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1、餐饮服务提供者食品安全制度自查自评表法定代表人（负责人）签名:自查人员签名：日期：年 月日日期:年 月日经营者名称：地址：法定代表人（负责人）：电话：食品安全管理员：电话：自查时间：年月日自查内容评价自查不符合项说明整改情况（包括整改时间、措施、完成情况等）本单位食品安全制度适用性是否口有待完善备注：1.各区局可根据辖区实际对本自查表进行完善、调整和细化；2.整改情况要有人签名；3.自查单位根据实际可合理缺项;4.表单“自查不符合项说明、整改情况、自查结论写不下的，可另附纸张，对应自查内容序号逐一填写。单位食堂（含学校、托幼机构食堂）食品安全定期自查自评表经营者名称：地址：法定代表人（负责人）
2、：电话：食品安全管理员:电话：自杳时间：年一月_口项目序号由查内容评你自查不符合项说明整改情况（包括整改时间、措施、完成情况等）许可管理1取得食品经营许可证，且在有效期内是否口有待完善2严格落实餐饮食品安全主体责任（学校法人申报许可证）是否口有待完善3许可证、替饮服务食品安全量化等级标识、日常监督检查结果记录表及食品安全信息公示牌在就餐区醒目位置公示口是口否口有待完善4按许可项目经营，无超范围经营行为是否口有待完善5未擅自改变餐饮服务经营地址是否口有待完善6具有与经营的食品品种、数量相适应的场所、设施、设备，且布局合理口是否口有待完善食品安全管理7按要求设立食品安全管理机构是否口有待完善8按要
3、求配备专职食品安全管理人员是否有待完善9建立食品安全管理制度，包括从业人员健康管理制度、食品安全自查制度、食品进货查验记录制度、原料控制要求、过程控制要求、食品安全事故处置方案、上墙公示井落尖是否口有待完善10根据自身业态、经营项目、供餐对象、供餐数量等，建立食品安全管理人员制度、从业人员培训考核制度、场所及设施设备定期清洗消毒、维护、校验制度、食品添加剂使用制度、餐厨废弃物处置制度、有害生物防治制度，上墙公示并落实是否口有待完善11制订食品安全自查计划并落实是否口有待完善人员12制订食品安全培训考核计划并落实，定期组织考核是否有待完善要求13从事接触直接入口食品工作的从业人员按要求进行健康体
4、检，取得健康证明后方可上岗是否口有待完善14制订从业人员健康检查计划（如每日晨检制度）并落实口是口否口有待完善15从业人员保持良好的个人卫生，工作时穿戴清洁的工作服帽，不得留长指甲、涂指甲油，不得披散头发，像戴的饰物不得外露是否口有待完善16加工食品处理区无私人物品，无吸烟、饮食等不规范行为是否口有待完善原料管理17采购食品、食品添加剂、食品相关产品的，应按要求查验并留存每笔购物或送货凭证是否口有待完善18进行进货查睑并做好记录是否口有待完善19未来购不符合食品安全标准的食品、食品添加剂及食品相关产品是否口有待完善20同一库房内贮存不同类别食品和非食品（如食品包装材料等），应分设存放区域，不同
5、区域有明显的区分标识是口否口有待完善21分区、分架、分类、离墙、离地存放食品，距离地面应在IoCm以上，距前墙壁宜&IOcm以上口是口否口有待完善22清洗消毒工具和洗涤剂、消毒剂等物品设立独立隔间或区域存放是口否有待完善23散装食品（食用农产品除外）贮存位置，应标明食品的名称、生产日期或者生产批号、使用期限等内容，宜使用密闭容器贮存是否口有待完善24食品原料、食品添加剂、食品相关产品使用遵循先进、先出、先用原则口是否口有待完善25定期检查库存食品，及时清理腐败变质等感官性状异常、超过保质期等的食品原料、食品添加剂、食品相关产品是否有待完善加工场所26布局流程、经营条件未擅自改变口是否有待完善2
