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1、,1,定 义,2,Parenteral Nutrition，PN又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。,3,十二指肠-横结肠吻合口,5,6,肠外营养的选择,7,肠外营养的选择,一、病人的选择二、PN 输入途径的选择三、PN输注方法的选择四、PN营养配方的选择,8,一、病人的选择,营养风险的筛查：NRS2002胃肠道功能肠外营养适应症和禁忌症,PN 适应证,9,消化系统疾病,1,高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、严重感染和败血症。,2,3,围手术期,PN 适应证,10,胃肠道梗阻,重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳
2、后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。,1,2,3,胃肠道吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐7天,PN 适应证,11,消化系统疾病,1,高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、严重感染和败血症。,2,3,围手术期,PN 适应证,12,急性肾功能衰竭,4,妊娠期剧烈呕吐神经性厌食,5,6,严重营养不良的肿瘤病人：,PN 禁忌证,.,13,胃肠道功能正常，适应肠内营养。,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。,1,2,3,4,脑死亡、临终或不可逆昏
3、迷病人,14,病人的选择,营养风险的筛查：NRS2002胃肠道功能肠外营养适应症和禁忌症,二、PN 输入途径,15,16,周围静脉导管的优缺点,优点：感染率低 操作简便，普通病房即可操作 操作并发症较少缺点：较低的渗透压 不能长时间留置,中心静脉导管（CVC）的优缺点,优点：高渗透压和非血管相容性药物的输注；长时间留置；避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；缺点：操作复杂，需在手术室进行 易感染，插管并发症多,PICC,PICC静脉选择,主要有肘部静脉贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,PICC 与 CVC 的比较,PICC外周
4、穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(2%)留置时间长(数月至壹年)长期静脉输液,CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高(26%)短期留置急重症、大手术，短期留置,三、PN输注方法的选择,PN输注方法：重力滴注和泵输注输注速度不易过快，8-12h输完即可。全合一（AIO）输液系统-三升袋,22,“全合一”的特性和优势,更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993,糖脂利用率氮平衡代谢性并发症污染，导管感染各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成Velickovic G,et al
5、,Med Hyg,1995,微量元素,脂溶性维生素,水溶性维生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,PN营 养 配 方,糖,四、PN营养配方 的选择,TPN的组成-碳水化合物,葡萄糖：首选和主要能量来源14kJ或 4kcal/g PN中供能超过50（一般为50-60%）利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素 高浓度（25，50），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入 利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多，影响呼吸,26,TPN的组成-脂肪乳,高能物质，颗粒直径0.6m，几乎无渗透压并发
6、症；2030的非蛋白热量，应激状态可达50；脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。一般主张采用双能源系统。对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两者重量1：1）；重度甘油三酯血症（4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。鱼油（一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。,27,TPN的组成-氨基酸,是肠外营养的唯一氮源TPN推荐氨基酸0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d热氮比为100150:1，此时氨基酸利用最佳谷氨酰胺,28,TPN 每日推荐量,29,PN中的热量分配非蛋白热卡(NPC):占85%碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g
7、/d）脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：35：5,如何为病人计算营养处方,第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的肿瘤患者为例）即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合为8.5%乐凡命：12/3.5=3.4瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的150：1为准）即：12g（氮量）*150=1800Kcal,氨基酸在营养支持中的应用,肠外营养中氨基酸的合理供给,如何为病人计算营养处方,第一步：根据
8、病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的男性肿瘤患者为例）即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合为8.5%乐凡命：12/3.5=3.4瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的150：1为准）即：12g（氮量）*150=1800Kcal,如何为病人计算营养处方,第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄体温：体温每升高1度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需增加10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%,如何为病人计算营养处方,第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，
9、糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal 折合为20%脂肪乳：900/500=1.8瓶 折合为30%脂肪乳：900/750=1.2瓶 葡萄糖热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal 折合为10%的GS：900/4/10%=2250ml 折合为50%的GS：900/4/50%=450ml(中心静脉输注）,如何为病人计算营养处方,第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。第七步：合适的水量和渗透压。每1Kcal/(kg.d)给水量11.5ml,肠外营养支持的要点（
10、根据指南而来）,1.营养风险评估 3 的患者给予肠外营养；2.“全合一”是肠外营养的推荐模式；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；3.采用双能源方式供能；脂肪供热以提供3050的热量为宜；4.PICC是肠外营养推荐的输注途径；5.重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。,肠外营养使用中常见的问题,无适应症用药电解质的大量使用影响营养液的稳定处方不合理配伍不当，随意添加药物，影响营养液稳定性处方设计未考虑患者个体化差异处方的设计未考虑输注途径超剂量用药,PN的监测,39,肠外营养治疗流程,配送/领取,审核,生成并打印配置输液卡及标签,营养师和药师审核,周围静脉导管,营养状况评估临床指标监测,制定营养处方,HIS长期医嘱临时医嘱,3分,摆药核对配置,肠内营养,营养风险,肠外营养,营养会诊,中心静脉导管,肠道功能异常,输注途径,肠道功能正常,营养正常,营养风险筛查,无需营养支持,3分,15d,15d,调整处方,营养治疗流程,入院,营养风险筛查,制定营养计划,实施营养计划,有风险,营养监测,营养评价,简单患者,达到营养目标,复杂患者,状况变化,无风险,营养支持结束,
