抗菌药物合理应用培训.ppt.ppt

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1、2023/12/13,抗菌药物的合理应用,依据权威数据统计：2005年我国各级法院受理的医疗诉讼案件为170万例，其中涉及药物纠纷的63万例，占纠纷总数的37%。,所谓合理用药是以当代药物和疾病的系统知识为基础，有效、安全、经济、适当地使用药物。适当性是指适当的药物、适当的剂量、适当的时间、适当的途径、适当的患者、适当的疗程、适当的治疗目标。适当的药物、适当的患者：选择最有针对性的药物治疗疾病，并且这个药物应适合患者。例如，肾功能不好，应尽量避免使用对肾脏有损害的药物。适当的剂量：即使患者自我感觉症状很严重，也不要随意加大剂量，因为这样可能会出危险，反过来，如果觉得症状好转，也不能随意减少剂量

2、，应及时征求医生的意见。适当的时间：用药间隔应尽量在每天的24小时内均分，并且要和作息时间协调。比如：每天两次，应尽量间隔12小时服药，在早7点和晚7点用药。如果每日三次，应尽量间隔8小时服药，在早6点、,背景材料,2001年世界卫生组织 遏制细菌耐药的全球战略 2011年4月7日世界卫生主题 控制抗生素耐药性今天不采取行动，明天就无药可用,抗菌药物临床应用指导原则（2004.8）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009.3，38号文）抗菌药物临床应用专项整治工作方案（2011-2013年）、2014、2015关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知抗菌药物临床应用管理

3、办法（2012.8.1）抗菌药物临床应用指导原则（2015.8.27）,卫生部颁发,相关概念知识,抗生素是指某些微生物产生的，具有抑制或杀灭其它微生物作用的物质，也包括一些半合成的衍生物。抗菌药是指一类能抑制或杀灭病原体（主要指细菌，包括真菌，立克次体，衣原体，支原体，螺旋体等），用于防治感染性疾病的药物，根据来源可分为抗生素和人工合成的抗菌药。抗菌药-抗生素，人工合成的抗菌药（磺胺类，喹诺酮酮 硝基呋喃类）的总称,主要内容,抗菌药物应用现状抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的主要特点抗菌药物的规范使用,国家卫生部：住院患者抗菌药物使用率小于60%WHO标准：平均使用率20%26.8%现状：1

4、0%-欧美发达国家 50-60%以上-我国三级医院 60-70%-基层医院-预防用药：围手术期预防性应用抗生素不合理比 较突出-治疗用药：选用不当，剂量、疗程等不妥。-无指征用药,应用现状,耐药性,不合理用药,二重感染,毒副作用,感染未有效控制，反而加重,浪费卫生资源，影响疗效、增加不良反应发生、加快细菌耐药性产生,不合理应用抗菌药物的主要表现,选择对病原体无效或疗效不强的药物药物剂量不足或过大用于抗菌药物对之无效的病毒感染细菌产生耐药性后继续用药产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物给药途径或给药间隔时间不当发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药不适当的抗菌药物联合过分依赖抗菌药物过早停药或感染

5、控制多日而不及时停药无指证或指证不强的预防用药,安全、有效、经济、适当,合理用药,抗菌药物临床应用的基本原则：细菌感染抗菌药物临床应用的管理：分级使用各类抗菌药物的适应证注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,指导原则,控制氟喹诺酮类药物的应用清洁手术预防用药的管理进一步强调分级使用，几种必须纳入特殊使用级药物细菌耐药的预警,38号文,抗菌药物品种的限定合理应用抗菌药物的指标 门诊患者抗菌药物使用率 急诊患者抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用强度 清洁手术预防用药率合理应用抗菌药物的监督管理,专项整治,抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定医疗机构主要负责人

6、是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系法律责任,管理办法,主要内容,各类抗菌药物的主要特点抗菌药物的规范应用,按化学结构分类,抗菌药物的分类,-内酰胺类:青霉素类、头孢菌素类氨基苷类:庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星大环内酯类:红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素糖肽类:万古霉素、去甲万古、替考拉宁四环素类：四环素、米诺环素酰胺醇类:氯霉素林可霉素类：林可、克林喹诺酮类:诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙 星、莫西沙星磺胺类:磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、

