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1、压疮的预防及预测,目的,提高对压疮的认识 使用危险评估工具辨别发生压疮危险因素有效预防压疮的方法,压疮预防现状,预防措施不一致 预测结果不准确 对压疮危险因素低估特殊床垫使用不及时不恰当,压疮发生的危险因素压疮危险因素评估表,压疮发生危险性评估工具,Braden 压疮评估表Norton危险因素评分法 Anderson危险指标记分法,Braden 压疮评估表,感知能力、活动能力、移动能力（压疮形成的危险程度）潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切力（组织对压力的耐受性）,Braden计分表使用,适用人群：危重病人、卧床、瘫痪、大小便失禁 坐轮椅、大手术后、营养不良 意识不清、病危、病重患者,Brad
2、en计分表评估的方法,一问：原发病持续的时间、治疗结果日常饮食结构、每日饮食二便排泄,Braden计分表评估的方法,二视：疼痛刺激反应二便控制情况意识、瞳孔变化半卧位或做轮椅有无下滑,Braden计分表评估的方法,三查：皮肤温度觉、痛觉皮肤弹性、潮湿度肢体移动能力和活动能力,Braden计分表评估的方法,四讨论：主要的问题Braden计分项的计分值 五判断：压疮的危险性（低、中、高度危险）,Braden计分表评估,结果判断（总分23分）高度危险：总分12分中度危险：1314分轻度危险:15 16分年龄70岁分值15 17分为轻度危险,Braden计分表评估流程,新患者入院，病情变化时，责任护士
3、进行皮肤评估（Braden Scale),评分17分以上无危险,13-16分低度中度危险,12分高度非常危险,病情变化时评估采取预防措施,每周或病情变化时评估,采取预防措施每天评估建翻身卡上报高危报表,全身和局部使用减压装置,喷气气垫床交替性减压气垫床 适用：Braden 计分 16分 Braden 计分12分已发生压疮 严格制动4小时床垫（骨折卧硬板床）,全身和局部使用减压装置,局部减压敷料软胶硅酮敷料康惠尔泡沫敷料痊愈妥泡沫敷料特殊形状的泡沫敷料,局部减压敷料使用方法,清洗局部,菱形方式贴覆,根据需要裁剪敷料,擦干或晾干皮肤,敷料完全平整,逐渐将薄膜撕开,垫一面朝向减压部位,全身和局部使用
4、减压装置,局部减压垫：适用于病情治疗需要采取特殊制动体位椅垫：适用于限制在椅子的患者,变换体位,1、300斜侧卧位2、床面移动法3、半卧位法4、特殊患者变换体位,皮肤护理,皮肤清洗 大便失禁 面罩吸氧 肢体约束 多根引流管 连续测血压,皮肤护理注意事项,禁止按摩擦洗勿用力过度忌使用环状物做减压装置潮湿部位不能拍爽身粉保持床单位平整无遗留物,高危/压疮患者营养评估,体重（实际体重/理想体重）100%男性理想体重（kg）=身高（cm）-105 女性理想体重（kg）=身高（cm）-100 结果判定：营养良好：90%110%轻度营养不良：80%90%中度营养不良：70%79%肥胖：120%,高危/压疮
5、患者营养评估,体质指数（BMI）BMI=体重/身高（）理想值为18.523.9轻度营养不良：18.521 中度营养不良：1518.4 重度营养不良：15 超重：24,高危/压疮患者营养评估,血清白蛋白 血清白蛋白正常：35g/L 轻度营养不良:3034g/L 中度营养不良:2529g/L 重度营养不良:25g/L,高危/压疮患者营养评估,三头肌皮肤褶皱厚度：判断体内脂肪含量 正常值：男11.313.7mm;女14.918.1mm 上臂肌围（AMC）判断骨骼肌和体内瘦肉组织数量 正常值：男22.827.8cm；女20.925.5cm,高危/压疮患者营养指导,注意营养摄取:蛋白质：可促进正氮平衡与
6、组织生长 维生素A、C、叶酸及矿物质锌、铁、镁等 也能协助伤口愈合 根据疾病制定饮食计划：贫血、低蛋白血症及腹水；高血压 糖尿病、肝、肾功能不全,提供肠外或肠内营养支持,近期体重下降大于正常体重的10%血清白蛋白30g/L 连续7天以上不能正常进食 已明确为营养不良 可能营养不良或手术并发症的高危患者,肠内营养支持的监护,生命体征、出入量（尿量胃肠道丢失量）测定血浆蛋白、体重、上臂臂围等（每周）血电解质的肝、肾功能、血糖、尿糖及动脉血气分析 健康教育，协助功能锻炼,规范流程、申报单,预防压疮的关键措施流程,改变体位和使用减压垫，达到减压效果,每日再评估高度危险者发生压疮的危险性,每日至少检查皮肤2次，危重者需每班检查1次,积极补充营养和水分,保持皮肤干爽、含水充足,所有患者入院评估时都必须检查皮肤有无压疮,规范流程、申报单,压疮发生危险/压疮发生报告流程,Braden计分12分或已有压疮,现场查看组织会诊定期检查,24h内报告护理部或皮肤护理小组,当日报告护士长并签名当日报告经治医师,规范流程、申报单,压疮报告表 难免压疮申请单,
