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1、眩晕的诊断与鉴别诊断,张楠,眩晕概念及相关知识,眩晕：一组特异的临床综合征,subjective,objective,因空间定位觉障碍而产生的一种运动幻觉/错觉,是患者主观空间定向觉错误，能明确叙述自身转动（自动性）或环境转动（他动性)是人与周围环境空间关系在大脑皮层反映的失真，具有环境或自身的运动幻觉，包括旋转、翻滚、倾倒、扭转、摇摆、晃动、浮沉或下坠等感觉,包括眩晕、晕厥前失衡及头重脚轻。如头重脚轻感、头昏眼花、不稳 感、昏昏欲睡或昏倒感等。头晕包括眩晕，头晕异于眩晕，不可轻易孤立地将眩晕与头晕割裂开来。就某一病人而言，应结合其具体的发病特点、病期、病程、就诊时间等因素综合评价眩晕及头晕在
2、发病过程中的含义及份量。学会灵活鉴别头晕与眩晕,头晕：一组笼统非特异症状,一种不自主、无意识而有节律（少数无）的眼球往返运动分急跳和摆动两型，是体征而非疾病，常与眩晕同存其基本特点包括震型、方向、程度、幅度、速度及时间。,眼震,头晕的病因学,头晕的主要病因（一）,前庭周围性：BPPV 复发性前庭病 梅尼埃病 前庭神经元炎 病因不明前庭中枢性：发病率为周围性的1/41/5，血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。精神心理性：前庭疾病激发精神-心理异常；精神心理加重既往的前庭疾病；精神心理导致头晕颈性眩晕 与 偏头痛性眩晕诊断不明：1315%,头晕的主要病因（二）,非眩晕性头晕的病因众多，不
3、只限于神经科或耳科疾病。慢性、持续性头晕的病因主要与精神心理障碍（如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍）有关。短暂或发作性头晕则多与系统疾病（如贫血、感染、发热、低血容量、体位性低血压、糖尿病、药物副作用等）有关。,目前眩晕疾病诊治现状,.中老年眩晕患者，您的诊断？.中青年患者，您的诊断？.少年儿童呢？,急性眩晕者：若无中枢性体征，诊断？复发性眩晕者：诊断？持续性头晕者：诊断？,是否赞成如下诊断？,中老年：椎基底动脉供血不足(VBI)？后循环缺血(PCI)？CT/MRI一旦发现有脑血栓脑血栓？颈椎病？梅尼埃病？中青年：颈椎病？梅尼埃病？椎基底动脉供血不足(VBI)？后循环缺血(PCI)？少年儿
4、童：病毒性脑炎？癫痫性眩晕？鼻窦炎？,前庭系统,视觉,人体的平衡三联,本体感觉,前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境关系的主要部位,本体感觉又称人体的深感觉，是全身肌肉关节的感觉输入，正常的骨、关节及肌肉张力的感觉输入使人能够保持正常的站姿坐姿及全身的灵活运动,1 感知人体静动态空间位置2 经前庭眼反射保持清晰视野3 经前庭脊髓反射维持正确姿势及人体平衡4 前庭植物神经反射,前庭系统功能,前 庭 反 射,动眼神经核前庭动眼反射：VOR,前庭神经：监测头部在空间的位置变化 传入信息：主要来自半规管、椭圆囊和球囊,皮质,脊髓运动神经核 前庭脊髓反射VSR,损伤单侧前庭核引起三联症,眼震,平衡失调
5、,旋转性眩晕,双侧前庭核,皮层,丘脑,中脑,脑桥,延髓,前庭神经核,外 周 前 庭 的 动 脉 血 供,基底动脉,椎基底动脉系统,颈内动脉系统,前庭系统血液循环,迷路动脉,前庭前动脉,耳蜗总动脉,眩晕头晕病诊断过程中 的注意事项,详细病史（金钥匙）+特征体检（银钥匙）+必要辅检+灵巧鉴别诊断=正 确 诊 断,问诊“八项”注意,眩晕 头晕 头昏单发 复发持续时间位置性 变位性眩晕振动幻视及眼部症状平衡障碍眩晕与听功能（耳鸣耳聋等）眩晕与头痛,眩晕类型 旋转性/姿势不稳眩晕的持续时间 激发/加重因素 相关的症状 听力、头痛、非前庭体征,BPPV、前庭阵发症-数秒数分梅尼埃病-20分数小时前庭神经炎