7、甲苄啶(TMP),按抗菌谱分类,主要作用于G+菌:青霉素类、大环内酯类、糖肽类、林可霉素、杆菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷类及多粘霉素类广谱抗菌药:头孢菌素类、广谱青霉素(氨苄、羧苄、哌拉、阿莫)、喹诺酮类、四环素类、磺 胺类、利福平、氯霉素抗真菌类:制霉菌素、二性霉素B、灰黄霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净抗结核杆菌类:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、利福霉素等,抗菌药物的分类,内酰胺类 氨基糖苷类 喹诺酮类 大环内酯类 林可霉素类,目前我院临床常用的抗菌药物,主要作用于革兰阳性细菌的青霉素青霉素G G+球菌（链球菌、敏感葡萄球菌），溶血性链球菌对青霉素高度敏感，但葡萄球

8、菌对青霉素G耐药严重 G-球菌（脑膜炎、淋病奈瑟菌）白喉杆菌、百日咳杆菌、螺旋体、放线菌、梭状芽胞杆菌等有强大抗菌活性。,青霉素类抗生素,广谱青霉素阿莫西林 对G+球菌和G杆菌均有效，但对G+球菌的作用不如青霉素G。,对多数革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)具抗菌活性的青霉素,对铜绿假单胞菌等G杆菌有效哌拉西林等品种对假单胞菌属耐药严重。,哌拉西林,根据抗菌谱、抗菌作用及对-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。细菌对头孢菌素的耐药机制类似青霉素。一代头孢品种:头孢唑啉,头孢菌素类抗生素,2023/12/13,第一代头孢菌素特点,主要用于产酶金葡菌、其他敏感G+球菌和部分G-杆菌,仅头

9、孢硫脒可用于肠球菌感染。对G-菌易耐药(不耐酶)。对MRSA(耐甲氧/苯唑西林金葡菌)、MRCNS(耐甲氧/苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌)无效。剂量较大时具有肾毒性。难以透过血脑屏障。,二代头孢品种,头孢呋辛（头孢呋辛酯po）头孢替安头孢克洛po,2023/12/13,对G+菌的抗菌活性与第一代相仿或略差,对部分G-杆菌亦具有抗菌活性。对MRSA、MRCNS、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等无效。对-内酰胺酶的稳定性比一代头孢强肾毒性较轻。口服制剂仅用于轻中度感染。炎症时仅头孢呋辛在CSF中可达到有效治疗浓度。,第二代头孢菌素特点,2023/12/13,三代头孢品种:,头孢噻肟对铜绿假单胞菌 无 效

10、头孢曲松对铜绿假单胞菌 头孢他定 有 效 头孢哌酮,第三代头孢菌素特点,对G+球菌的活性低于一、二代头孢;对G-杆菌的作用比二代强大，适用于敏感肠杆菌科细菌等G-杆菌所致严重感染。头孢他定、头孢哌酮治疗铜绿假单胞菌感染有效。头孢曲松T1/2长达78h。口服三代头孢用于敏感菌引起的轻、中度感染。也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例。头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶在CSF中可达到有效治疗浓度，头孢哌酮难以透过CSF。,第1代头孢菌素特点比较,内酰胺类抗生素,部分交叉过敏,共同特点,头孢菌素类,天然青霉素,半合成青霉素,完全交叉过敏,部分交叉过敏,血液系统副作用,头孢哌酮

11、等可导致低凝血酶原血症，可合用维生素K预防头孢哌酮等3位侧链含有硫甲基四氮唑的品种，有时可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血。本类药物包括头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢孟多、头孢美唑、头孢替坦和头孢米诺等,戒酒硫样反应,在用药期间及治疗结束后4天内，避免摄入含酒精的饮料。头孢哌酮等3位侧链含有硫甲基四氮唑的品种本类药物包括头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢孟多、头孢美唑、头孢替坦和头孢米诺等,单环类：对G-需氧菌(包括绿脓杆菌)作用强，G+菌、厌氧菌耐药；耐酶、低毒，可作氨基苷类替代药；该类药物与青霉素交叉过敏最少，可用于青霉素过敏的患者头霉素类：对各种细菌产生的-内酰胺酶稳