6、7食品处理区墙壁的涂覆或铺设材料无毒、无异味、不透水。墙壁平滑、无裂缝、无破损，无霉斑、无积垢是否口有待完善28食品处理区地面的铺设材料应无毒、无异味、不透水、耐腐蚀。地面平整、无裂缝、无破损、无积水积垢是口否口有待完善29设置独立隔间、区域或设施，存放清洁工具。专用于清洗清洁工具的区域或设施，其位置不会污染食品，并有明显的区分标识是否口有待完善30场所环境干净、整洁、无积水，物品摆放修齐是否口有待完善设施设备31有与经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施是否口有待完善32通风排烟设施有效运
7、转，无明显污是否口有待完善33定期维护食品加工、贮存等设施、设备；定期清洗、校验保温设施及冷藏、冷冻设施口是否口有待完善34食品工用具的清洗水池应与食品原料、清洁用具的清洗水池分开口是否口有待完善加工制作过程控制35食品原料应.洗净后使用Il盛放或加工制作不同类型食品原料的工具和容器应分开使用是否口有待完善36各类工具和容器应有明显的区分标识，可使用颜色、材料、形状、文字等方式进行区分口是口否口有待完善37不同类型（蔬菜、肉类、水产类）的食品原料、不同存在寿式的食品（原料、半成品、成品）分开存放，其盛放容器和加工制作工具分类管理、分开使用，定住存放是否口有待完善38地沟彻底清洗，无残渣和异味口
8、是口否口有待完善39冰箱内生熟食品分开存放，生的畜禽肉类和海产品也分开存放口是否有待完善40食品处理区内应设置废弃物存放容器，与食品加工制作容器应有明显的区分标识。配有盖子，内壁光滑，易于清洁。及时清洁，必要时进行消毒是否口有待完善41和面机、绞肉机、切菜机无残渣、发霉，无异味是否口有待完善42不存在加工或使用腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂或者感官性状异常的食品、食品添加剂等情形口是否口有待完善43需要烧熟煮透.的食品，中心温度应达到7OC以上是否口有待完善加工制作过程控制44配备食品留样专用冷藏设备，按要求规范留样，并做好记录是否口有待完善45不存在违规加工制作四
9、季豆、生鲜黄花菜、发芽发青土豆、霉变红薯、野生菌、来历不明的野菜等高风险食品口是口否口有待完善46供餐对象为中小学生的学校食堂、托幼机构食堂、工地食堂原则上不得进行冷食类食品制售、生食类食品制售，不得制作裱花蛋携.是否口有待完善47专间的墙裙铺设到墙顶，门能自动关闭；不得设置明沟，地漏应能防止废弃物流入及浊气逸出是否口有待完善48专间的窗户为封闭式（用于传递食品的除外），内外运送食品窗口应专用，可开闭口是否口有待完善49紫外线灯安装数量、安装位置及使用应遵循说明书要求，并做好消毒记录是否口有待完善50有独立空调，应定期清洁消毒空调及通风设施，有温度计，温度控制在25度以下是否口有待完善51进入
10、专间前，加工制作人员应.更换专用的工作衣帽并佩戴口罩。加工制作人员在加工制作前应严格清洗消毒手部，加工制作过程中适时清洗消毒手部是否口有待完善52废弃物露器上盖密闭，为非手动开启式，垃圾及时清理是否有待完善53蔬菜、水果、生食的海产品等食品原料应清洗处理干净后，方可传递进专间.预包装食品和一次性餐饮具应去除外层包装并保持最小包装清洁后，方可传递进专间口是否口有待完善54备餐间或供餐间内无明沟，地漏带水封是否口有待完善55备餐间或供餐间浆外灯数量、位置符合要求是否口有待完善56备餐间或供餐间入口处设置洗手、消毒设施是否有待完善食品添加剂57按照GB276O食品安全国家标准食品添加剂使用标准规定的
