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1、主动脉夹层的诊断,主动脉夹层（aortic dissection,AD）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm），现多改称为主动脉夹层血肿（aortic dissectin ghematoma），或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。它是一种严重威胁人类健康的疾病,年自然发病率约5-10/10万。近10年来，经食道彩色超（TEE）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等新影像学检查技术的临床应用，使AD的诊断日益快捷准确。,疾病简介,常见发
2、病原因,1、高血压和动脉粥样硬化,2、特发性主动脉中层退性性变,3、遗传性疾病,4、先天性主动脉畸形,5、创伤,6、主动脉壁炎症反应,病理分型,传统AD分型方法中应用最为广泛的是Debakey分型和Stanford分型。Debakey 将AD分为三型：I型：AD起源于升主动脉并累及腹主动脉；II型：AD局限于升主动脉III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主 动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称IIIB。,Stanford大学的Daily等将AD分为两型：A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升 主动脉者称为A型；B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动 脉者称为B型。Stanford A
3、型相当于Debakey I型和II型，Stanford B型相当于Debakey III型。两种方法相比Stanford分型更为简捷实用。,病理分型,分区,上述经典的AD分型是为了适应传统的开胸主动脉置换手术而提出的，而AD腔内隔绝术对夹层裂口的描述要求更为准确。因此，根据夹层近端裂口的分布，特提出一套夹层裂口分区法。该法主要用从升主动脉根部到髂外动脉的9条分线将主动脉及髂动脉分为8个区。该分区法较经典的分型法对腔内隔绝术具有更直接的现实指导意义。,0区：裂口位于升主动脉；1区：裂口位于无名干与左颈总动脉开口之间；2区：裂口位于左颈总与左锁骨下动脉开口之间；3区：表示裂口位于左锁骨下动脉开口以
4、远的主动脉弓；4区：裂口位于胸降主动脉；5区：裂口累及腹部内脏动脉；6区：裂口位于肾动脉以下腹主动脉段；7区：裂口位于髂动脉。,分区,分类,类：典型的AD，即撕脱的内膜片将主动脉 分为真假两腔。类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿。类夹层又可分为两个亚类。A亚类B 亚类 类：微夹层继发血栓形成。类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡。类：创伤性AD。,分期,急性期：指AD发病3天之内者；亚急性期：发病3天至2个月者；慢性期：为发病2个月以上者；或指体检中偶然发现的无症状者。各种病因、各型、各区、各类的AD均可 纷呈于急性期和/或慢性期患者中。,对怀疑AD的患者最重要的是尽快明确诊断。典型的A
5、D患者往往是60岁左右的男性,90%伴有高血压病史和突发剧烈胸背痛史。如果并存主动脉瓣严重返流可迅速出现心衰、心包填塞，导致低血压和晕厥。主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗死、少尿、截瘫等。主动脉壁损伤导致致热源释放引起发热的发生率并不高，但需要注意和其他炎症性发热相鉴别。,临床表现-症状,临床表现-体征,周围动脉搏动消失可见于20%的患者,左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食道时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉
6、可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。在A型0区夹层患者中50%有舒张期主动脉瓣返流性杂音。胸腔积液也是AD的一种常见体征，多出现于左侧。伴有难控性高血压的急性期患者常出现意识改变等高血压脑病的体征。,急诊初步辅助检查,心电图：可鉴别AD和心梗，但在AD累及冠脉 开口时可同时存在心梗，约20%的急性A型 AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表 现，此类患者不宜溶栓治疗。胸部X-线平片：可在60%以上的AD患者中发现 主动脉影增宽。CT扫描：可发现主动脉双管征,影像学检查方法的选择和应用-主动脉Duplex彩超,经胸主动脉彩超（TTE）和经食道主动脉彩超（TEE）。其优点是可在床边无创进行，无需造
7、影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。对于A型0区AD，TTE的敏感性为70-100%，特异性可达8090%，而TEE的敏感性和特异性均可达到95%以上。对B型各区AD，超声诊断的准确性只有70%左右，尤 其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情况下，其诊 断的准确性更低。TEE的缺点是可能引起干呕、心动 过速、高血压等，有时需要麻醉。,CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，SSD、MIP、MVR等重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图象，是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接
8、近100%。其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。,影像学检查方法的选择和应用-主动脉CTA断层扫描,MRA无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累及范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近100%，有替代动脉造影成为AD诊断金标准的趋势。其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患者,影像学检查方法的选择和应用-主动脉MRA,尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉DSA仍然保留着诊断AD“金标准”的地位。目前常在腔内隔绝术中应用。新一代三维DSA造影对准确判断夹层裂口的大小和位置有其他各项检查难以
9、企及的效果。DSA的缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症的可能。常规操作方法：采用经动脉穿刺，将6F造影导管送至升主动脉或弓部，以2025ml/s的速度注射造影剂4050ml以正、斜位片全面评估 AD裂口的数量、分布、大小及与重要分支动脉的关系，结合术前MRA和/或CTA精确评估瘤 颈的口径、长度及扭曲度等，以最终选定腔 内移植物和确定隔绝方案。,影像学检查方法的选择和应用-主动脉DSA,血管腔内超声可清楚显示主动脉腔内的三维结构，对AD诊断的准确性高于TTE和TEE。目前腔内超声探头的口径已可减小至8.2F，可通过0.035的导丝经穿刺导入。常在腔内隔绝术中应用，对评判夹层裂口和内漏具有较
10、高使用价值。,影像学检查方法的选择和应用-血管腔内超声,AD的诊断步骤,1.确定是否有AD：典型的AD容易明确诊断，但应该注意和动脉粥样硬化性 主动脉瘤鉴别。AD和动脉粥样硬化性动脉瘤的鉴别 AD 动脉粥样硬化性动脉瘤 主动脉直径 轻度扩张 明显扩张 主动脉壁厚度 正常 显著增厚 管腔表面 光滑 粗糙 附壁血栓 仅见于假腔内 管腔内 血流速度减慢 仅见于假腔内 管腔内 主动脉双管征 存在 不存在,AD的诊断步骤,2.确定AD的病因、分型、分区、分类和分期：AD的病因、分型、分区、分类和分期是决定其治 疗策略的重要依据，在获得完整的病史和CTA或 MRA等影像学资料后应尽快作出综合判断。其中 确
11、定AD裂口的位置和数量是其手术治疗的主要基 础。传统开放手术旨在以人工血管置换病变动脉 段；腔内隔绝术的原则是通过腔内移植物隔绝封 闭破裂口以彻底消除AD破裂的后患。,3.鉴别夹层的真假腔 AD真假腔的鉴别 真腔 假腔口径 常小于假腔 常大于真腔搏动时相 收缩期扩 收缩期压缩血流方向 收缩期正向血流 收缩期正向 血流减少或逆向流位置 常位于主动脉弓内圈 常位于主动脉弓外圈血流速度 多数正常 常减慢附壁血栓 少见 常见,4.确定有无AD外渗和破裂预兆：5.确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血：6.确定有无主动脉分支动脉受累及：,参考文献：1主动脉夹层诊断和治疗指南（07版初稿）中华医学会血管外科学组（景在平 冯翔）2内科学（第六版）3心血管外科疾病诊治精要郑州大学出版社.作者：赵根尚、刘建国、施巩宇,
