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1、肺与纵隔的影像检查,应用最普遍的是胸部摄片和CT多数疾病可经平片结合透视和CT作出诊断,密度较低容易穿透良好的自然对比图像质量好气管与外界接触易于患病体循环回流的血液经肺泡过滤，多种疾病可有肺部异常,肺与纵隔的检查技术,X线检查：透视、拍片、体层、造影等CT：平扫、增强、螺旋MRI:T1、T2超声成像：仅用于纵隔、心脏、胸膜疾病,肺与纵隔的透视检查,简便、经济多方位多角度观察功能变化辐射量大无永久纪录清晰度差多数大医院已作为胸部摄片的补充检查,胸部摄片Chest radiography,常规：站立后前位侧位：病变定位,体层检查Tomography,显示肿块、空洞、支气管、肺门结构显示病变的纵剖
2、面和气管的整体结构较好,高千伏摄影high KV radiography,120KV以上管电压，5-7mAS减少胸壁结构干扰，清晰显示细节,支气管造影,显示支气管扩张的程度、范围以确定手术方式,支气管动脉造影,了解咯血原因、咯血或肺肿瘤的介入治疗,肺动脉造影,确诊肺血管畸形,CT平扫：直接自肺尖扫描至肺底,CT增强扫描：注射造影剂分辨血管与病变,高分辨率扫描：薄层、高分辨率计算螺旋扫描：快速不间断扫描,CT扫描要点,用不同的窗位和窗宽分别观察肺与纵隔-肺窗：-700-400；10001500HU-纵隔窗：3060；300500HU自肺尖到肺底不遗漏兴趣区薄层扫描，必要时增强,肺与纵隔的MRI应
3、用,在肺部作为X线和CT的补充检查对纵隔肿瘤和心脏大血管具很高价值T1横断和冠状成像，T2矢状成像,肺与纵隔的USG,仅在检查胸膜病变和纵隔肿瘤时应用,胸部的正常X线表现,是胸腔内外各种组织结构的综合投影,胸壁软组织,胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱褶胸大肌乳房乳头前锯肌内缘逐渐消失，外缘一部分边缘伸向肺外,胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶,胸大肌与前踞肌,乳头与乳房,胸廓骨骼,肋骨胸骨锁骨肩胛骨胸椎,肋骨和肋间隙常作为 胸部病变定位的标志,第6前肋相当于9-10后肋肋软骨钙化顺序1，10-2肋软骨钙化形式多样变异：叉状肋、颈肋、肋骨融合,锁骨,胸锁关节肩锁关节菱形窝,肩胛骨,胸骨与胸椎,胸 膜,脏层与壁层胸
4、膜间为潜在的胸膜腔斜裂胸膜：第4-5胸椎前肋隔角后数cm水平裂：肺门向外下平第6后肋,副叶裂-奇叶,肺 野含有空气的肺在胸片和CT上显示的透明区域,纵向等分为内中外带横向分为上中下野（第2、4前肋下缘）,肺野示意图,肺门,正常肺门主要由肺动脉、肺静脉、支气管等结构组成位于两肺中野内带第2-4前肋间左侧比右侧高1-2cm,肺门结构2,右上肺静脉分支与右下肺动脉干相交处为肺门角右下肺动脉干直径小于15mm（小儿与气管直径相当）左上肺静脉与左下肺动脉相交处为肺门点,肺门异常,肺门增大肺门血管扩张肺门淋巴结增大支气管肿瘤肺门缩小肺门移位密度增高,肺纹理,肺纹理主要由肺动脉分支形成观察肺纹理的变化主要依