11、食品添加剂品种、使用范围、使用量，使用食品添加剂是否口有待完善5S专柜存放食品添加剂，并标注食品添加剂字样.使用容器盛放拆包后的食品添加剂的，应在盛放容器上标明食品添加剂名称，并保留原包装是否口有待完善59专册记录使用的食品添加剂名称、生产日期或批号、添加的食品品种、添加量、添加时间、操作人员等信息是否口有待完善60无采购、贮存、使用亚硝酸盐等禁用物质行为是否口有待完善餐用具清洗消毒61清洗、消毒、保洁设施设备应放置在专用区域，容量和数量应能满足加工制作和供餐需要是否口有待完善62消毒保洁设施是否正常运转，有明显的区分标识是否口有待完善63消毒后的餐饮具、盛放或接触直接入口食品的容器和工具，应
12、定位存放在专用的密闭保洁设施内，保持清洁口是否口有待完善邪境卫生64就餐时，就餐区应避免从事引起扬尘的活动。是否口有待完善65就餐区域内无苍蝇、蜂螂、老鼠等病媒生物出现口是否口有待完善66就餐区域餐厨废弃物分类放置，不得外溢存放容器，并及时清理是否口有待完善67卫生间设置洗手设备，并配备洗手液（皂）、消毒液、擦手纸、干手器等。保持良好通风，卫生间内无异味，定时清洁卫生间的设施、设备，并做好记录和展示是否有待完善68卫生间清洁工具专用是否口有待完善其他事项69未制售禁止制售的高风险食品品种口是口否口有待完善70有无其它有碍食品安全的行为是否口有待完善自查结论（可另附页）备注：1.各区局可根据辖区
13、实际对本自查表进行完善、调整和细化；2.整改情况要有人签名；3.自查单位根据实际可合理缺项;4.表单自查不符合项说明、整改情况、自查结论写不下的，可另附纸张，对应自查内容序号逐一填写。法定代表人（负责人）签名:日期:年月日自查人员签名:日期:年月日中央厨房和集体用餐配送单位食品安全定期自查自评表经营者名称：地址：法定代表人（负责人）：电话：食品安全管理员：电话：自查时间：年一月一日项目序号自查内容评价自查不符合项说明整改情见（包括整改时间、措施、完成情况等）许可管理1取得食品经营许可证，且在有效期内口是否口有待完善2许可证、餐饮服务食品安全量化等级标识、日常监督检查维果记录表及食品安全信息公示
14、牌在醒目位置公示是否口有待完善3按许可项目经营，无超范围经营行为是否口有待完善4未撞自改变餐饮服务经营地址是.否口有待完善5具有与经营的食品品种、数量相适应的场所、设施、设备，且布局合y-是n否口有待完善食品安全管理6按要求设立食品安全管理机构是口否口有待完善7按要求配备专职或兼职食品安全管理人员是否口有待完善8建立食品安全管理制度，包括从业人员健康管理制度、食品安全自查制度、食品进货查验记录制度、原料控制要求、过程控制要求、食品安全事故处置方案等制度，上墙公示并落实是否口有待完善9根据自身业态、经营项目、供餐对象、供餐数量等，建立食品安全管理人员制度、从业人员培训考核制度、场所及设施设备定期
15、清洗消毒、维护、校验制度、食品添加剂使用制度、餐厨废弃物处置制度、有害生物防制制度，上墙公示并落宾是否口有待完善10制订食品安全自查计划并落实口是否口有待完善人员要求11制订食品安全培训考核计划并落实，定期组织考核是否口有待完善12从事接触直接入口食品工作的从业人员按要求进行健康体检，取得健康证明后方可上岗口是口否口有待完善13制订从业人员健康检查计划并落实口是否口有待完善14从业人员保持良好的个人卫生，工作时穿戴清洁的工作服帽，不得留长指甲、涂指甲油，不得披散头发，佩戴的饰物不得外露口是否口有待完善15食品处理区无私人物品，无吸烟、饮食等不规范行为口是否口有待完善原料管理16采购食品、食品添
