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1、,胆 道 疾 病,第一节 解剖生理概要,胆道系统：肝内和肝外胆管、胆囊。肝内胆管：肝内毛细胆管、小叶间胆管、肝段、肝叶胆 管和肝内左右肝管。肝外胆管：肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管 和胆总管。,左右肝管：肝内左、右肝管出肝后形成肝外左、右肝管，左肝管长约2.5-4cm，右肝管长约1-3cm，直径均0.3cm。两者在肝门下方汇合成肝总管。肝总管：长约2-4cm，直径为0.4-0.6cm，沿十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合形成胆总管。,胆总管 长约7-9cm，直径0.6-0.8cm。约8085的胆总管下端与主胰管在十二指肠壁内汇合成一共同通道，并膨大形成壶腹，称为乏特(Vater)壶腹。
2、其周围有Oddi括约肌围绕，具有调节和控制胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液返流的作用。,胆囊 位于肝脏脏面的胆囊窝内，外观呈梨形，长8-12cm，宽3-5cm；容积4060ml。分为底、体、颈三部分。底部圆钝，为盲端；体部向上弯曲形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称Hartmann袋，是胆囊结石易嵌顿的部位。,胆囊管 由胆囊颈延伸而成，长2-3cm，直径 0.3cm。胆囊三角由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的三角区称为(Calot三角)，其中有胆囊动脉、副右肝管等穿行，是手术时易误伤的部位。,胆道系统的生理功能（一）胆汁的生成：在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml。（二）胆汁的分泌
3、：胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。（三）胆汁的代谢：胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。,胆道系统的生理功能：分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。,胆汁的生理功能 97%为水，胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂 乳化脂肪 协助脂溶性维生素吸收 抑制病菌、毒素 刺激肠蠕动 中和胃酸排泄各种肝代谢产物,（四）胆囊的生理功能：浓缩贮存胆汁 排出胆汁:CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁
4、”。（五）胆管的生理功能：胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。Oddi括约肌对胆汁的排出起重要作用。,第二节 胆道疾病的特殊检查,(一)影像学检查1B型超声波检查 在胆囊结石、胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫、胆道畸形及黄疸的鉴别诊断中有重要的价值，是诊断胆道疾病的首选方法。检查胆囊时，需空腹8小时以上，前一天晚餐宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查之前或钡餐检查3日之后进行，以免影响检查效果。肠道气体过多者，事先可服缓泻剂或灌肠排便后再检查，以减少气体干扰。小儿或不合作者可给予安眠药后在睡眠状态下检查。,检查时常规取仰卧位。左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆管；半坐位用于胆囊位置较
5、高者。B超对胆道结石的诊断率高达7090以上；对黄疽的原因可进行定位和定性诊断；亦可在手术中检查胆道并引导手术取石，以减少术后残余结石发生率。,2放射学检查(1)腹部x线平片：15的胆囊结石可在腹部平片上显影。由于其显示率较低，一般不作为常规检查手段。(2)口服法胆囊造影(oralcholecystography，OC)：口服碘番酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排人胆囊，含有造影剂的胆汁浓缩后使胆囊在x线下显影；脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况。1)目的：检查胆囊有无结石、肿瘤或息肉等；观察有无胆囊、胆道形态和功能的变化。2)适应证：慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊肿瘤。,(3)静脉法胆道造影(