12、定（包括ESBLs），抗菌谱广；对厌氧菌有一定效果；对MRSA有一定作用；对肠杆菌科的常见菌有良好的抗菌作用；具有较好的药动学特点，血浓度高，组织渗透性好，半衰期较长约1.4小时。适用于需氧、厌氧混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。,其他-内酰胺类抗生素,-内酰胺酶抑制剂：本身几乎无抗菌活性，能与细菌所产 生-内酰胺酶形成不可逆的复合物酶失活保护-内 酰胺类药不被破坏对抗细菌的耐药性。其本身遭到破 坏，故被称为“自杀性酶抑制剂”（不可逆结合者）；伍 用-内酰胺类产生协同作用碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对MRSA、肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞菌感染无效，对 支原体、衣原体等非典型

13、感染亦无效；抗需氧革兰阴性菌 活性美洛培南优于亚胺培南、帕尼培南，抗革兰阳性菌则 相反；可发生中枢不良反应；青霉素严重过敏患者禁用,其他-内酰胺类抗生素,氨基糖苷类药物,来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）,作用特点,口服不吸收，须静脉或肌肉注射，但严禁静推同类药物间有交叉耐药性。蛋白结合率低。可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏障，大部分以原形由 肾脏排泄。抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧G-杆菌具有良好活性，对 厌氧菌天然耐药某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用药物胞内浓度

14、低，具有抗生素后效应（PAE）共同的耳肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用不单独用于呼吸系统感染,临床应用,不适用于治疗社区肺炎 组织浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗院内感染性肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强可一天一次给药,大环内酯类药物,14元环：红霉素,克拉霉素,罗红霉素，地红霉素,氟 红霉素15元环：阿奇霉素16元环：麦迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,柱晶白霉素 新品种优点：口服吸收完全，半衰期长，不良反应少 主要抗需氧G+、G-球菌及厌氧球菌，对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等

15、作用增强；在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，阿奇 霉素对流感杆菌等G-杆菌亦有良好活性,喹诺酮类,喹诺酮类抗菌药物分类,喹诺酮类药物作用特点,抗菌谱广：除对G杆菌有强大作用外，尚对部分G+菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌 活性，属杀菌剂。体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体 液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各 部位的感染。血药浓度低，适用于轻中度感染多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗法。血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖型抗 菌药物，每日仅需给药12次，使用方便。毒性相对较大,喹诺酮:安全性与耐受性,皮肤:光毒,潮红(LOM,SPX),

16、跟腱:跟腱炎/跟腱撕裂(all),CNS:眩晕(TVA 11%,GAT 3%),失眠(OFX),中风(LOM),头痛(GAT 4%),Heart:QT间期延长(SPX,GRX),胃肠道：恶心(GAT 8%,LVX 1.3%),腹泻(GAT 4%),用药注意事项,不宜用于孕妇、哺乳期妇女。不宜常规用于18岁以下小儿各种感染。不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。不宜与制酸剂同用。因应用太多，耐药性已十分明显，有较明显的 交叉耐药性,林可霉素类,克林霉素、林可霉素（洁霉素）作用机制及抗菌谱与大环内酯类相似，主要是G+球、杆 菌。二药有完全

17、交叉耐药性，克林霉素作用比林可霉素 强48倍。对各种厌氧菌（不包括难辨梭菌）有效对肺炎支原体不敏感，所有G菌及肠球菌均对之耐药。在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性 肠炎潜在致畸作用，妊娠期禁用,硝咪唑类,甲硝唑，替硝唑，奥硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势；可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗常与其他药物合用治疗混合感染不良反应：口腔异味，双硫仑反应FDA为B，国内孕妇禁用联合治疗幽门螺杆菌,磺胺类,全身：CoSMZ外用：磺胺嘧啶银和磺胺米隆对绿脓杆菌天然耐药不良反应：肾脏损害：结晶尿肝脏