16、加剂、食品相关产品的，应按要求查验并留存每笔购物或送货凭证是否口有待完善17进行进货查验并做好记录是否口有待完善18未采购不符合食品安全标准的食品、食品添加剂及食品相关产品是n否有待完善19同一库房内贮存不同类别食品和非食品（如食品包装材料等），应分设存放区域，不同区域有明显的区分标识是否口有待完善20分区、分架、分类、禹喑、离地存放食品，距离地面应在IOCm以上，距离墙壁宜在IoCm以上口是口否口有待完善21清洗消毒工具和洗涤剂、消毒剂等物品设立独立隔间或区域存放是否有待完善22散装食品（食用农产品除外）贮存位置，应标明食品的名称、生产日期或者生产批号、使用期限等内容，宜使用密闭容器贮存是否
17、有待完善23进口食品有中文标签是否口有待完善24食品原料、食品添加剂、食品相关产品使用遵循先进、先出、先用原则是否有待完善25定期检查库存食品，及时清理腐败变质等感官性状异常、超过保质期等的食品原料、食品添加剂、食品相关产品口是否口有待完善加工场所26布局流程、经营条件未擅自改变是否口有待完善27食品处理区培壁的涂覆或铺设材料无毒、无异味、不透水。墙壁平滑、无裂缝、无破损，无霉斑、无积姻是否口有待完善28食品处理区地面的铺设材料应无毒、无异味、不透水、耐腐蚀。地面平整、无裂缝、无破损、无积水积垢是否有待完善29设置独立隔间、区域或设施，存放清洁工具。专用于清洗清洁工具的区域或设施，其位置不会污
18、染食品，并有明显的区分标识是否有待完善30场所环境干净、整洁、无积水，物品摆放整齐。是否口有待完善设施设备31有与经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、L洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施口是否口有待完善32通风排烟设施有效运转，无明显污垢是否口有待完善33定期维护食品加工、贮存等设施、设备；定期清洗、校验保温设施及冷藏、冷冻设施口是否口有待完善34食品工用具的清洗水池应与食品原料、清洁用具的清洗水池分开是否口有待完善加工制作过程控制35食品原料应洗净后使用。盛放或加工制作不同类型食品原料的工具和容器应分开使用是否口有待完善3
19、6各类工具和容器应有明显的区分标识，可使用颜色、材料、形状、文字等方式进行区分是否口有待完善37不同类型（蔬莱、肉类、水产类）的食品原料、不同存在形式的食品（原料、半成品、成品，下同）分开存放，其盛放容器和加工制作工具分类管理、分开使用，定位存放是否口有待完善38地沟彻底清洗，无残渣和异味是否口有待完善39冰箱内生熟食品分开存放，生的畜禽肉类和海产品也分开存放是.否有待完善40食品处理区内应设置废弃物存放容器，与食品加工制作容器应有明显的区分标识。配有盖子，内壁光滑，易于清洁。及时清洁，必要时进行消毒是口否口有待完善41和面机、绞肉机、切菜机无残渣、发霉，无异味口是否口有待完善42不存在加工或
20、使用腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、拷假掺杂或者感官性状异常的食品、食品添加剂等情彩是否口有待完善43需要烧熟泰透的食品，中心温度应达到70以上是否口有待完善44应配备食品留样专用冷藏设备，按要求规范留样，并做好记录是否口有待完善专间或专用操作场45中央厨房和集体用餐配送单位的食品冷却、分装等应在专间内进行是否口有待完善46专间的墙裙铺设到墙顶，门能自动关闭；不得设置明沟，地漏应能防止废弃物流入及浊气逸出是否口有待完善所47专间的窗户为封闭式（用于传递食品的除外），内外运送食品窗口应专用，可开闲是否口有待完善48紫外线灯安装数量、安装住置及使用应遵循说明书要求，并做好消毒记录
