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1、临床合理应用抗生素的原则要求,背景,临床应用抗生素发展动态,早年问世 20世纪20年代末进入临床 20世纪40年代初临床应用60余年 功绩卓著载入史册 有些严重感染销声匿迹 成功救治无数感染性疾病患者 为发展手术治疗创造条件 为开展免疫抑制治疗提供保障,抗生素学发展迅速,抗生素研制技术更新生产开发不断发展 单一品种发展到多族多类品种繁多 抗菌力增强 抗菌谱增宽 疗效增强 药代动力学改善 毒副作用减轻 发展酶抑制剂 增添复方品种临床提出合理应用抗生素的规范要求 提高感染性疾病和并发症的临床疗效,临床抗生素应用现状,耐药问题发展迅速日趋严重 染色体介导 质粒传播 基于基因新抗生素研制开发滞后于耐药
2、问题发展 天然抗生素来源枯竭 人工合成代价较大 依赖于医药化学合成技术的发展 需要较大投资 研制开发周期较长 筛选成功率较低 1/1000,危机,抗生素发展应用陷入危机,抗生素学发展危机 跨国公司竞相合并 加强研制开发实力 临床应用面临青黄不接的严峻局面专家呼吁 抗生素后时代已经来临 抗生素已经进入晚年阶段 临床迟早会面临无药可用的严重局面,WHO提示医院注意,组织多国医院死亡病例临床资料调查 30%用药不合理不规范 抗生素最严重呼吁 抗生素学术界加强新抗生素的研制 抗生素生产厂商加速新抗生素的开发 医院要加强合理应用抗生素的管理 控制新抗生素的使用 发挥老抗生素作用,社会媒体关注国家机关过问
3、,社会媒体 反映人民健康医疗 抗生素问题受重视人大政协立案讨论 关注人民健康医疗问题 着手解决问题国家卫生部组织有关专家撰写 应用抗菌药物防治感染的指导原则中华医学会外科学会组织外科专家撰写 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,医院感染,医院感染定义,患者在住院期间发生的感染 入院48h后发生的感染 入院时社区感染入院后病原菌发生变化 入院后超过潜伏期平均天数的传染病 包括住院期间引起发生在出院后的感染 包括胎儿经产道引起的新生儿感染 包括医护人员在工作期间发生的感染,抗生素耐药问题,抗生素耐药 抗生素都有临界期 临床用迟早会耐药 抗生素应用得越多 耐药发展越快越重 临床应用构成滥用 事态严重
4、难以控制 耐药周期逐渐缩短 交叉耐药逐渐严重 新药有效期渐缩短 临床起用很快耐药 新药研发已经落后 面临无药可用局面,医院感染问题,医院感染发展事态 耐药菌株传播所致 交叉感染日趋严重 临床治疗难度较大 死亡率呈明显增高 医院感染逐步加重 将更加依赖抗生素 抗生素则越用越多 逐步形成恶性循环 滥用抗生素难制止 相反促成更大滥用 前景较为严峻 形势令人担忧,滥用抗生素弊端,滥用抗生素为医界通病 多方呼吁屡禁不止滥用抗生素的原因 主要为无指征用药 忽视临床微生物诊断 盲目用药普遍 保险系数过大 过多依赖抗生素 手术预防用药过多 用法失当,滥用抗生素问题,临床用药不合理之中 抗生素应用不合理最为严重
5、不合理应用抗生素的重要项目之中 滥用抗生素最为严重滥用抗生素的主要内涵 用得太多太乱 意指泛滥成灾,医院感染日趋严重,发展趋势 萌生于20世纪60年代 于20世纪60年代形成专业学科 专业学会期刊、专著和学术会议指导临床形势后果 日趋严重 危重难治病例增多 死亡率增高,医院感染问题,形成原因 滥用抗生素造成耐药菌株增多 忽视消毒隔离交叉感染严重 带菌者（医护人员）增多感染来源 危重集中使用抗生素过多的科室 危重监护病房和烧伤外科病房,医院感染严重程度,耐药菌株广泛传播 重点病区不能收治病人 手术室、产房、婴儿室不能开展工作医院全院难以开展工作 医护带菌过多 集体治疗不堪负重 调离岗位过多 无法
6、维持工作 不得已关闭病区 甚至关闭医院,措施,滥用抗生素发展因素,学术理论 疏于有关感染和抗生素领域的理论修养医疗原则 不耐烦临床和微生物学诊断盲目防治 医德医风 缺乏认真负责的精神 关爱病患不够行政管理薄弱社会因素冲击,加强医疗行政管理,成立医院感染监控管理机构培训执业药师进入临床提供咨询服务组织成立 医院药事管理委员会 医院感染防治委员会 临床专家（感染学、微生物学、流行病学、药学、抗生素学等）行政管理人员,调查宣传医院感染管理动态,定期调查研究公布医院感染流行病学动态组织学术活动普及基础知识组织专家研讨会传播学术发展新动态定期检查或不定期抽查临床病历资料严格临床查房逐级考察严格无菌观念和