6、intravenous cholangiography，IVC)：造影剂经静脉输入体内后随肝脏分泌的胆汁排入胆道，可使胆道在x线下显影。1)目的：检查胆道系统有无结石、蛔虫、肿瘤、梗阻等；亦可检查胆囊、胆道形态和功能变化。2)适应证：胆管疾病，如结石、肿瘤、蛔虫、狭窄和畸形；胆囊疾病口服胆囊造影失败者；胆囊已切除者。,(4)经皮肝穿刺胆管造影(percutaneoustranshepatic cholangiography，PTC)：在X线透视或B超引导下，利用特制穿刺针经皮肤经肝穿刺将造影剂直接注入肝内胆管，显示整个胆道系统，该法为有创检查，有发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症的可能，故术前
7、应作充分的检查和准备，术后注意观察并发症的发生。1)目的：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时可行置管引流。2)适应证：原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败者。术后黄疽，疑有残余结石或胆管狭窄者。B超提示有肝内胆管扩张者。PTCD,3)病人准备：术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。有出血倾向者，注射维生素K，待出血倾向纠正后再检查。30泛影葡胺lml作碘过敏试验。作普鲁卡因过敏试验。检查前3天全身应用抗生素。术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。4)注意事项：经肋间穿刺时病人取仰卧位，经腹膜外肝穿刺时取俯卧位；嘱病人在穿刺过程中平稳呼吸，避免憋气或作深呼吸。术后平卧4-6小时，每小时测血压、脉搏1
8、次，共6次，或至平稳为止。密切观察腹部情况，注意有无出血。有引流者注意观察引流是否通畅，有无胆道出血，必要时用生理盐水冲洗。遵医嘱应用抗生素及止血药。出凝血时间异常、碘过敏、心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。,(5)内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)1)目的：诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织、收集十二指肠液、胆汁和胰液作理化及细胞学检查、取除胆道结石。2)适应证：胆道疾病伴有黄疸。疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤。胆胰先天性异常。可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病。如可行Oddi括约肌切开术等进行治疗。
9、3)病人准备：基本同其他纤维内镜检查前的准备，包括检查前15分钟常规注射地西泮510mg，东莨菪碱20mg。,4)注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。病人于造影后2小时方可进食，造影过程中发现特殊情况者，应留观并作相应处理。由于该方法可能诱发急性胰腺炎和胆管炎等并发症，故造影后13小时及第二日晨各测血淀粉酶1次，并观察体温，白细胞计数和分类，若有异常应及时处理。可遵医嘱预防性应用抗生素。,(6)术中及术后胆管造影：胆道手术时，可经胆囊管插管至胆总管作胆道造影。术后拔除T管前，应常规行T管造影。1)目的：检查胆道有无残余结石、狭窄、异物，了解胆总管下端或胆肠吻合口通畅与否。2)适应证：疑
10、有胆道残余结石、狭窄或异物；胆总管切开留置T管者。3)病人准备：向病人解释检查的必要性，以取得合作。一般术后造影检查在术后2周左右进行。嘱病人检查前排便，必要时灌肠排便，检查前禁食一餐。,4)操作及配合：术后造影病人取仰卧位，左侧抬高约15。腹壁T形管局部常规消毒。经T形管抽出一定量胆汁，以排出空气，将事先抽好20ml造影剂(泛影葡胺)的注射器接上T管，任其自行流入胆道。注入造影剂后立即摄片。造影完毕，尽量抽出造影剂；T形管接引流袋，以引流剩余造影剂。5)注意事项：造影时切忌注入空气，以免将气泡误诊为阴性结石。因造影剂刺激胆道或逆流，可加重胆道感染，造影后出现高热、黄疸时，除注意保持引流通畅外
11、，可遵医嘱给予抗生素治疗。,(7)电子计算机体层扫描(computedtomography,CT)磁共振成像(magnetmresonanceimagng，MRl)：能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，结石、肿瘤或梗阻的情况。属于无创伤、准确性较高的检查。但对某些胆道疾病的诊断准确率并不比B超高，故不作为常规的检查手段，而主要用于B超诊断不清，疑有肿瘤的病人。,(8)核素扫描检查：为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。系将示踪剂”锝标记的二乙基亚氨二醋酸(99m Tc-EHIDA)经静脉注射，示踪剂经肝脏分泌、随胆汁进入胆道，用r相机或单光子束发射计算机断层扫描仪连续摄影，作动态观察。,(二