21、是否有待完善49有独立空调，应定期清洁消毒空调及通风设施，有温度计，温度控制在25度以下是.否口有待完善50进入专间前，加工制作人员应更换专用的工作衣帽并佩戴口罩。加工制作人员在加工制作前应严格清洗消毒手部，加工制作过程中适时清洗消毒手部是否口有待完善51废弃物容器上盖密闭，为非手动开启式，垃圾及时清理是否口有待完善52蔬菜、水果、生食的海产品等食品原料应清洗处理干净后，方可传递进专间。预包装食品和一次性餐饮具应去除外层包装并保持最小包装清洁后，方可传递进专间是n否口有待完善食品添加剂53按照GB276O食品安全国家标准食品添加剂使用标准规定的食品添加剂品种、使用范国、使用量，使用食品添加剂是
22、否口有待完善54专柜存放食品添加剂，并标注食品添加剂”字样.使用容器盛放拆包后的食品添加剂的，应在盛放容器上标明食品添加剂名称，并保留原包装是否口有待完善55专册记录使用的食品添加剂名称、生产日期或批号、添加的食品品种、添加量、添加时间、操作人员等信息是否口有待完善56无采购、贮存、使用亚硝酸盐等禁用物质行为是否口有待完善餐用具清洗消毒57清洗、消毒、保洁设施设备应放置在专用区域，容量和数量应能满足加工制作和供餐需要是否口有待完善58消毒保洁设施是否正常运转，有明显的区分标识是否口有待完善59消毒后的餐饮具、盛放或接触直接入口食品的容器和工具，应定住存放在专用的密闭保洁设施内，保持清洁是否口有
23、待完善60卫生间设置洗手设备，并配备洗手液（皂）、消毒液、擦手纸、千手器等。保持良好通风，卫生间内无异味，定时清洁卫生间的设施、设备，并做好记录和展示口是否口有待完善61卫生间清洁工具专用是否口有待完善食品配送与检验检测62制定检验检测计划，定期对大宗食品原料、加工制作环境等自行或委托具有资质的第三方机构进行检脸捡侧是否有待完善63配送食品的盛放包装或容器标注、储存、运输等符合要求。口是否口有待完善64使用专用的密闭容器和车辆配送食品，运输设备与加工食品品种、数量与贮存要求相适应，食品的温度和配送时间应符合食品安全要求是否有待完善65中央厨房应设置与加工制作的食品品种相适应的检验室，检验室设施
24、及检测项目符合要求。检验检测人员应经过培训与考核口是否有待完善66集体用餐配送单位可设置与加工制作的食品品种相适应的检验室，检脸室设施及检测项目符合要求。检验检测人员应经过培训与考核；也可委托有资质的检验机构代行检脸是否有待完善其他事项67未制售禁止制售的高风险食品品种是否口有待完善68有无其它有碍食品安全的行为是否口有待完善自查结论（可另附页）备注：1.各区局可根据辖区实际对本自查表进行完善、调整和细化；2整改情况要有人签名；3.自查单位根据实际可合理缺项;4.表单“自查不符合项说明、整改情况、自查结论写不下的，可另附纸张，对应自查内容序号逐一填写。法定代表人（负责人）签名：日期：年月日自查人员签名：日期：年月日餐饮服务提供者食品安全专项自查自评表经营者名称：地址：法定代表人（负责人）：电话：食品安全管理员：电话：自查时间：年一月一日序号自妄内容评价自查不符合反说明整改情况（包括整改时间、措施、完成情况等）1是否口有待完善2是否口有待完善3口是口否口有待完善4口是口否口有待完善口是口否有待完善自查结论备注：1自查内容根据食品安全风险信息确定；2.整改情况要有人签名；3.自查单位根据实际可合理缺项;4.表单“自查不符合项说明、整改情况、自查结论”写不下的，可另附纸张，对应自查内容序号逐一填写。法定代表人（负责人）签名：日期：年月日自查人员签名：日期：年月日
