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1、急性喉梗阻,定义及原因,定义：急性喉梗阻系因喉部或邻近组织的病变致喉腔急性变窄或阻梗导致呼吸困难。原因：多见于儿童，常由喉部炎症、过敏、外伤、异物、肿瘤、痉挛、双侧声带外展性麻痹引起。,诊断依据,1.根据病史、症状和体征：(1)吸气期呼吸困难；(2)吸气期喉鸣；(3)吸气期锁骨上下窝、胸骨上窝、剑突下及肋间软组织凹陷；(4)可有声嘶；(5)重症缺氧者表现呼吸快而浅，心率快、脉无力，面苍白、出汗、紫绀，甚至窒息、心衰死亡。2.病情允许时应作咽、喉、颈、胸部检查及透视或摄片，寻找病因。,临床表现,1.吸气期呼吸困难。2.吸气期喉鸣为喉梗阻的一个重要症状。3.吸气期锁骨上下窝、胸骨上窝、剑突下及肋间
2、软组织凹陷。4.可有声嘶。5.重症缺氧者表现呼吸快而浅，心率快、脉无力，面苍白、出汗、紫绀，甚至窒息、心衰死亡。,喉梗阻临床表现,一）吸气性呼吸困难：其原因是声带上在平而下面倾斜，正常情况下，吸气时气流推声门斜面向内下，但因声带外展，声门开大，呼吸通畅，但当声门变窄时，吸入的气流将声带推向下方，使两侧声带游离缘彼此靠近，故声门更为狭小而出现吸气困难,（二）吸气性喉鸣：因气流通过狭窄的喉腔产生振动和涡流而发生的鸣声。当声门下粘膜肿胀时，可产生犬吠样咳嗽（croup）。（三）吸气性软组织凹陷：由于吸气时胸腔内产生负压，使胸壁的软组织内陷而出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙、上腹部等处的吸气性凹陷现象。
3、（四）声音嘶哑：病变在声带处，由于声带活动障碍而发生嘶哑症状。,根据病情轻重，喉阻塞引起的呼吸困难可分为四度：,一度：平静时无症状，哭闹，活动时有轻度吸气性困难。二度：安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显。三度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等外软组织吸气期凹陷明显。因缺氧而出现烦躁不安、难以入睡、不愿进食。患者脉搏加快，血压升高，心跳强而有力，即循环系统代偿功能尚好。,四度：呼吸极度困难。由于严重缺氧和体内二氧化碳积聚，患者坐卧不安，出冷汗、面色苍白或紫绀，大小便失禁，脉搏细弱，心律不齐，血压下降。如不及时抢救，可因窒息及心力衰竭而死
4、亡。,按呼吸困难的程度和原因，采用药物或手术治疗。,一度：应明确病因，积极治疗。由喉部炎症引起者，应及时使用激素加抗生素，配合蒸气吸入或雾化吸入等。二度：积极治疗病因，严密观察病情变化，作好气管切开术的准备工作。如为异物，应立即取出；如为肿瘤，可考虑气管切开。,三度：根据病因医疗条件，患者体质等全面衡量而决定。如为异物应及时取出，如为急性炎症，可先试用药物治疗，若观察未见好转或阻塞时间较长，全身情况较差时，应及早施行气管切开。因肿瘤或其他原因引起的喉阻塞，宜先行气管切开，待呼吸困难缓解后，再根据病因，给于其他治疗。,四度：因病情危急，应当机立断，行紧急抢救手术。利用麻醉喉镜引导进行气管插管，或
5、插入气管镜解救呼吸或行环甲膜切开。待呼吸困难缓解后再作常规气管切开术，然后再寻找病因进一步治疗。,气管切开术作为一种抢救病人生命的急症手术，手术要求迅速，在万分紧急的情况下可以打破常规，果断地用一切可利用的刀、剪，甚至不经消毒、麻醉快速的切开气管，使氧气吸入，解除窒息。至于伤口感染，可以在术后给予控制。,气管切开术的手术方法,术前准备手术所需器械包括：切皮刀和气管切开弯刀片；甲状腺拉钩；气管撑开器；气管套管；吸引器和吸引管。气管套管多用合金制成，亦有塑料制品，由外管、内管和管芯三部分组成。套管弯度与1/4圆周的弧度相同，套管内外配合好，插入拔出灵活。根据病人年龄选择不同内径的套管，一般小儿用6
