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1、第五篇 泌尿系统疾病,第七章,尿路感染,（Urinary Tract Infection）,1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,定义,是指各种由病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病；,概 述,肾脏肾盂 输尿管膀胱尿道,概 述,发生部位：上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎）尿路结构、功能异常：复杂性、非复杂性尿感,概 述,开放的系统，容易感染；常见病、多发病；发病率 女性男性；老年年轻；,肾脏肾盂 输尿管膀胱
2、尿道,病 因,最常见的致病菌为革兰阴性杆菌：大肠埃希菌最为常见；无症状性细菌尿、初发、非复杂性尿路感染；其次为克雷伯杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等；革兰阳性菌：主要为肠球菌、葡萄球菌；其他病原：真菌、结核分枝杆菌、衣原体、支原体、病毒等；,发病机制,一、感染途径 上行性：95%肾盂肾炎可能与输尿管返流有关血行：多为金黄色葡萄球菌直接：很少见淋巴道：极其少见,二、细菌致病力：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力产生溶血素等物质对抗人体的杀菌作用,发病机制,三、机体抗病能力尿路通畅时尿液的冲洗尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌前列腺液杀菌尿液pH低及高张膀胱-输尿管活瓣,发病机制,三、易感因素尿
3、路梗阻：结石、肿瘤、前列腺增生等排尿不畅、对尿道冲刷作用减弱；细菌在局部大量繁殖；膀胱输尿管反流尿路结构异常：肾发育不良、多囊肾、肾盂畸形等医院性因素:尿路器械检查、导尿机体抵抗力下降；神经源性膀胱其他易感因素：性别、尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、前列腺炎、遗传等,发病机制,病 理,膀胱炎：膀胱粘膜充血、水肿、炎症细胞浸润出血、细胞坏死、溃疡,病 理,急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、炎症细胞浸润；表面有脓性渗出物，黏膜下细小脓肿；肾乳头坏死；小管细胞肿胀、坏死、脱落等慢性肾盂肾炎：双肾萎缩，大小不等表面凹凸不平肾盂肾盏变性,临床表现,一、急性膀胱炎：占60%症状：尿频、尿急、
4、尿痛；耻骨弓上不适、排尿困难；少有全身感染症状；尿混浊、异味，肉眼血尿；体征：少有肾区叩击痛；致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上；,二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis症状畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐等全身症状；膀胱刺激征，腰痛等泌尿系症状；浑浊，脓尿、血体征：肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛,临床表现,三、无症状细菌尿隐匿尿感 大肠埃希菌老年女性、孕妇四、导管相关性尿路感染留置导尿管时或尿感前48小时内曾留置导尿管,尿路感染的并发症,肾乳头坏死 寒战、高热、剧烈腰痛、肾绞痛；G-败血症；急性肾功能衰竭；IVP可见特征性“环形征”；肾周围脓肿单侧腰痛、向健侧弯
5、腰加重；,实验室检查,尿常规：白细胞尿均一性红细胞尿白细胞管型微量蛋白尿尿细菌学检查：清洁中段尿培养（105/ml）膀胱穿刺尿培养,细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误假阴性：近7天用药；尿液停留6h，消毒液混入尿标本,实验室检查,血常规：白细胞升高，中性粒细胞比例升高肾功能：血肌酐、尿素氮升高,B超；X线腹平片IVP：女性再发尿感/疑复杂尿感、持续尿感，治疗差；男性首次尿感亦应做IVP排尿期膀胱-输尿管返流检查逆行肾盂造影,影像学检查,诊断标准,临床表现：症状、体征；以真性细菌尿为准绳；排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；
6、清洁中段尿定量培养105/ml；女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养102/ml可拟诊,尿感定位诊断,临床表现：上尿路感染：全身症状明显、腰痛、肾区叩击痛；下尿路感染：膀胱刺激症状为主；实验室检查：膀胱冲洗后尿培养阳性、白细胞管型、尿NAG、2-MG升高、尿比重降低；,鉴别诊断,（一）尿道综合征 女性、有尿路刺激症状、无真性细菌尿；非感染性：膀胱逼尿肌、括约肌功能不协调、焦虑等；感染性：衣原体等；,鉴别诊断,（二）肾结核严重的尿路刺激症状；一般细菌培养阴性；尿沉渣涂片抗酸杆菌阳性；培养结核分枝杆菌阳性；IVP肾实质虫蚀样缺损；伴有肾外结核；抗生素治疗无效；,治 疗,一般治疗：休息、多饮水、勤排
7、尿；碱化尿液；抗感染治疗：原则：根据药敏结果选用敏感抗生素；无病原性结果前，抗菌谱覆盖G-杆菌；膀胱炎抗生素仅尿内浓度高便可，肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药；肾毒性小；联合用药：单药治疗失败、严重感染、复发等要联合用药；分型治疗；常用抗生素:青霉素类、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等,尿感治疗目前采用分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管的尿路感染无症状性细菌尿,治疗,1.初诊用药 单剂疗法 3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌培养；男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法；2.
8、复诊时处理 停药7天后复诊(1)已无症状，需作尿培养：如为阴性，治愈；如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎,2周抗生素；(2)仍有症状，作尿培养、尿常规：有细菌尿、白细胞尿复发，症状性肾盂肾炎，按药敏调整药物(强有力)6周，并作IVP无细菌尿，有白细胞尿感染性尿道综合征无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适非感染性尿道综合症,急性膀胱炎,1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改，10-14天；2.较严重的肾盂肾炎：发热38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜iv用药；3天后未显效，根据药敏更换抗生素；当
9、临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程；3.重症肾盂肾炎：全身感染中毒症状严重，伴低血压、呼吸性碱中毒者、败血症者多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻，解除梗阻；,急性肾盂肾炎,复发：治疗后症状消失、尿菌阴性后6周内发生真性细菌尿，菌种与上次相同；按药敏调整药物(强有力)6周，并作IVP重新感染：治疗后症状消失、尿菌阴性，但停药6周后发生真性细菌尿，菌种与上次不同；治疗与首发相同；,再发性尿路感染的处理,四、妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物五、男性尿路感染 5
10、0岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗1218周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法,六、留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗,七、无症状性细菌尿非妊娠妇女不需治疗；妊娠妇女需治疗学龄前儿童要治疗老年人不予治疗，治疗与寿命无关有肾移植、尿路梗阻等尿路复杂情况的需治疗曾出现有症状感染者,预 后,急性非复杂性尿感 90%可治愈急性复杂性尿感治愈率，低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发演变为慢性肾盂肾炎,预 防,多饮水、勤排尿注意阴部清洁尽量避免使用尿路器械去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯,