5、据印象、划线和对比等方法,肺叶 肺段,是肺脏的解剖结构,影像检查时只能大致判断其空间位置,胸廓疾病时判断位置有一定难度.,肺叶-右上肺叶,肺叶-右中叶,肺叶-右下叶,肺叶-左上叶,肺叶-左下叶,上叶肺段,下叶肺段,肺小叶是具有纤维间隔的最小肺单位,肺腺泡（呼吸性小叶）,终末细支气管支配的远侧肺结构是肺实质的基本组织学单位是x线所能显示的基本病变单位,肺实质与肺间质,肺实质具有气体交换功能的肺含气间隙及结构主要是肺泡及肺泡壁,肺间质肺组织的支架结构主要由血管、支气管及肺泡间隔的结缔组织构成,气管,宽度1.52cm长度1113cm第5-6胸椎水平分支气管分叉角（隆突角）6085度,支气管,左右侧支
6、气管分支形式与 肺叶一致，了解双侧支气管的分支有利于判断肺部病变的解剖位置主-叶-段-亚段-小-细-呼吸-肺泡管-肺泡囊-肺泡（38级）,左右支气管的差别,纵隔,纵隔,分区在判断纵隔病变的来源与性质上意义重大,六分区法食管前缘、气管心血管前缘胸骨角与第4胸锥体下缘连线,纵隔分区,纵隔的变化,增宽变窄移位局部包块,膈,内前侧高的圆顶状右侧较高一般位于第9-10后肋或第6前肋水平呼吸幅度1-3（3-6）cm与胸壁相交肋隔角与心脏相交心膈角,膈（变异）,局限性膈膨升,波浪膈与梯状膈,纵膈CT正常淋巴结不能显示,前纵隔淋巴结 前胸壁淋巴结 血管前淋巴结中纵隔淋巴结 气管旁淋巴结 气管支气管淋巴结 支气
7、管肺淋巴结 隆突下淋巴结后纵隔淋巴结,正常纵隔CT解剖,胸腔入口：8大血管胸骨柄：头臂血管主动脉弓主动脉窗气管分叉左心房层面,正常纵隔CT解剖,正常肺野与肺门CT解剖,肺野为透亮区域下叶后部血管坠积效应肺门上界为尖段支气管，下界为下叶肺段支气管肺纹理呈条状、椭圆或圆形，与伴行支气管直径接近,纵膈CT正常淋巴结不能显示,前纵隔淋巴结 前胸壁淋巴结 血管前淋巴结中纵隔淋巴结 气管旁淋巴结 气管支气管淋巴结 支气管肺淋巴结 隆突下淋巴结后纵隔淋巴结,正常肺段与肺小叶CT解剖,肺叶之间的叶间裂表现为无肺纹理的透明带肺段的区分以支气管分支判断次级肺小叶是CT观察的基本肺单位,正常胸部的MRI表现,主要显
8、示纵隔内和肺门部的血管、支气管结构,正常胸部检查报告-1,片序 胸部 站立后前位 胸廓对称，照片条件适中，气管居中；双侧肺野清晰，未见明显实质性病变；双侧肺门大小、位置、形态正常；纵隔未见增宽、移位及变形；双侧膈面圆滑，肋膈角锐利，心影大小、形态正常；双侧膈上肋骨未见明显骨质病变。意见：双肺及心膈未见明显病变。,正常胸部检查报告-2,片序 胸部 站立后前位意见：双肺未见明显实质性病变，心膈正常。,胸部疾病的基本影像表现,同病异影，异病同影基本病理决定病变的基本影像表现,支气管阻塞及其表现,支气管阻塞原因管腔内堵塞：肿瘤、异物、分泌物、凝血块等管壁增厚：肿瘤、创伤、炎症、畸形管壁外压迫：肿瘤、淋
9、巴结肿大,支气管阻塞的病理生理学和影像学 与胸腔的压力和小支气管壁肌肉的舒缩有关,支气管部分阻塞引起支气管的呼气性障碍，导致肺泡过度充气膨胀和肺泡壁破裂肺气肿,支气管完全阻塞后肺内气体18-24小时血液交换吸收，导致肺泡萎缩肺不张,肺气肿,直接征象肺野透亮度增高（吸气相与呼气相接近）肺纹理细、少肺大泡,间接征象桶状胸膈肌低平、活动减弱心影缩小、肺血管内粗外细萝卜根状,局限性肺气肿较大支气管病变，小儿多为异物，成人多为肿瘤,弥漫性肺气肿终末细支气管节段的阻塞,检查肺气肿CT敏感度高，深呼吸时CT值变化小于100HU可明确,阻塞性肺不张表现形式与不张部位和有无原发病变有关,直接征象肺叶密度增高肺叶
