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1、冠状动脉造影的术前准备,前 言,冠状动脉造影术是利用造影导管对冠状动 脉解剖即左、右冠状动脉及其主要分 支进行的放射性影像学检查，属介入 性诊断技术,冠状动脉造影的适应症和禁忌症,冠状动脉造影的适应证以确立冠状动脉疾患诊断为目的1、不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状 包括胃、食道症状，临床上难以与心绞 痛进行鉴别，为明确诊断者；,2、有典型的缺血性心绞痛症状，无创性 检查如运动平板试验、心肌核素显像 等提示心肌缺血改变者；3、无创性检查如动态心电图、运动平板 试验及心肌核素显像等提示有心肌缺 血改变，而无临床症状者；,4、不明原因的心律失常，如顽固性室性 心律失常或新发传导阻滞；5、不明原因的
2、左心功能不全，主要见于 扩张型心肌病或缺血性心肌病，进行 鉴别；,6、冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋 磨或PCI等）或CABG术后反复发作的难 以控制的心绞痛；7、无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消 防队员等或医保需要；,9、非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣 膜病等重大手术前，其易合并有冠状 动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手 术的同时进行干预：,1）风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前，且年龄 40岁或有胸痛症状者；2）老年性心瓣膜病换瓣手术前；3）心室壁瘤手术前；4）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前；,5）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏 四联症、大血管转位
3、等可能合并先天性冠 状动脉畸形者；6）其它非心血管疾病 肿瘤或胸腹部大手术前 须排外冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情 况以及评价左心室功能。,以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的,1、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活；2、不稳定型心绞痛；3、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病 变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预；,4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率 高，一般不宜常规进行冠脉造影，但 以下情况可行急诊冠脉造影：发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；,急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休
4、克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；冠脉内溶栓治疗者；,静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解；溶栓治疗有禁忌症者；静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（2周内）症状复发者。,5、陈旧性心肌梗死（OMI）OMI伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无效者；OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；,OMI伴乳头肌功能障碍者；OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者；OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度。,6、其它 高龄患者如原发性心肌病、高 血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿 病等等，为明确是否
5、合并冠状动脉疾 患及选择治疗方案时。,冠状动脉造影的禁忌症,碘过敏或造影剂过敏；有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；,未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；严重的肝肾功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者,冠状动脉造影的禁忌症,病人身体状况不能接受和耐受该项检查者发热及重度感染性疾病其它原因,二、冠状动脉造影术前准备,1、术前必需设备：放射性影像系统心电和压力监护系统造影剂注射系统和加压系统,急救设备：除颤器 术前接通电源处于工作状态；呼吸复苏设备；供氧系统；主动脉内球囊反搏装置和导管；,临时人工心脏起
6、搏器：特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急性下壁心梗，需准备心脏临时起搏器。各种急救药品和输液泵,2、工作人员：至少5名工作人员即术者和助手各1名、护士1名、心电监护1名、放射线技术员1名，需要全麻时，临时配麻醉师1名,3、完善术前各种辅助检查：血、尿常规检查和血型；血生化全项了解肝功能、肾功能、血糖及电解质；测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；,依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实,5、术前应认真询问病人过敏史 包括食物、药物，尤其是碘和造影剂过敏史、皮肤过敏及支