6、mm-7mm，13-18岁用8mm，成年女性用9mm，成年男性用10mm。,气管套管由底板、内管、外管、管芯组成。,。,分叉带气囊气管套管,有气囊或者无气囊的气管套管:,照片左侧的套管是一个典型的成人用有气囊的气管套管，在气管套管的下方有一个小气球，在接呼吸机时将其充满空气，可以防止气体外露，还可以帮助防止唾液及食物进入肺部。,大部分的气管套管内还有一个内套管，下图中中间的即为内套管，内套管的好处是如果有痂皮或者粘液堵塞，它可以很容易的取出更换。图片中右侧者为管蕊，它可以帮助在手术时将气管套管放入气管.,对不需要呼吸机的病人，气囊内可以不用打气或者使用没有气囊的套管，图片中显示的即为没有气囊的
7、气管套管，有红色塑料头的即为内套管，或以方便的取出清洗或者更换。婴儿或者儿童使用的没有气囊的小套管，他们基本上不使用有气囊的套管。,气管切开术分正规气管切开术、紧急气管切开术和经皮气管切开术。正规气管切开术是基础，只有熟练掌握后，才能施行紧急气管切开术和经皮气管切开术。正规气管切开术1.体位：仰卧位，肩下垫高，头后仰，使气管向前突出。助手固定头部，使头颈保持中线位。,气管切开术的体位,图14-2气管切开术的体位,2.消毒：用3%碘酊及70%酒精或活力碘消毒颈正中及周围皮肤，铺无菌孔巾。3.麻醉：一般采用局部麻醉。自甲状软骨下缘至胸骨上窝，用1%-2%盐酸普鲁卡因于颈前中线作皮下和筋膜下浸润。昏
8、迷、窒息或其他危重病人，因病人已失去知觉，或为争取时间解除呼吸道梗阻，可以不用麻醉。如果要在气管切开前先放入气管插管或气管镜以保证呼吸道通畅，且病人有此需要时，也可采用全身麻醉。,4.切口：多采用直切口，术者用左手拇指和食指固定喉部，自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。,5.分离气管前组织：用止血钳或剪，沿白线上下向深部分离两侧颈前肌，并用拉钩将分离的肌肉牵向两侧，以显露气管前壁、甲状腺峡部及甲状腺下静脉丛。如遇甲状腺下静脉丛的横支，应将其结扎切断。如甲状腺峡部妨碍手术进行，可用两把止血钳将峡部钳夹切断，断端贯穿缝合结扎。在分离过程中，切口两侧拉钩的力量应均匀，并经常用
9、手指触摸环状软骨和气管环，以便手术始终沿气管前中线进行。,将甲状腺狭部向上牵拉,切断甲状腺峡部,6.切开气管：气管前壁充分显露后，用弯刀在预计切开的气管环下方，刀刃向下刺入气管，然后将刀柄立起，刀刃转向上，用刀尖挑开第2、3或3、4气管环，不得低于第5气管环。刀尖切勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁。,向上挑开气管环正中,刀刃向上刺入气管，注意进刀深度,咳嗽时切开气管易造成食道损伤,7.插入气管套管：切开气管后，用气管撑开器或弯止血钳伸入并撑开气管切口，插入大小合适、带有管芯的气管套管外管，立即取出管芯，放入内管。如有分泌物咯出，可用吸引器吸除分泌物。气管套管放入后，在尚未系带之前，必须一
10、直用手固定，否则病人用力咳嗽，套管有可能被咳出。,撑开气管切开口后插入气管套管,8.创口处理：气管套管插入后，用带子将其牢固地系于颈部，松紧适度，以防脱出。根据切口大小，可在切口上端缝合1-2针。最后，用一块剪开一半的纱布垫入伤口和套管之间，再用一块单层的无菌湿纱布盖在气管套管口外，手术即告完成。,固定气管套管于颈部,气管套管可以放置多少时间?,气管套管放置的时间决定于做气管切开的初衷，如果做气管切开是因为喉部肿胀阻塞呼吸，那么气管套管必须在喉部肿胀消失后才可以去除。在某些情况气管套管只须带几天，但在另外一些情况下可能要好几个月，对某些病人或者其它病人，则需要终身带管。,气管切开术后可以讲话吗