10、体积缩小叶间裂向心性移位肺血管纹理聚拢,间接征象肺门移位代偿性肺气肿纵膈心脏移位胸廓塌陷膈肌上升,右上叶肺不张,右中叶肺不张,左下叶肺不张,右下叶肺不张,盘状肺不张,肺实变,肺泡内的气体被渗出的液体、细胞及蛋白所代替见于急性炎症、结核、肺水肿等,片状密度均匀增高影密度均匀边界模糊叶间裂为界大支气管气相,肺实变（图示）,增殖性病变（腺泡结节病变）,肺组织肉芽肿、血管及其周围炎、间质浸润见于慢性肺炎、结核、结缔组织疾病、肿瘤早期,结节点状阴影梅花瓣状密度较高边界较清晰直径4-6mm,增殖性病变（图示）,肺肿块,肿瘤组织增生堆积或炎症组织被纤维组织包裹,直径20mm以上阴影数目、部位、边缘、轮廓、形
11、态、密度、与肺门和胸膜的关系、合并空洞的特性是判断肿块性质必须参考的条件,良性肺肿块（图示）,恶性肺肿块（图示）,肺肿块的MRI,分辨肿块的性质脂肪性：T1高，T2高液性：T1均低，T2高实性：T1中低，T2中高,分辨肿块与肺门大血管的关系,胸部肿块（MRI图示）,空洞,肺组织坏死、液化后经支气管排出,空洞壁的形态及厚度反应空洞的性质,厚壁空洞=壁厚大于3mm,多见于肺脓肿、肺癌、部分肺结核等癌性空洞：壁厚、不规则、偏心、壁结节,薄壁空洞=壁厚小于3mm,多见于肺结核长期存在的结核空洞内可继发真菌感染（内部出现可移动的团状真菌球）,无壁空洞=虫蚀样空洞,见于肺结核的干酪性肺炎,空腔肺内正常腔隙
12、的病理性扩大,薄壁透光区：内无液平外无实变见于肺大泡、肺气囊、肺囊肿、囊状支扩等,肺纤维化肺组织炎变修复后的纤维组织增生,局限性：僵直索条状,广泛性：周围组织移位,网、线、条状影肺间质浸润或增生,肺纹理增粗模糊支气管壁增厚小叶间隔显示胸膜下条状影蜂窝状改变小结节影,钙化肺组织坏死后钙盐沉着,不定形状的高密度影：边界锐利、密度极高,钙化,胸腔积液,胸膜腔内液体量超过正常胸腔积液的原因 炎性渗出 漏出液 血液 脓液 乳糜液,影像检查能明确积液的存在，但难以区别积液的性质游离性 局限性 液气胸,少量胸腔积液,外后侧肋隔角变钝，膈肌活动正常影像学检查方法对积液的敏感性：B超-CT-X线,中等量胸腔积液
13、,下肺野密度增高肋膈角消失上界呈外高内低斜性弧线,大量胸腔积液,液体上界达到第1前肋水平纵膈心脏向对侧移位,包裹性积液,自胸壁向肺野突出半圆形致密影：边界清晰密度均匀上下缘与胸壁相交呈钝角,叶间积液,切线位失显示为叶间裂部位的梭形影,肺底积液（肺下积液）,“膈肌升高”肋膈角变钝卧位肺野密度增高，膈肌正常,气胸壁层或脏层胸膜破裂后气体进入胸膜腔,肺野外带无肺纹理透亮带自发、张力、开放性,左侧少量气胸,液气胸胸膜腔内液、气体共存,胸膜肥厚粘连胸膜腔内纤维素沉着、肉芽组织增生,肋膈角消失变平，膈肌活动局限性受限,胸膜增厚超过1mm,胸廓塌陷,胸膜钙化,增厚胸膜内极高密度影，与胸壁组织分隔,常见肺与纵
