前 叶功能减退症以及肾上腺次全切除。,【糖皮质激素的不良反应】,（一）长期大剂量应用引起的不良反应：1.消化系统并发症：刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力，诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至发
16、生出血和穿孔。溃疡的特点是表浅、多发生在幽门前窦部，症状少，呈隐匿性，出血或穿孔率较高，有“甾体激素溃疡”之称。对少数患者 可诱发胰腺炎或脂肪肝。,GCS可抑制机体的防御功能，故长期应用可诱发感染或使机体内潜在病灶扩散。特别是抵抗力已减弱的白血病、再障、肝病患者更易发生。另外，GCS 还可使静止的结核病灶扩散恶化，故结核病患者必要时应加服抗结核病药。,2.诱发或加重感染,3.医源性肾上腺皮质功能亢进症：又称类肾上腺皮质功能亢进综合征，是过量激素引起脂质代谢和水盐代谢紊乱的结果。表现为肌无力与肌萎缩、骨质疏松、皮肤变薄、满月脸、水牛背、痤疮、多毛、浮肿、高血压、高血脂、低血钾、糖尿病等。停药后一
17、般可自行恢复正常。必要时可加用抗高血压、抗糖尿病药治疗，并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施。,轻度：皮肤变薄肌肉萎缩痤疮浮肿低血钾高血压精神症状,重度：易于感染骨质疏松糖尿病消化性溃疡动脉粥样硬化停药反应,糖皮质激素不良反应,4.心血管系统并发症：高血脂、高血压、动脉粥样硬化。5.骨质疏松、肌肉畏缩、伤口愈合迟缓：与糖皮质激素促使蛋白质分解，抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。骨质疏松多见于儿童和老人；严重者可发生自发性骨折。妊娠头三个月偶可引起胎儿畸形；妊娠后期大量应用，可抑制下丘脑-垂体，引起肾上腺皮质萎缩，出生后产生肾上腺皮质功能不全。6.其他：个别病人有精神或行为的改变，可能诱
18、发精神病或癫痫。,（二）停药反应,1.医源性肾上腺皮质功能不全：长期大剂量应用，由于负反馈调节作用，使下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统抑制，内源性肾上腺皮质激素分泌功能减退，一旦突然停药，外源性糖皮质激素减少，而内源性糖皮质激素又不能立即分泌补充。可引起肾上腺皮质功能不全，表现为恶心、呕吐、食欲不振、乏力、低血糖、低血压甚至休克，严重者可危及生命。防治方法：停药须经缓慢的减量过程，不可骤然停药，停用糖皮质激素后连续应用ACTH7天左右，在停药1年内如遇应急情况（如感染或手术等），应及时给予足量糖皮质激素。,（1）医源性肾上腺皮质功能不全 病因、表现、机制、预防,不良反应,（2）反跳现象,机制：长期
19、大剂量使用GS反馈性地抑制垂体肾上腺皮质轴致肾上腺皮质萎缩所致。,对激素依赖病情未完全控制,原病复发或恶化,停药减量过快,表现：恶心、呕吐、乏力、低血压、休克防治：缓慢停药，连续应用ACTH7天,2.反跳现象与停药症状：,【禁忌症】,适应症与禁忌症并存时，视病情缓急而定。病情危急的适应症，虽有禁忌症存在仍然要用。待危急情况过去后，再尽早停药或减量。对慢性疾病，必须严格掌握适应症和禁忌症。GCS禁忌症有：活动性消化性溃疡、角膜溃疡、骨质疏松病、肾上腺皮质功能亢进症、骨折或创伤修复期等，严重高血压、糖尿病、孕妇、有精神病史者和癫痫病史者等禁用。,GS药理作用与临床应用,物质代谢 抗炎 免疫抑制 抗
20、毒 抗休克 其他,保钠排钾脂肪分解蛋白质分解升血糖,严重感染或炎症局部应用,自身免疫性疾病过敏性疾病,抗休克,血液病,替代疗法,稳定溶酶体膜稳定肥大细胞增血管敏感性抑制巨噬细胞移行、成纤维细胞合成、磷脂酶A2活性,干扰巨噬细胞减少淋巴细胞干扰补体作用,耐受内毒素减少致热原,改善微循环稳定溶酶体膜,造血改变中枢兴奋骨质脱钙,GS药理作用与不良反应,物质代谢 抗炎 免疫抑制 抗毒 抗休克 其他,保钠排钾脂肪分解蛋白质分解升血糖,诱发或加重感染,神经兴奋骨质疏松消化系统并发症,功能亢进综合征停药反应心血管系统并发症,稳定溶酶体膜稳定肥大细胞增血管敏感性抑制巨噬细胞移行、成纤维细胞合成、磷脂酶A2活性
21、,干扰巨噬细胞减少淋巴细胞干扰补体作用,耐受内毒素减少致热原,改善微循环稳定溶酶体膜,造血改变中枢兴奋骨质脱钙,【糖皮质激素的用法与疗程】,1.大剂量突击疗法：适用于危重病人抢救，如严重中毒性感染及各种 休克。常用氢化可的松，首剂200mg300mg静 滴，一日量可达1g以上，疗程35天。,2.一般剂量长期疗法：用于结缔组织病、肾病综合征、各种恶性淋巴瘤、淋巴性白血病等。一般开始用泼尼松口服10mg20mg，每日3次，有效后减量，每35天减一次直至最小有效维持量(稍高于生理剂量）。维持量有两种给法：每日晨给药法：每日早晨78时给予氢化可的松短效GCS。,隔晨给药法：每隔一日早晨78时给予泼尼松
22、和泼尼松龙等GCS。皮质激素分泌有昼夜节律性根据其节律性对某些慢性疾病采用隔日一次给药法，将一日或两日的药量在隔日晨一次给予。意义：减少对肾上腺皮质功能的抑制。在长期应糖皮质激素过程中，出现下列情况之一者停药：维持量已降至正常基础需要量(泼尼松生理量为7.5mg),而且病情稳定。激素治疗效果差，应改药者。不良反应重，难以继续用药者。,3.小剂量替代疗法：用于垂体功能减退，急慢性肾上腺皮质功能不全等。用一般维持量，可的松每日12.525mg，氢化可的松每日1020mg。,第三节 促皮质素及皮质激素抑制药,一、促皮质素ACTH 是维持肾上腺正常形态和功能的重要激素。其合成和分泌在垂体前叶嗜碱细胞内
23、进行,受下丘脑促皮质激素释放激素(CRH)的调节。特点：能促进肾上腺皮质束状带增生肥大，促进肾上腺皮质分泌，ACTH缺乏将引起肾上腺皮质萎 缩，分泌功能减退。仅当皮质功能完好时才能发挥促进GCS分泌的作用。,口服会被胃蛋白酶破坏，只能注射给药。起效慢，用药后2h才开始分泌GCS，不宜用于急救。临床上用于诊断脑垂体前叶-肾上腺皮质功能水平;预防皮质激素停药前后发生的皮质功能不全。,二、皮质激素抑制药用于代替外科肾上腺皮质切除术，临床上常用的药物有米托坦和美替拉酮。米托坦1.选择性使肾上腺皮质束状带和网状带萎缩坏死，不影响球状带。2.临床上用于不可切除的皮质癌、切除复发癌及皮 质癌术后辅助治疗。美替拉酮1.抑制11-羟化酶，干扰氢化可的松的生成。2.临床用于治疗肾上腺皮质肿瘤和皮质癌；还可用 于垂体释放ACTH功能试验。,（）,4，12,
