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1、血管内超声（IVUS）的临床应用,内 容,IVUS的原理和应用,超声波：高于20000Hz的声波称为超声波血管内超声（IntraVascular UltraSound,IVUS）医用超声的一个分支 通过介入导管技术将微型化的超声探头送入血管内，经导丝至靶病变部位的远端，继而回撤导管，用以显示血管内的横切面，能提供管腔和管壁的横截面积图像,基本概念,压电晶体超声换能器，即探头发出超声波。由于组织的性质不同，对超声的吸收和反射不同 根据探头接收到的超声信号的强弱以不同灰阶的形式显示出来，据此判断病变的性质和程度,IVUS的原理和应用,IVUS基本原理,高频超声从血管壁反射回来并返回系统,系统电路处
2、理后形成图像,IVUS成像原理,IVUS的原理和应用,超声主机,超声导管,导管回撤装置,IVUS的原理和应用,IVUS基本组成,IVUS的原理和应用,超声探头特点,机械式探头 探测晶体为单片,在驱动轴上旋转(波士顿公司)40 MHz,单片晶体,实时成像,相控阵式探头 晶体不需要旋转(VolcanoTM)20 MHz,64 片晶体,合成图像,取出导管并检查核心轴位置排气，导管注水时防止溅湿IVUS导管金属线路马达准备连接导管自动回撤功能检测,IVUS的原理和应用,机械式探头导管准备,导丝和IVUS导管进入体内之前预先给予肝素-避免血栓形成成像之前冠脉内注射硝酸甘油-避免冠脉痉挛左主干或右冠开口病
3、变成像，指引导管撇至主动脉内-避免将指引导管误认为开口病变,导管放置和显像,IVUS的原理和应用,内膜病变斑块是致密的,所以表现为白色中膜由均匀的平滑肌细胞构成,不反射超声波,所以表现为圆型暗区外膜 由胶原组成,反射大量超声波,所以表现为白色,冠脉图像表现,IVUS的原理和应用,Boston Scientific Atlantis SR 40MHz Catheter,中膜,内膜,超声探头,外膜,IVUS“活体的组织学”检查,IVUS的原理和应用,内 容,冠脉造影与IVUS的对比,冠脉造影与IVUS影像特点的比较,冠脉造影低估或不能发现的病变,冠脉造影与IVUS的对比,冠脉造影对偏心病变病变局限
4、,冠脉造影与IVUS的对比,在884条原发的冠脉血管中,冠脉造影“正常”的参考节段的斑块负荷为5113%-Mintz GS,et al.Atherosclerosis in angiographically normal coronary artery reference segments.J Am Coll Cardiol 1995;25:1479-1485,120例靶病变造影未能发现钙化83例IVUS发现钙化 IVUS发现钙化的预测指标为其他冠脉分支造影可见的钙化,J Am Coll Cardiol 1996;27:832-8.,冠脉造影与IVUS的对比,钙化病变的对比,J Am Coll
5、 Cardiol 2002;40:904-10.,223例病人中225处斑块破裂（IVUS）,冠脉造影与IVUS的对比,斑块破裂的对比,冠脉造影与IVUS的对比,心肌桥的对比,Circulation 1994；89；1725-1732,14例造影诊断的心肌桥6例IVUS不能通过12/14肌桥近端有斑块，8/8肌桥段及远端无斑块,冠脉造影与IVUS的对比,冠脉造影发现的支架边缘夹层发生率及预后,European Heart joumal 2.6:27:540-546,4630病变(2418病人)，77(1.7%)边缘夹层【67(2.8%)】院内MACE（11.9vs.5.2%P0.017），1月