12、)其他检查 纤维胆道镜检查(fibro-choledochoscope examination)用于协助诊断和治疗胆道结石，了解胆道有无狭窄、畸形、肿瘤、蛔虫等。1术中胆道镜 术中经胆总管切口直接放人胆道镜进行检查和治疗。适应证：术前胆道疾病诊断不明。术中发现与术前诊断不符。胆囊造瘘取石术后及腹腔镜取石术后。操作中应随时注意吸引溢出的胆汁及腹腔内渗出液。检查顺序为先肝内胆管，后肝外胆管。2术后胆道镜 适用于：胆道术后疑有残余结石、胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等；胆道出血。术后单纯胆道镜检查应于术后4周、胆道镜取石于术后6周方可开始。病人取仰卧位，拔除T管后立即从窦道插人胆道镜。边进边观察，检查顺序为先
13、肝外胆管后肝内胆管。检查后应注意观察病人有无发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等并发症。严重心功能不全、严重胆道感染、有出血倾向者禁忌作此检查。,第三节 胆石病 胆石病(cholelithiasis)指发生在胆囊和胆管的结石。是我国的常见病、多发病。发病率达10左右。近年来由于饮食结构的改变，发病特点也发生了变化。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。女性发病高于男性。,病因 胆道感染 由于各种原因所致的胆汁滞留，细菌或寄生虫入侵胆道而致感染，细菌产生的葡萄糖醛酸酶使可溶性的结合胆红素水解为游离胆红素。胆道梗阻 代谢异常 胆固醇一旦代谢失调呈过饱和状态，析出结晶，沉淀成
14、为胆固醇结石。,按结石的组成成分不同分为三类,种类 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,成分,胆固醇 胆红素 胆固醇、胆红素、钙盐,外型,外型不规则、大小不一、棕色、棕红色，松脆或泥沙样,圆或椭圆形，淡灰黄色，质硬，切面呈放射状纹,多面形，剖面呈多层次,部位,胆囊 胆管 均可发生,成因,胆汁成分比例失调,多因蛔虫窜入胆道继发感染导致胆红素代谢失常,感染或代谢因素,X 线平片,不显影,不显影,若含钙量高可显影,二、胆囊结石 胆囊结石常与急性胆囊炎并存，是临床常见病、多发病。主要见于成年人，以女性多见。,病因和病理胆囊管梗阻 80由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲等；致病菌入侵 可经胆道逆行或
15、血循环入侵；创伤、化学性刺激 如较大的手术、创伤，胰液返流入胆囊等。,临床表现和诊断(一)腹痛 常发生于进油腻饮食后，胆囊收缩，结石嵌顿于胆囊颈部，胆汁排空受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而出现右上腹部突发剧烈绞痛。疼痛为阵发性，可向右肩胛部或背部放射，伴有恶心、呕吐和发热。(二)消化道症状 常伴恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹部不适等非特异性消化道症状。,体征病人右上腹部有压痛和肌紧张。有时可在右上腹部触及肿大而有触痛的胆囊。若胆囊穿孔，疼痛程度加重。右上腹部肌紧张范围扩大、有明显压痛、反跳痛。检查者将左手平放于病人的右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，因
16、拇指触及肿大胆囊发生疼痛而突然屏气，称为墨菲征(Murphy)阳性。,诊断要点(一)症状 右上腹疼痛伴右肩背部放射痛，可有发热。(二)体征 右上腹可有不同程度的腹膜刺激征，Murphy征阳性，有时可扪及肿大触痛的胆囊。(三)血白细胞汁数及中性粒细胞比例增高；有些病人可伴血清转氨酶及胆红素的异常。(四)B超检查示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像。,治疗(一)手术治疗 1胆囊切除术 适用于胆囊结石反复发作 结石嵌顿引起急性并发症 包括开腹胆囊切除术（open cholecystectomy)腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy),术中胆总管探查
17、指征：术前证实或疑有胆总管结石，如有梗阻性黄疸病史；反复发作的胆管炎、胰腺炎病史；术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张。手术中探察发现胆总管内结石、蛔虫或肿块，胆总管显著扩张，胆囊内为细小结石；有胰头肿大伴胆总管扩张；或胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。总胆管探查术后一般放置T管引流。,2.胆囊造口术 减压引流。高度危重不能耐受较长时间尹术或局部炎症水肿、粘连严重者，需待3个月后病情稳定时再行胆囊切除术。,(二)其他治疗 溶石治疗：口服熊脱氧胆酸灌注药物溶石3.体外震波碎石术于1985年开始用于临床，但由于并发症较高，且疗效欠佳，现已基本摒弃不用。4.无症状性胆囊结石的处理：定