18、损害：急性肝坏死重症皮疹溶血孕妇、哺乳期妇女、2岁以下婴儿禁用,主要内容,抗菌药物的规范应用,最基本原则,是感染性疾病吗？何处感染？何种细菌病原？感染程度？选择哪种抗菌药物？,确定是否病原菌感染,感染标志 全身炎症反应：体温、心率、呼吸、血白细胞数及分类 两项以上异常，每项都不特异。局部表现：红、肿、热、痛、脓性物、影像学表现。脏器功能受损：被感染部位或远离部位（重症）除外其它原因：中毒、免疫病、坏死吸收、恶性肿瘤、药物热、应激反应等病原学检查：在抗生素治疗前尽快采集病原学检测标 本，包括血标本、感染部位相应体液或分 泌物标本及可能有意义的其他标本,何处感染：定位,绝大多数细菌感染应当能查到相

19、应感染部位,表1 常见部位感染的病原菌,感染部位 可能病原体皮肤软组织 葡萄球菌 化脓性链球菌 厌氧菌 呼吸道（社）肺炎球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫兰菌（医）铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 阴沟杆菌 沙雷菌肠道（社）大肠埃希菌 痢疾杆菌（医）真菌 金葡菌 铜绿假单胞菌 艰难梭菌泌尿生殖道 大肠埃希菌 肠球菌 L型菌 表皮葡萄球菌 衣原体 支原体,何种细菌,感染部位 可能病原体。骨髓炎：4岁和成人：G-菌 罕见 中枢：肺炎链、脑膜炎双球、结核、葡萄球菌 口腔与鼻窦：厌氧菌占多数。腹腔：各种阴性杆菌占优势，主要包括大肠埃希菌、铜绿假 单胞菌等，常混合厌氧菌感染 胆道：G-、肠球菌 泌尿系：主

20、要为大肠埃希菌 血流：G菌更多见,组织浓度高的药物,骨组织 克林霉素 林可霉素 骨/血=1-2倍 磷霉素 喹诺酮类 前列腺 喹诺酮类 大环内酯类 四环素 SMZ-TMP 胆汁 哌拉西林 头孢哌酮 胆汁/血=8-10 美洛西林 头孢曲=10 四环素 多西环素=10 红霉素=8-25,制定用药方案,药物的选择、用药用量、用药途径、用药疗程、是否需要联合用药、药物的不良反应及禁忌症需要重点考虑的：药物在不同组织的分布：颅脑、皮肤软组织、呼吸系统、胰腺、肝胆、泌尿道、骨骼与关节 抗菌药的PK/PD特点：MIC、PAE 由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反应，包括：筛选、诱导出耐药菌株，促进定植以

21、及增加感染菌株致病能 力，不良反应,药物选择,根据致病菌选择肺炎链球菌：青霉素；头孢三/四、碳青霉烯类、糖肽类、喹诺酮类流感嗜血杆菌：氨苄西林、阿莫西林、头孢二/三、喹诺酮类、碳青霉烯类、TMP/SMZ金黄色葡萄球菌：耐酶青霉素、头孢一、克林、喹诺酮类、碳青霉烯类、糖肽类大肠埃希菌：内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类、糖肽类肺炎克雷伯菌：头孢三、喹诺酮类、抗假单胞青霉素/氨基糖 苷、碳青霉烯类、氨曲南,药物选择,根据感染部位选择流感嗜血杆菌：脑膜炎：头孢噻肟、头孢曲松 其他部位：头孢二、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦大肠埃希菌：尿路感染：口服喹诺酮类 分泌物、肺部等局部感染：二代头孢及其复方制剂

22、 脑膜炎：头孢三、碳青霉烯类 血流感染：碳青霉烯类铜绿假单胞菌：局部感染：单用；血流感染：联合用药导管相关血流感染：选用万古霉素，替考拉宁无效,用药方案,剂量：较大剂量：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如CNS）较小剂量：单纯性下尿路感染 首次加倍：磺胺药、利奈唑胺疗程：用药15日：感染性心内膜炎、慢性骨髓炎（4 6W）、前列腺炎；尿道感染：714d、下呼吸道 感染：714d、胃肠感染：35d、自发性腹膜炎：510d时辰：阿奇霉素宜在餐前0.5-1.0h用，阿莫西林/克拉维酸 宜在进餐中或餐后服、亚胺培南配完后必须立即输 用,用药方案,保持微生态的平衡：临床