6、MACE（13.4vs.6.0%P 0.013）累积支架内血栓（ST）（6.3vs.1.3%P 0.011）,冠脉造影与IVUS的对比,血管内超声对支架边缘夹层的评价,1045病变（887病人）支架边缘夹层82（9.2%）无病变处夹层常伴壁间血肿34.1%,J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:977-1004,IVUS发现的支架边缘小夹层的长期预后,390病人420病变（1）281病变无边缘夹层（2）67病变合并小的支架边缘夹层,AJC 2000:10:791-795,内 容,支架植入术中IVUS的应用,IVUS能够精确地测量和评价病变的形态学,评价潜在风险(如，左主干
7、病变,显著的近端或远端病变)评价病变的严重性，特别是临界病变 评价少见病变的形态学特性（如，动脉瘤，钙化，血栓，ISR等）测量血管直径 测量病变长度 确定和调整介入治疗的最终结果（后扩张？）评价并发症（夹层，血肿等）,支架植入术前-评估病变的严重性-寻找病变的近端及远端参考，确定支架的长度-测量血管大小从而帮助选择合适直径的支架支架植入术后-优化支架膨胀-评估病变是否被支架完全覆盖-发现并发症,支架植入术中IVUS的应用,支架植入术中IVUS的应用,支架植入后的基本观测指标,评估支架膨胀，测量最小支架面积（MSA）评估支架贴壁发现支架边缘问题（包括残留狭窄、夹层等）发现并发症（血肿、血管破裂、
8、支架移位、斑块脱垂等）,支架植入术中IVUS的应用,IVUS诊断冠脉“显著”狭窄的标准,近端心外膜血管:最小管腔面积(MLA)70%为限制冠脉血流,Takagi,et al.Circulation 1999;100:250-5,临界狭窄判断:如果在近端 LAD,CX or RCA,狭窄处的MLA 4 mm2 则该狭窄明显限制血流,应该干预,IVUS对“临界病变”的评价,支架植入术中IVUS的应用,支架植入术中IVUS的应用,IVUS对“左主干病变”的评价,左主干病变:最小管腔面积（MLA）6.0mm2 最小管腔直径（MLD）2.9mm 正性重构对比负性重构的标准前尚无定论,支架植入术中IVUS
9、的应用,IVUS对“左主干病变”的评价,Abizaid,et al.J Am Coll Cardiol 1999;34:707-715,左主干MLA 6 mm2临界左主干狭窄评价:IVUS测量的管腔直径狭窄 与参照段血管相比大于 50%，,参照段,病变,10 mm,管腔 CSA=18.3mm2管腔直径=5.0mm,管腔 CSA=3.6mm2管腔直径=1.3mm,管腔CSA=11.9mm2管腔直径=3.5mm,正常左主干开口病人被误认为病变而进行CABG,病人有严重的左主干末端狭窄，没被识别，被医生建议治疗LAD,支架植入术中IVUS的应用,支架植入术中IVUS的应用,理想支架置入标准,支架完全
10、贴壁 支架对称，最小管腔直径/最大管腔直 径（对称指数，SSI）0.8 急性获益（AG）0.8 支架完全覆盖病变或夹层,支架贴壁不良,支架边缘撕裂,支架扩张不全,斑块在支架内脱垂,支架植入后面临的问题,支架植入术中IVUS的应用,内 容,IVUS应用典型病例,患者，男，67岁胸闷、胸痛15h，心电图提示“急性下后壁、右室心梗”，发病2h溶栓治疗，症状5h缓解有脑梗塞病史，无高血压病及糖尿病史急诊CAG：1.RCA为梗死相关血管，已再通 2.LAD近中段90%长段严重狭窄16天后复查造影及行RCA及LAD PCI术,IVUS应用典型病例,心电图,IVUS应用典型病例,急诊冠脉造影,IVUS应用典型病例,LAD PCI,IVUS应用典型病例,IVUS,PCI 术后，最小CSA（7.48mm2）管腔直径（2.214.23）支架对称指数（0.52）,IVUS应用典型病例,后扩张,IVUS应用典型病例,心电图,后扩张后，最小CSA（9.86m2）管腔直径（3.154.11）支架对称指数（0.8）,内 容,IVUS的安全性,IVUS的并发症,血管痉挛急性冠状动脉闭塞冠状动脉夹层及血栓形成其他（心律失常、导丝卷折等）,IVUS的安全性,Hausmann et al.Circ 1995,IVUS的安全性,Hausmann et al.Circ 1995,