18、期随访，择期手术,三、胆管结石 类型病理1、原发性胆管结石 在胆管内形成的结石，其形成与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系；以胆色素结石或混合性结石为主。2、继发性胆管结石胆管内结石来自于胆囊者，以胆固醇结石多见。,肝外胆管结石 多位于胆总管下端，1胆管梗阻 多为不完全性。2继发性感染 脓液积聚于胆管内，胆管内压骤升，细菌和毒素随脓性胆汁逆流入血液循环，产生脓毒症。3肝细胞损害 胆道化脓性炎症可致肝细胞坏死或肝脓肿形成。长期胆汁淤积导致胆汁性肝硬化和门脉高压症。4胆源性胰腺炎 胆石嵌顿于胆总管壶腹部时，致胰液排出受阻甚或逆流，可引起胰腺炎。,临床表现 病人常伴非特异性消化道症状，如上腹隐胀
19、不适、呃逆、嗳气等或无任何症状。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：即腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联症。,(一)腹痛 剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌、引起Oddi括约肌痉挛所致。(二)寒战、高热 于剧烈腹痛后，出现寒战、高热。呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。(三)黄疸 胆红素逆流入血出现黄疸。由于黄疽的轻重程度与梗阻的程度、是否继发感染及阻塞的结石是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性变化。,单纯性肝内胆管
20、结石,可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有Charcot三联症外，易并发胆源性肝脓肿；感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。,处理原则 以手术治疗为主。(一)手术治疗 常用手术方法：胆总管探查或切开取石、T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若有胆囊结石，同时行胆囊切除术；胆总管空肠Roux-en-Y吻合术：适应于胆总管下端梗阻且难以用手术方法解除，但上段胆管通畅者。Oddi括约肌成形术：适应证同胆总管空肠吻合术，特别是胆总管扩张程度轻不适于行胆肠吻合术者。经内镜Oddi括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总
21、管下端良性狭窄者。,(二)非手术治疗 1、一般治疗 胆管结石并发感染症状较轻时，禁食、胃肠减压、补液、记出入水量；抗生素控制感染，解痉止痛。待症状控制后再择期手术治疗。2取石、溶石 术后胆管内残留结石者，可经T管窦道插入纤维胆道镜直视下取石。对于难以取净的结石，可经T管灌注溶石药物溶石。3中西医结合疗法 应用消炎利胆类中药、针灸等治疗。,不同部位的胆结石鉴别项 目 胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石病 史 消化不良，右上腹不适；反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长 急性发作多在夜间 病史 期胆道病史 腹痛 右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适 黄疸 一般无黄疸 性的中度黄疸。
22、黄疸不明显 发热 全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热 性胆道梗阻、感染综合征体 征 右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛，肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿 较紧张 粪便 正常 间歇性陶土便 正常，服利胆药物后，,第四节 胆道感染,一、急性胆囊炎,病因和病理胆囊管梗阻 80由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲等；致病菌入侵 可经胆道逆行或血循环入侵；创伤、化学性刺激 如较大的手术、创伤，胰液返流入胆囊等。根据胆囊内结石嵌顿与否、感染的严重程度，可有不同的病理变化。,(一)急性单纯性胆囊炎(二)化脓性胆囊炎
23、(三)急性坏疽性胆囊炎(四)胆囊穿孔(五)胆囊积液“白胆汁”。（六）萎缩性胆囊炎,临床表现和诊断(一)腹痛 常发生于进油腻饮食后，胆囊强力收缩而出现右上腹阵发性绞痛。可向右肩胛部或背部放射，伴有恶心、呕吐和发热。,(二)消化道症状 常伴恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹部不适等非特异性消化道症状。(三)中毒症状 随胆囊炎症反应程度，病人表现出不同程度的体温升高、脉搏加速等感染征象，严重者可出现感染性中毒症状。,体征,病人右上腹部有压痛和肌紧张。有时可在右上腹部触及肿大而有触痛的胆囊。若胆囊穿孔，疼痛程度加重。右上腹部肌紧张范围扩大、有明显压痛、反跳痛。墨菲征(Murphy)阳性。,【治疗】对症状较