23、上治疗感染时应尽量选用不干扰或少干扰菌群的药物。针对干扰菌群程度将抗菌药物分为三类：1、不干扰者有青霉素G、头孢克罗、头孢拉定、多粘 菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复 方新诺明等。2、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。3、干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺 培南、氯林可、四环素、灭滴灵。,用药方案,滴速：0.5-1h内滴完：青霉素类宜将一次剂量的药物溶在100ml 液体中，于0.5-1h内滴完 滴注时间 1h：喹诺酮类、替硝唑、有N-M接头阻滞的 抗菌素（氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类）浓度：静脉输液时的浓度：大环内酯类0.1g

24、/100ml，奈替米星 3mg/ml顺序：繁殖期杀菌剂（先）与快效抑菌剂（后）联用,用药方案,间隔：PAE给药间隔：如 有明显PAE者：最佳给药间隔=血药浓度MIC的时间+PAE的时间 无明显PAE者：给药间隔=血药浓度MIC的时间 半衰期给药间隔：如 头孢曲松的半衰期为8hQd 阿奇霉素的半衰期长达35-48hQd或隔日一次 药效依赖型（浓度、时间）给药间隔停药一般指证：体温正常，症状消退后7296h,抗菌药物按PK/PD分类,内科的预防性应用,1.不宜常规预防用药：病毒感染（普通感冒、麻疹、水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。2.有一定效果的预防用药：风湿热复发、

25、流脑、结 核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、霍乱、脑脊 液鼻漏等3.不推荐的预防：对曾患急性肾盂肾炎的膀胱输尿 管反流患者无需预防性使用抗生素；除高危患 者，感染性心内膜炎预防性抗菌药物“多此一举”,外科手术的预防性应用,围手术期预防性应用抗菌药物相关问题,用药目的,围手术期预防用抗菌药物的目的:预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及手术后可能发生的全身性感染。美国CDC1992 年颁布 的SSI 预防指南中将SSI 分成 三类：切口浅部感染 切口深部感染 器官/腔隙感染同时SSI 被列为院内感染的重要监测指标。,手术切口分类,用药指征,存在危险因素的清洁手术：手术范围大、

26、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器；异物植入手 术；高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用,药物选择,外科感染常见病原菌 最常见：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌 常见：肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动 杆菌、克雷伯杆菌属。头孢菌素为首选。心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢。进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术，多用二代头 孢，少数用三代头孢。氨基糖甙类有耳肾毒性，选择时应注意。一般不用喹诺酮类（可用于泌尿系统手术）。,用药方法,手术开始前30min或

27、麻醉诱导时开始给药，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度静脉给药，100ml液体30min内滴完需肠道准备者术前24h给药产科剖宫产夹住脐带后给药常用内酰胺类半衰期只有12h，手术时间超过3h或失 血量大于3000ml，术中可给予第二剂。必要时还可用第 次，确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结 束后4小时。,用药疗程,择期手术后一般术后无须继续使用抗菌药物，如使用也 不应超过24h。若患者有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用 1次或数次到24h，特殊情况到48h。器官移植患者，术后需用药数天(35d)。手术前已发生污染者(如开放

28、性创伤)，术后24h内用药 数次可能有益，但也无需连续用药数日。手术中发现已存在细菌性感染（如阑尾穿孔腹膜炎），手术后应继续用药直至感染消除。,选药不合理,患者:女性，25岁，急性膀胱炎，有头孢菌素类药物过敏史 处方：0.9%氯化钠250ml，盐酸克林霉素注射液0.6g，静脉滴注，一天2次。用药分析：克林霉素适用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的感染，而泌尿系感染最常见致病菌为革兰阴性菌，以大肠杆菌多见。因此该患者选用克林霉素进行治疗不恰当，对于急性非复杂性下尿路感染初发病人，在治疗时宜用针对革兰阴性菌、口服方便、价格较低的抗菌药物，如复方磺胺甲o恶唑片，2片/次，2次/天；或环丙沙星片，0.25g/