11、?如果气管切开后使用有气囊的套管且上呼吸道不漏气，患者在讲话时用手指按住气管套管的开口即可讲话，一些公司在气管套管的根部放置一个阀门，在讲话时不需要按住开口即可讲话，其中一种被称做 Passey-Muir 阀.其本质上是单向阀门，只允许空气单向通向气管，而所有的呼出的气体都经过声门呼出口外。,紧急气管切开术,适用于病情危急，须立即解除呼吸道阻塞而又不能按正规气管切开术操作时。1.麻醉：病人已处于极度呼吸困难，故一般可不考虑麻醉问题。2.器械：因病情危急，只用一把刀或其他小型锋利尖片即可完成手术。,3.手术方法：病人仰卧，肩下垫高，头后仰，头颈部保持中线位。术者用左手拇指和中指固定甲状软骨，并向
12、下按压两侧软组织，使气管明显前突。食指按于颈中央，触及气管前壁。右手持刀，从环状软骨下缘垂直向下切开皮肤、皮下组织及肌层,切开皮肤、皮下组织和肌肉,食指探摸气管,切开时，左手食指伸入切口，摸查气管位置，引导右手继续向下切入，直到切开第1、2气管环。,切开后，立即用刀柄或止血钳插入并撑开切口，迅速放入气管套管，清除分泌物。呼吸停止时，行人工呼吸。呼吸恢复后，改行正规气管切开术，以免引起喉狭窄。,插入套管,气管切开术后并发症,皮下气肿：是术后最常见的并发症，常与软组织分离过多、气管切口过长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管切口逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，多发生于颈部，出现颈部增粗，触之有捻发感
13、。皮下气肿多在一周内消失，不需特殊处理。,气胸及纵隔气肿：暴露气管时过于向下分离，损伤胸膜后引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，遇胸膜向上膨出时，应以钝拉钩保护之。气胸明显，伴呼吸困难者，应行胸腔穿刺抽除积气，必要时作胸腔闭式引流。过多分离气管前筋膜，气体自气管切口沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。纵隔气肿轻者可自行吸收，积气较多时，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。,出血：伤口少量出血，可在伤口内放置明胶海绵，并于气管套管周围填入碘仿纱条压迫止血，或酌情加用止血药物。若出血较多，应在充分准备下检查伤口，结扎出血点。拔管困难：因手术合并症造成拔管困难的情况不少，而手术后处理不当也是拔
14、管困难的重要原因之一。如果发生拔管困难，应先检查原因，然后作针对性处理。一般除引起严重喉头狭窄外，其他原因引起的拔管困难是可以解决的。,环甲膜切开术,对于病情危重，需紧急抢救的喉阻塞病人，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再行正规气管切开术。环甲膜切开术的手术要点如下。一、急速将病人放平，头部尽量后伸，喉头充分向前突出。情况十分急迫时可不考虑消毒和麻醉问题。二、术者左手食指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用食指和拇指固定甲状软骨侧板，右手持小刀或其他锋利的金属片，稍用力插入环甲膜中部横行切开约1cm,横行切开环甲肌,气管钩提起环状软骨插入气管套管,固定气管套管,三、梗阻略见缓解后，应尽快补作正规气管切开术。消毒并缝合环甲膜切口，敷料包扎。四、手术时应避免切伤环状软骨，以免术后出现喉狭窄。五、情况十分紧急时，用一粗的注射针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。应准确掌握进针深度，如过浅针尖孔未刺入声门下区，过深则刺入气管声门下区后壁粘膜内。,