24、轻微的急性单纯性胆囊炎，可考虑先用非手术疗法控制炎症，待进一步查明病情后进行择期手术。对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔，应及时进行手术治疗。,（一）非手术疗法1适应证：（1）初次发作的青年患者；（2）经非手术治疗症状迅速缓解者；（3）临床症状不典型者；（4）发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。,常用的非手术疗法包括：卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤其是对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物。腹胀者应予以胃肠减压。,适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好，由于
25、吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，故属禁忌，如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。,经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）：对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术，以引流胆汁、降低胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等。,（二）手术治疗适应症急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。急性非结石性胆囊炎，一经确诊，应早手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者.急性梗阻性化脓性胆管炎非手术治疗时间6小时以上，病情继续恶化者。,【手术方法】胆囊切除术 在急性期胆囊周围组织水肿，解剖关系常不清楚，操作必须细心，以免误伤胆管和邻近重
26、要组织。有条件时，应用术中胆管造影以发现胆管结石和可能存在的胆管畸形。,胆囊造口术 主要应用于一些老年病人，一般情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除手术者，有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。待其情况稳定后，一般于胆囊造口术后3个月，再作胆囊切除以根治病灶。,二、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，亦称急性重症型胆管炎(ACST)。病因 常见原因是胆道结石。引起胆道感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌等；可为单一细菌感染，也可为两种以上细菌混合性感染。,病理 胆管完全梗阻和胆
27、管内化脓性感染 1.胆管壁充血、水肿、粘膜糜烂，形成溃疡 2.梗阻以上胆管扩张，腔内压力升高；胆管内细菌和毒素即可逆行入肝窦，造成肝急性化脓性感染、并发多发性胆源性细菌性肝脓肿。3.大量细菌、毒素进入胸导管、血循环，可导致脓毒症和感染性休克，甚至发生多脏器功能障碍或衰竭。,临床表现 起病急骤，病情进展快，并发症凶险。除具有一般胆道感染的Charcot三联症外，还有血压降低、中枢神经受抑制的表现，称为Reynolds五联征。腹部触诊可有不同程度的上腹压痛或腹膜刺激征，可扪及肿大的肝脏、胆囊，肝区有叩击痛，Murphy征阳性。若不及时救治可导致死亡。,诊断要点(一)典型的Reynolds五联征(二
28、)血常规 白细胞计数升高，大于20 x100L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。(三)影像学检查 B超、PTC和ERCP检查有助明确梗阻部位、原因和程度。,处理原则 紧急手术迅速解除胆道梗阻并置管引流，达到有效减压和减轻感染的目的。通常采用胆总管切开减压、取石、T管引流术。亦可经非手术置管减压引流，方法包括：胆囊穿刺置管术、PTCD和经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobili-Nydrainage，ENAD)等。在准备手术的同时，必须全身支持治疗同时给予对症治疗，如降温、吸氧等。联合使用足量、有效的抗生素，控制感染。,胆道蛔虫病 胆道蛔