14、隔疾病的影像表现与诊断,支气管扩张症Bronchiectasis,临床咳嗽、咯血、大量脓性痰儿童、青少年常继发于慢性化脓性炎症,病理支气管壁感染破坏分泌物淤积支气管内压增高外在牵拉发育缺陷感染=淤积：主要过程,支气管扩张症的影像表现,平片肺纹理异常肺内炎症肺不张肺循环异常,支气管造影可确定支气管扩张的存在、部位、范围、类型高分辨率CT是最佳检查方法支气管口径大于伴行肺动脉直径,支气管扩张症-影像表现,胸部平片肺纹理改变-增多增粗紊乱-管状或杵状-蜂窝状-含有液平的多发囊状肺内炎症肺不张,支气管造影支气管囊状或柱状增粗CT支气管口径大于伴行肺动脉；囊状影,影像表现：肺纹理、炎症、支气管口径,影像
15、表现-多种形态肺纹理,影像表现：肺纹理与CT,影像表现-肺不张与柱状支扩,影像表现-CT的敏感性高于平片,右下柱状支扩,影像表现-混合型支扩,大叶性肺炎lobar pneumonia,临床青壮年，冬春季突起热、寒、铁锈色痰,肺炎双球菌感染充血期红色、灰色肝样变期消散期,大叶性肺炎的影像表现,充血期：肺纹理增强，CT可见肺野磨玻璃样变实变期：典型的渗出性实变（片状、均匀、边界模糊或以叶间裂为界、含气支气管）消散期：密度不均的斑片状,左舌叶肺炎,右上肺炎,右下肺炎,肺炎吸收,支气管肺炎bronchopneumonia,临 床婴幼儿、年老体衰者高热、咳嗽、泡沫脓性痰,病 理多种致病菌小支气管壁充血水
16、肿肺间质浸润肺小叶实质炎性渗出肺小叶组织坏死,支气管肺炎表现-常见,双肺中下野内中带肺纹理增强模糊沿肺纹理分布小片状模糊影,支气管肺炎表现-特殊,小儿肺门影增大模糊局限性肺气肿（症状重而肺部体征较轻）,间质性肺炎interstitial pneumonia,临床常继发于麻疹、百日咳、流感；成人多为肺间质纤维化气急、咳嗽、紫绀、原发病症状；体征较少,病理细小支气管浸润间质结构炎性细胞浸润淋巴管炎变肺泡炎性渗出,间质性肺炎-X线表现,肺纹理增粗模糊肺纹理交织成网肺纹理间小点状影肺门增大模糊弥漫性肺气肿,间质性肺炎-CT表现,支气管血管束增粗模糊磨玻璃样阴影小片状模糊炎症肺门淋巴结增大,肺脓肿lun
17、g abscess,临床急起驰张高热、寒战、咳嗽、大量脓性腥臭痰,病理吸入性、血源性、直接蔓延化脓性细菌坏死性感染细支气管阻塞、小血管炎性阻塞、肺组织坏死液化排出,肺脓肿-急性表现,密度较高、边界模糊的致密影中出现有液平的空洞,肺脓肿-慢性表现,紊乱毛糙的实变影中不规则厚壁空洞；多叶受侵、多房相通、多支相连。,肺脓肿-血源性表现,两肺外围多发类圆形致密影，部分阴影内有液平。,肺结核pulmonary tuberculosis,临床低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲下降；咳嗽、咯血、胸痛高热、脑膜刺激,病理人型或牛型结核杆菌渗出：结核性肺泡炎增殖：结核性结节肉芽肿,肺结核,病情进展方式干酪样坏死液化空
18、洞形成播散,病变愈合方式吸收纤维化钙化空洞瘢痕性愈合空洞净化,肺结核-分类,现行分类原发型肺结核（原发综合征、胸内淋巴结结核）血性播散型肺结核（急性、慢性）浸润型肺结核（包括结核球、干酪性肺炎）慢性纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎,98新定分类原发性肺结核血性播散性肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎肺外结核,原发综合征,原发病灶：肺叶中部接近胸膜除淡薄不均渗出阴影淋巴管炎：引向肺门的索条状影淋巴结炎：肺门影增大,胸内淋巴结结核侧位胸片和CT提高淋巴结增大的显示率,炎症型：肺门增大模糊,结节型：肺门纵隔旁肿块影,急性粟粒型肺结核,大量结核杆菌短期内多次进入血流播散至肺部肺野内均匀分布、大小一致、密度相同