7、气管哮喘等病史6、术前行碘过敏试验和青霉素皮试7、备齐术前和术中用药,8、术前一日行双侧腹股沟和会阴部备皮9、经桡动脉穿刺者行ELLEN试验10、术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况，以助手术并与术后对照,11、对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、心功能差及肾功能受损等病人选用非离子型造影剂；术前给予地塞米松5-10mg或氢化可的松100mg iv；尽量减少造影剂用量。,12、术前6小时禁食水，但常规口服药 可以服用13、术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱 平衡失调14、稳定血压、控制血糖，停用二甲双 胍等,15、疑有冠状动脉痉挛者，术前23天 服用钙拮抗剂和或硝酸酯类药物16、对于精神紧张者，术前
8、给予少量镇 静剂如安定等,17、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、有可能出现的情况及处理方法，消除 其顾虑，以配合手术18、详细了解病人病情，术前初步预测冠 状动脉的病变情况，以帮助术中选择 投照体位,19、术前嘱病人行平卧位排尿训练20、训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作21、签订术前协议书,冠脉造影的穿刺途径,股动脉穿刺（最常用）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；,经股动脉穿刺,穿刺方法,穿刺部位局部麻醉 常用1利多卡因进行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂，至针头完全进入皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉，每次注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行
9、注入，以避免将麻醉剂注入血管内。一般注射58ml即可。注意麻醉剂不要注入过多，避免术后穿刺部位形成硬结,穿刺方法,股动脉穿刺：充分局麻后，以左手三个手指（注意：三个手指应在一条直线上）在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成3045角，穿刺针斜面向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿刺针多可成功。导丝到位后，即可退出穿刺针,Seldingers穿刺法,经桡动脉穿刺 1989年加拿大医生Campeau首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影；1992年荷兰医生Kiemenij首次经桡动脉进行PCI治
10、疗。,冠状动脉常用缩写,左冠状动脉（Left Coronary Artery,LCA）；左主干（Left Main,LM）；左前降支（Left Anterior Descending,LAD）对角支（Diagonal,D）间隔支（Septal,S）左回旋支（Left Circumflex,LCX）钝缘支（Obtuse Marginal,OM）右冠状动脉（Right Coronary Artery,RCA）后降支（Posterior Descending,PD）左室后支（Posterior branches of left ventricular,PL）,冠状动脉血管树解剖示意图,左冠脉解剖,左
11、冠脉造影的操作过程,右冠脉造影的操作,冠脉造影的并发症,心律失常：以室颤和室速常见，发生率012%。处理：静注利多卡因，除颤等。预防：导管切忌插入过深，切忌在动脉压异常时推注造影剂；心动过缓，处理：撤出导管，嘱病人咳嗽，严重时静注阿托品或临时起搏器；,冠脉造影的并发症,急性心肌梗死（AMI）：由血栓栓塞或严重冠脉痉挛所致。处理：冠脉内注入硝甘200300g或含服心痛定10mg解除痉挛。急诊PCI或CABG。血液动力学不稳定可用IABP。预防：肝素化，肝素盐水冲洗器械；操作轻柔，导管尖端切忌插入过深。,冠脉造影的并发症,栓塞：常见原因：斑块脱落及气泡栓塞，操作时间过长血栓形成。,气拴,不慎将气体
12、注入冠脉，是一种极其凶险的并发症处理1：少量气体可观察患者有无症状，一般影响不大；中大量气体可在透视引导下从主动脉或者股动脉抽取动脉血注入冠脉；极大量气体应立即深叉造影导管抽吸冠脉内血液和气体后重复上面操作处理2：对证处理，如植入临时起搏，应用血管活性药物等等,血栓,处理1：观察患者病情变化，补充肝素；应 用欣维宁药物；必要时冠脉内溶拴处理2：密切观察患者一般临床状况，对证处理,冠脉造影的并发症,死亡：发生率1%。常见原因：严重的左主干或三支病变造成大面积急性心肌梗死或室颤。预防：时刻监测压力和心电图。发现左主干病变时，减少投照体位并缩短时间，必要时冠脉内注入硝甘。,冠脉造影的并发症,造影剂反
13、应：皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统（心律失常、低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停）。处理：皮肤过敏用地塞米松；哮喘或喉头水肿静脉地塞米松、肾上腺素、氨茶碱，甚至气管切开；过敏性休克抗休克治疗。预防：认真了解过敏史。过敏体质者术前给予地塞米松等；尽量减少造影剂用量；加强心电图及压力监测。必要时加快输液速度。,冠脉造影的并发症,穿刺局部血管并发症：出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等。发治：压迫要确实、适度、时间足够长；穿刺时穿通动静脉（尤其避免鞘管穿通）；术后制动1224小时；注意局部血管杂音，术后新出现杂音时注意触摸搏动、在超声下及时发现假性动脉瘤，在超声下徒手压迫瘤蒂1小时以上，其后加压包扎，无效外科缝扎、切除。,冠脉造影的并发症,其他并发症：术后压迫过重可致迷走神经反射（严重者可死亡）；导管打结、断裂、感染等。防治：压迫准确、适度；操作轻柔细致；注重无菌操作，必要时使用抗生素。,移植材料,1.大隐静脉2.左乳内动脉（LIMA）3.右乳内动脉（RIMA）4.胃网膜右动脉（GEA）5.桡动脉（RA）6.人造血管,血管桥通畅率,静脉桥10年通畅率约为50-60%乳内动脉10年通畅率约为90%,