29、虫病(biliary ascarlasls)指肠道蛔虫上行钻入胆道后所引起的一系列临床症状。病因和病理 蛔虫喜碱性环境，当由于某些原因使内环境改变，如胃肠道功能紊乱、饥饿、高热、驱虫不当、Oddi括约肌功能失调时，肠道内的蛔虫即上行钻人胆道。致Oddi括约肌痉挛，诱发剧烈绞痛，亦可并发急性胰腺炎。,临床表现 病人突发上腹部剑突下钻顶样剧烈疼痛，坐卧不安，大汗淋漓。疼痛可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物中有时可见蛔虫。疼痛可突然停止，片刻间歇后，疼痛再次发作。在间期，可无任何症状，如同常人。诊断要点 特点是剧烈的腹部绞痛和与之不相符的轻微腹部体征。实验室检查可见白细胞计数和嗜酸性粒细胞比例增
30、加。B超可见蛔虫体。,处理原则 以非手术治疗为主。(一)非手术治疗 原则为解痉止痛、利胆驱虫、控制感染。疼痛发作时，可注射阿托品、山莨菪碱(654-2)等胆碱能阻滞药物，必要时可加用哌替啶。(二)手术治疗 适用于经积极非手术治疗无效或加重。手术方式常为胆总管探查取虫及T管引流术。,术前护理,(1)病情观察：1)生命体征及神志变化。如果血压下降，神志改变，说明病情危重，可能存休克发生。2)腹部症状、体征变化。观察腹痛的部位、性质、持续的时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎、急性重症胆管炎的发生。,术前护理,(2)缓解疼痛1)有针对性地采取措施以缓解疼痛。先用非药物缓解疼痛的方
31、法止痛，必要时遵医嘱应用镇痛药物。2)指导病人卧床休息，采取舒适卧位。,术前护理,(3)改善和维持营养状态1)入院后即准备手术者，禁食、休息，并积极补充液体和电解质。2)营养不良会影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。不能经口饮食或进食不足者，可经胃肠外途径补充。,术后护理,(1)病情观察1)生命体征：术后病人意识恢复慢时，注意有无因肝功损害、低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍。2)观察、记录有无出血和胆汁渗出：出血量小时，表现为柏油样便或大便隐血；量大时，可导致出血性休克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎。3)黄疸程度、消退情况：观
32、察和记录大便的颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。,术后护理,(2)T形引流管的护理：胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处放置T形引流管，一端通向肝管，一端通向十二指肠，有腹壁戳口穿出体外，接引流袋。主要目的是：引流胆汁：胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引 起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症；引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外；支撑胆道；避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。,术后护理,1）妥善固定，保持通畅，在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引起流液反流。如胆汁引流
33、量突然减少，应注意是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞，是否管道扭曲、压迫。如有阻塞，可用手由近向远挤压引流或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。,术后护理,2）观察记录胆汁的量及性状。胆汁引流一般每天300700ml。量过少可能因T形管阻塞或肝功能衰竭所致；量多可能是胆总管下端不够通畅。正常胆汁呈绿色或棕黄色，较清晰无沉淀物。颜色过淡，过于稀薄(表示肝功能不佳)、混浊(感染)或有泥沙样沉淀（结石）均不正常。,术后护理,4)拔管：一般术后1214天，无特殊情况，可以拔除T形管。拔管指征为：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜点呈金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物、拔管前12天全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予拔管。拔管前还要在X线下经T形管行胆道造影，造影后必须立即接好引流管，继续引流23天，以引流造影剂，如情况正常即可拔管。,术后护理,5)拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，12日会自行封闭。6)拔管后一周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察患者体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。,健康教育,情志护理饮食介绍疾病相关知识（非手术者）学会T管护理（T管留置者）门诊随访,