19、的粟粒状影要拍片检查，CT显示与肺血管无关的小点状影,亚急性或慢性血行播散型肺结核,少数结核杆菌较长时间内多次进入血流播散到肺部分布不均的多种性质的病灶；上多下少、上旧下新、上重下轻,浸润型肺结核,锁骨上下区中心密度较高边界模糊致密影肺部渗出、增殖、播散、纤维化、空洞等多种性质病灶共存,浸润型肺结核-结核瘤,肺内类圆形致密影边界清晰光滑密度较高有较多钙化卫星病灶光滑边缘,卫星病灶,浸润型肺结核-干酪型肺炎,密度较高的片状致密影病灶内出现虫蚀空洞,慢性纤维空洞型肺结核,纤维厚壁空洞广泛纤维化支气管播散灶,结核性胸膜炎,不同程度的胸腔积液，可合并肺结核,支气管肺癌bronchogenic carc
20、inoma,起源于支气管上皮、腺体、细支气管及肺泡上皮。,肺癌的组织类型,鳞癌：最多、大支气管、男性、生长慢腺癌：女性、转移早肺泡癌未分化小细胞癌肺泡癌,肺癌的生长部位,中心型：肺段以上支气管外围型：肺段以下支气管细支气管肺泡癌(肺段型),肺癌的生长方式,管内型管壁型管外型伏壁式生长,中心型肺癌,局限性肺气肿固定部位反复发作吸收缓慢的炎症肺门区肿块支气管腔内肿块或狭窄阻塞,中心型肺癌,肺门肿块+肺不张或炎症=“彗星征”右上叶反S征,周围型肺癌,肺内孤立肿块病变进行性增大边界清晰有短毛刺轮廓分叶状或有切迹小结节内含气支气管或空泡症，大肿块密度均匀,肺泡癌,肺内孤立结界内有空泡征或含气支气管肺内弥
21、漫性斑片状结节，可融合,肺泡癌,肺癌的其他变化,增强扫描时CT值增高20HU以上T1肌肉信号，T2不均匀高信号肿块与纵隔血管间结构模糊消失，表现侵犯纵隔,肺癌的鉴别诊断,肺腺瘤：圆，边界光滑，强化度小炎性假瘤：无毛刺或长毛刺，胸膜增厚结核球：无毛刺，钙化多，卫星灶,肺癌的最佳影像检查安排,正侧位胸片是诊断肺癌的基本方法CT是目前最佳检查手段MRI可作为补充检查方法,肺部转移性肿瘤,血行转移：双肺多发密度一致、大小形态不一结节状影,淋巴转移：肺门影增大，自肺门向外部规则索条状影,肺转移性肿瘤,纵隔原发性肿瘤,病 理神经源性肿瘤恶性淋巴瘤胸腺瘤畸胎瘤胸内甲状腺肿支气管囊肿,临 床无症状胸骨后压迫感
22、上腔静脉受压症状气管受压症状神经受压症状内分泌症状肿瘤破裂症状,纵隔肿瘤的影像表现,纵隔局限性肿块状突出根据部位大致判断肿瘤来源根据组织结构确定病变性质可引起相邻结构的压迫或侵蚀,神经源性肿瘤-后纵隔脊柱旁沟、可有脊椎和肋骨压迫,胸腺瘤-前上纵隔较低密度含脂肪,胸腺瘤-前上纵隔较低密度含脂肪,畸胎瘤-前中纵隔多种组织成分,淋巴瘤-中纵隔双侧多发淋巴结增大,支气管囊肿-中纵隔类圆形囊状,胸内甲状腺肿-前上纵膈与颈部相连-吞咽时移动,诊断纵隔肿瘤的要点,肿瘤的部位肿瘤的形态肿瘤的密度或信号肿瘤的活动肿瘤周围结构的变化,胸部骨折,注意骨折合并的胸内情况逐根肋骨观察，胸骨体层或CT,肺挫伤,斑片状不规则实变24-48小时后开始吸收,肺裂伤,肺内类圆形薄壁囊腔，早期与肺挫伤共存,支气管裂伤,多合并上位肋骨骨折纵隔气肿而无胸腔积液支气管周围透亮带支气管错位、成角、中断肺不张、气胸,