6、-数天数周脑干或小脑缺血-数分数小时,前庭神经炎-无双侧前庭功能低下-行走BPPV-头位外淋巴漏、SCD-咳嗽、压力、强声,眩晕发作的特点,数秒：良性阵发性位置性眩晕(BPPV)数分数小时：膜迷路积水 复发性前庭病 Cogan病数天：前庭神经炎、突发性聋伴发的前庭病多变：内耳瘘 内耳创伤 内耳气压伤,眩晕的时程,头晕患者的检查基本系统检查、神经系统及耳科检查很重要。要 注意对 生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动的检查。对眩晕患者应根据情况行Dix-Hallpike检查，以快速识别常见的眩晕病因。对疑前庭周围性病变者，应适宜适时行相关前庭 功能等检查，并结合临床对结果做合理评估。,误诊的根源
7、：了解病史不足 鉴别诊断的疾病掌握的太少 过度依赖辅检（如头颅或颈椎的CT/MRI、TCD）并对其临床局限性缺乏认识。如没查Dix-Hallpike，擅将良性阵发性位置性眩晕（BPPV）误诊VBI或PCI或为头颅CT/MRI所见的多发腔隙性梗死或颈椎检查所见的颈椎退行性病变（颈椎病）。,近年来的研究发现不少发作性眩晕与偏头痛有关，使得偏头痛成为发作性眩晕的重要病因。以往所称的良性发作性眩晕（不伴随听力或神经系统症状）被认为可能就是偏头痛的等位症.,我国长期以来将大量中老年人的慢性头晕诊断为椎基底动脉供血不足（VBI），并认为其为即非正常但又未达到缺血标准的一种状态。而大量前瞻性和回顾性临床研究
8、则证明不伴随其他神经系统表现的单纯头晕或眩晕极少是由VBI引起。国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI，认为它就是后循环系统的TIA而绝非单独且特异的疾病。,颈椎病性眩晕,少见 确立诊断极难 无特殊辅助检查 颈部不适与眩晕间无明确对应关系（耳源性眩晕除外）,头晕诊断与鉴别诊断的要点 要全面分析患者临床表现及对不同患者的发病特点进行综合评估，特别是要重视对症状特点、持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析。,眩晕的诊断和鉴别,详实的病史是诊断眩晕的基础一般而言，详细的病史能提示眩晕方向性的诊断，并有助于鉴别诊断仔细询问眩晕发作的特点，要回答八个问题：眩晕、头晕；单发、复发；持续性眩晕；
9、位置性、变位性眩晕；振动幻视；眩晕与听功能；眩晕与头痛；前-后运动、姿势不稳伴发症状发病前生活状况既往病史和家族史,眩晕的诊断和鉴别,然后确定是前庭周围性亦前庭中枢性眩晕前庭周围性眩晕：约占5070%BPPV（1/3）、前庭神经元炎、梅尼埃病前庭中枢性眩晕：1020%，发病率为周围性1/41/5,总伴其他神经系统症状和体征血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性病等其他 精神心理性：920%颈性眩晕与偏头痛性眩晕诊断不明：1315%,眩晕的诊断和鉴别,根据临床症状提示诊断后，合理的选择辅助检查实验室检查，以定位、定性常规行DixHallpike检查疑为前庭病变行前庭功能检查有耳蜗病变行听力学检查
10、中枢性眩晕行神经体征和影像学检查如根据症状和Dix-Hallpike检查阳性，即可作出BPPV诊断，无需其他特殊检查,不能过度依赖辅助检查（如头或颈椎的CT/MRI、TCD等），对其临床局限性认识充足。不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查。,眩晕的诊断和鉴别,一些常见眩晕疾病介绍及思考,前庭周围眩晕,前庭中枢性眩晕,1 良性阵发性位置性眩晕(BPPV)2 Menieres disease3 突发性耳聋（1/2病人伴眩晕）4 内耳供血不足或称迷路卒中5 Ramsy Hunt 综合症6 前庭神经炎 7 大前庭水管综合症(LVAS)8 急、慢性中耳炎(迷路炎)9 药物中毒性眩晕,1 PCI（5