29、次，2次/天。疗程通常需35天，再发性尿路感染疗程需更长，常需46周，必要时可采取联合用药。,选药不合理,患者：女性，18岁，毛囊炎处方：0.9%氯化钠注射液100ml，注射用头孢他啶1.5g，静脉滴注，一天2次。用药分析：毛囊炎最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌，轻症患者可针对病原菌口服给药治疗，如选用阿莫西林、一代头孢等，严重感染者可静脉给药。头孢他啶为第三代头孢菌素类，抗菌谱以革兰阴性杆菌为主，选用抗菌药物起点偏高。,选药不合理,患者：女性，32岁，剖宫产处方：0.9%氯化钠注射液100ml，注射用青霉素钠400万单位，结扎脐带后静脉滴注。用药分析：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌作

30、为术后感染的主要革兰阳性菌，对青霉素的耐药率已达到90%以上，且青霉素的过敏反应比较严重，半衰期短，不足以覆盖整个手术过程，虽然有价格优势，但青霉素不适合手术预防用药。该患者可以选用一代头孢，如头孢唑啉12g预防手术感染。,禁忌证用药,患者：女性，13岁，急性细菌性中耳炎，青霉素过敏处方：阿莫西林克拉维酸钾咀嚼片375mg，口服，一天3次。用药分析：阿莫西林使用前应进行青霉素皮试，皮试阳性者禁用。对青霉素过敏的患者，阿莫西林也是禁用的。,用法用量不合理,患者：女性，7岁，急性气管支气管炎处方：0.9%氯化钠注射液100ml，注射用阿奇霉素0.5g，静脉滴注，一天1次。用药分析：使用阿奇霉素时需

31、注意稀释后最终浓度应为1.02.0mg/ml，所以0.5g阿奇霉素应至少用250ml 0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液稀释，滴注时间应大于60分钟。,溶媒选择不合理,患者：男性，60岁，褥疮感染处方：5%葡萄糖注射液250ml，注射用氨苄西林钠舒巴坦钠（2:1）3g，静脉滴注，一天3次。用药分析：青霉素类(苯唑西林除外)在近中性溶液中较稳定，溶于葡萄糖溶液中有一定程度的分解。氨苄西林在弱酸性葡萄糖液中分解较快，宜用0.9%氯化钠注射液100ml作稀释液。,给药间隔不合理,患者：女性，40岁，右下肺炎处方：0.9%氯化钠注射液250ml，注射用头孢呋辛钠3.0g，静脉滴注，一天1次.用药分析：青

32、霉素类、头孢菌素类等为时间依赖性抗菌药物，且半衰期短，无显著的抗生素后效应（PAE），一天一次给药无法满足抗菌要求，反而容易导致耐药菌的产生。其用药原则是将给药时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，当血药浓度达到最低抑菌浓度（MIC）45倍时，再增大给药剂量，抗菌效应并不增加，反而增大其毒副作用。一般34个半衰期给药一次，日剂量分34次给药。头孢曲松由于其半衰期长，可以一天一次用药。该处方可以改为0.9%氯化钠注射液100ml，注射用头孢呋辛钠1.5g，一天3次。,联合用药不合理,患者：女性，35岁，卵巢囊肿摘除术处方：0.9%氯化钠注射液100ml，注射用头孢西丁2g，静脉滴注，一天3次；甲硝唑氯化钠注射液0.5g，静脉滴注，一天3次。用药分析：头孢西丁为头霉素类抗菌药物，其抗菌谱较广，覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌以及厌氧菌，特别适用需氧和厌氧菌混合感染。此例以头孢西丁术前预防用药即可，不需要联合应用甲硝唑（抗菌谱重合）。,联合用药不合理,患者：男性，70岁，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病加重期处方：盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g，静脉滴注，一天1次；泼尼松龙片40mg，口服，一天1次。用药分析：氟喹诺酮类有干扰糖代谢，引起血糖升高或降低以及关节损害、跟腱炎的不良反应。该患者为老年人，有糖尿病史，合并使用激素，上述不良反应均可能加剧。该患者可以改用-内酰胺类抗菌药物控制感染。,