7、技术无菌技术严格消毒隔离制度,考核制度,国内现行情况 医院接受参与地区医院感染管理检查考评 基层单位医院感染问题纳入科室建设考评 医护人员医院感染问题纳入个人业务考核国际现行情况 欧美日韩 我国（香港、台湾）医疗保险公司干预 考核情况与职务晋升和级别待遇等挂钩,合理应用抗生素,明确抗生素的治疗作用,治疗作用定位 为针对病原菌的抗感染药物 不是预防药物用药原则方法 原则上要求有指征用药 临床诊断依据 提倡科学用药 要有微生物学诊断依据 允许经验用药 临床要求强烈依据不足,明确临床和微生物学诊断,要求临床诊断明确细菌性感染要求微生物学提供病原菌检测结果 标本涂片染色 初步区分球菌杆菌 标本细菌培养
8、 明确病原菌 提供抗生素敏感试验结果 报告病原菌产酶检测结果,微生物学检测标本处理,循证医学呼吁 从经验临床医学向科学临床医学转移感染诊断的科学依据有赖于微生物学检测 送检标本至关重要掌握要求 送检标本时机 应用抗生素前 确定标本种类 强调技术规范 要求及时处理 及时报告临床,抗生素选用原则,选用要求 针对性强敏感度高 药代动力学符合情况 毒副作用小 给药途径用药次数持续时间方便使用 主张单一用药和必要时联合用药 严格限制新抗生素的使用 积极发挥老抗生素的治疗作用 考虑药物经济学,限制应用抗生素,新上市的抗生素要严加管理 临床应用必须履行审批手续同类抗生素原则上不宜联合应用肾毒性抗生素不得联合
9、使用不得使用耐药抗生素限制局部使用抗生素禁止外用抗生素,抗生素应用策略,基本策略,抗生素临床应用的基本策略 按照临床和微生物学诊断 履行合理应用抗生素的基本条款 遵守卫生部发布的指导原则 参照专科推荐的指导意见学术界推荐的抗生素应用策略 均属针对当时存在的问题 强调基本条款的新提法,抗生素临床应用策略,策略性换药 针对耐药的第三代头孢菌素 停用耐药的抗生素 3月好转 6月明显好转 1年恢复 改用第四代头孢菌素或碳青霉烯类 抗菌力强 抗菌谱相当或广阔 对细菌产酶的稳定性高 低诱导作用,抗生素临床应用策略,降阶梯疗法 临床诊断明确 缺乏微生物学依据 病情发展严重 原先已经应用过抗生素 转入监护病房
10、危重患者 果断选用碳青霉烯类 用药前采集标本送微生物学检查 用药4天 根据微生物学检测结果 必要时可调整用药,抗生素临床应用策略,干预疗法 针对产ESBL的病原菌 用头孢菌素或青霉素与ESBL抑制剂复方ESBL抑制剂 棒酸 克拉维酸 苏巴坦 青霉烷砜 他唑巴坦 三唑巴坦,单一用药和联合用药,单一窄谱用药 针对明确的病原菌 选择敏感度高毒副作用小的抗生素单用 针对性强 副作用少单一广谱抗生素或联合用药 明确病原菌 单一窄谱抗生素疗效不佳 病原菌不明确 感染严重 用单一广谱抗生素或联合用药,预防性应用抗生素,感染防治的战略思考,防治对象 增强免疫机能 维护机体内环境稳定 增强营养代谢疗法医院举措
11、消除医院感染来源 加强医疗护理行政管理 加强消毒隔离规章制度 增强无菌观念和无菌技术 外用化学抗菌药物 必要时应用抗生素,把握病情果断主动治疗,提倡增强免疫机能严密观察临床病情变化局部感染重在局部处理和施用抗菌药物创面感染重在创面处理和外用抗菌药物全身抗生素治疗针对感染扩散和入侵 属于积极主动治疗 即所谓防治 感染扩散和入侵才是应用抗生素的指征,围手术期应用抗生素,术前用药 术前15min静脉推注 前30min静脉滴注术中用药 手术持续3h以上 失血失液量多 应该追加剂量术后用药 1 2剂量 最多不得超过2d 后续用药必须另有指征 不属于围术期,临床存在的部分问题,治疗方案常规设立抗感染项目 不论有无感染常规全身应用抗生素手术预防感染成为常规项目 常规手术后用抗生素 没有手术前用药 没有手术中必要的追加剂量 手术后用药期限超标,抗生素应用弊病,达着抗感染的旗号 狂轰烂炸手术前该用的却没有用手术中该追加的却不予以处理手术后用的不是时候 迟1小时 失效50%晚2小时 无效 却连用数日,问题和出路,问题严重 学术上不探讨 临床上不予理睬要求严格却我行我素 临床指征全然不顾不做微生物学检测而常规用药 省事方便 不顾指导原则 怕负责任 社会因素 抵制不利 办法 加强管理 提高医德医风 遵守规章 规范医疗工作 钻研学术 提高医护质量,谢谢,