11、080%眩晕为主诉）2 颈性眩晕3 脑 桥小脑角肿瘤听神经瘤4 颅底畸形颅底凹陷等5 颅脑外伤性眩晕 6 眩晕性癫痫7 Walleberg综合征8 第四脑室肿瘤9 锁骨下动脉盗血综合征,良性阵发性位置性眩晕（BPPV),指在某一特定头位时诱发出的短暂阵发性眩晕 特征:1）明确的激发体位：平卧仰起位，转头或翻身，低抬头，牙科或B超心电图位常能诱发症状。2）特征眼震：方向患耳的旋转性眼震，可伴植物神经症状。3）潜伏期短：头部达激发位与症状发作间有短的潜伏期（一般1-5s）4）发作持续时间短：症状常现于5-30s，多60s 5）反向眼震：头部从激发位回到直立坐位时，常有相对 不明显的反向眼震和眩晕症
12、状。6）激发疲劳性：一般时，反复激发患者，将导致眼震和症状的减弱，直至在本次检查中再也无法诱导出眼震和眩晕。,Brny于1921年首先报道本病，Dix和Hallpike（1952年）首先描述了BPPV的特征，这些特征是诊断BPPV的基本依据，多见于中年患者。,后半规管阻塞术时见到管内颗粒,碳酸钙,Dix-Hallpike Maneuver,梅尼埃病-MD,是一种特发的以膜迷路积水为特点的内耳 性疾病，表现为反复发作的旋转性头晕，波动性感音神经性听力损失，可伴耳鸣或耳闷胀。,1.发作性眩晕2，持续20m-数h，常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍（无意识丧失）2.波动性听力损失，早期多为低频听力损失，
13、随病情进展听损渐重。至 少一次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现重振现象。3.可伴耳鸣和（或）耳胀满感。4.排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经炎、药物中毒性眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等。,梅尼埃病的临床特征,突聋合并眩晕,特发性突发感音神经性聋简称突聋，是指在数分，数小时或3天以内突然发生的原因不明的一种感音神经性耳聋。至少相连的两个频率听力下降20dB以上，可伴有耳鸣和眩晕，除第8脑神经外，无其他脑神经症状或体征。26%-30%的患者合并眩晕，少数表现为不稳感，眩晕最常见于血管原因所致突聋者，患者多伴有恶心，呕吐等自主神经功能紊乱症状。
14、,PCI包括后循环的TIA和脑梗死PCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因头晕/眩晕是PCI的常见表现，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI对PCI的诊断、治疗和预防应与前循环缺血完全一致,后循环缺血（PCI）,眩晕梅尼埃病-忌滥用眩晕+颈部不适颈性眩晕-慎选 眩晕VBI或PCI-酌情用,临床上相当部分头晕病因难以确定，甚至经过详细的辅检也无法明确，故医生以科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断。应适宜将患者及时转诊到神经科、耳科等相关专科予以确诊并随访。不可随意冠以病因性诊断，以期减轻患者疾病负担，减少医疗资源浪费。2008“三亚”眩晕诊断流程专家共识,几 点 建 议,初发眩晕病-勿轻戴“MD”及“颈椎病”等帽子复发眩晕病-可与开展眩晕诊断的耳科医师合诊短发眩晕病-勿以“TIA”“晕厥”等勉强诊之 持续头晕病-勿轻以“颈椎病”“VBI/PCI”或“三症（焦虑/忧郁/抑郁）”诊断,
