流行性出血热.ppt.ppt

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1、流行性出血热,流行性出血热,【目的要求】1.了解本病流行情况，我国目前采取的预防措施。2.熟悉流行病学 发病机理 鉴别诊断3.掌握临床表现 实验室检查 治疗原则,流行性出血热概述,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever）属于病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome HFRS),是以鼠为主要传染源的自然疫源性疾病。临床表现发热、休克、出血和肾功能衰竭流行于要许多国家，我国为重疫区。,流行性出血热病原学,流行性出血热病毒（EHFV）属布尼亚病毒科（Bunyaviridae），汉坦病毒属（Hantaviru

2、s，HV），现统称汉坦病毒（HV）。本病毒为有膜RNA病毒，形态有圆形，卵圆形和长形三种，病毒核心为基因组RNA和核壳，外层为脂质双层包膜，表面是糖蛋白，直径70210nm。,流行性出血热病原学,病毒的基因组、结构蛋白及其功能：汉坦病毒的基因组由L、M和S三个片段组成。S片段编码病毒核蛋白，有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇。核蛋白可诱导机体产生非中和抗体，有利于早期诊断。,流行性出血热病原学,M基因编码膜蛋白，分为G1和G2。G1区有抗原决定簇的主要部位，毒力基因可能也在G1区 膜蛋白可能是产生中和抗体、血凝抑制抗体、细胞融合和细胞免疫等的主要功能部位。L片段编码病毒多聚酶（或转录酶）蛋白，

3、在病毒复制中起主要作用。,流行性出血热病原学,汉坦病毒的血清分型：型-汉滩病毒（Hantaan virus HTNV），病毒分离来自韩国的黑线姬鼠，又称野鼠型。病情属重型。型-汉城病毒（Seoul virus SEOV）,病毒分离来自韩国汉城褐家鼠和日本实验室大鼠，又称家鼠型，病情属中型.我国以、型为主,流行性出血热病原学,型是普马拉病毒（Puumala virus PUUV），病毒分离来自芬兰棕背鼠，主要宿主动物是欧洲棕背，流行于北欧地区。病情属轻型。型是希望山病毒（Prospect Hill virus PHV），病毒分离来自美国草原田鼠，主要宿主动物是美国田鼠，又称田鼠型，但迄今未见致病

4、。以上4个血清型已被WHO认定。,流行性出血热病原学,近年来又发现汉坦病毒新的血清型，贝尔格莱德-多布拉伐病毒（Belgrade-Dobrava Virus）;泰国病毒（Thai virus Thaiv）;索托帕拉雅病毒（Thottapatayam virus TPMV）;莫尔托-卡尼翁病毒（Muerto-Canyon virus）等;未被WHO认定。,流行性出血热病原学,理化特性本病毒对脂溶剂敏感，乙醚、氯仿、丙酮、苯、氟化碳，去氧胆酸盐等均可灭活。一般消毒剂及戊二醛也可灭活。在pH5.0以下，温度601小时，紫外线照射30分钟可使之灭活。,流行性出血热流行病学,宿主动物与传染源 国内外发现

5、66种动物,我国发现53种动物携带病毒.以鼠类为主,其他动物包括猫、猪、狗、家兔等。人不是主要传染源。,流行性出血热流行病学,传染源 鼠类是主要传染源。黑线姬鼠是亚洲地区的主要传染源，欧洲棕背是欧洲地区的主要传染源。在国内农村的主要传染源是黑线姬鼠和褐家鼠。东北林区的主要传染源是大林姬鼠。城市的主要传染源是褐家鼠，实验动物室的主要传染源是大白鼠。此外，黄胸鼠、小家鼠、巢鼠、普通田鼠等亦可为本病的传染源。,流行性出血热流行病学,传播途径 呼吸道传播 消化道传播 接触传播 母婴传播 虫媒传播,流行性出血热流行病学,流行分布 本病流行较广，主要分布于欧亚两大洲，包括中国、朝鲜、日本、原苏联、苏兰、丹

6、麦、瑞典、挪威、荷兰、波兰、捷克、斯洛伐克、匈牙利、罗马尼亚、保加利亚、南斯拉夫、希腊、瑞士、比利时、英国和法国等。我国于30年代初开始流行于黑龙江下游两岸，以后逐渐向南、向西蔓延，近年来几乎遍及全国各地。,流行性出血热流行病学,流行特征 地区 本病流行有一定的地区性，但可扩展而产生新疫区。病例多呈散发性，也有局部地区爆发。季节 我国流行季节有双峰和单峰两种类型。双峰型系指春夏季（56月）有一小峰，秋冬季（1012月）有一流行高峰，见于黑线姬鼠传播。单峰型见于家鼠（35月）或林区姬鼠（夏季）传播。除季节性流行外，一年四季均可散发。,流行性出血热流行病学,周期野鼠型（农村）和家鼠型（城市）流行性

7、出血热均有流行周期性，即数年出现一次流行高峰。流行高峰与主要宿主动物带毒率指数增高有关。易感性 人类对本病毒普遍易感。隐性感染状态，约为2.5%4.3%。发病与否与感染病毒的型别、活动范围、职业等有关。本病多见于青壮年的农民、工人，儿童发病者极少见。感染后可获终身免疫。,流行性出血热发病机制,本病发病机理尚未完全阐明。病毒人体脏器组织细胞（特别在血管内皮细胞中）增殖入血病毒血症（发热、中毒症状）当小血管和毛细血管受到损害血管通透性增加，血浆外渗，有效循环血量下降，低血压休克。,流行性出血热发病机制,在血管损害、血小板损害、聚集、破坏和功能障碍，凝血机制失调，DIC形成等全身广泛性出血。肾血管损

8、害血管通透性 肾间质水肿。肾小球基底膜损伤，肾小管上皮细胞变性，坏死、脱落和肾小管阻塞等蛋白尿、少尿和肾功能衰竭等。,发病过程,流行性出血热发病机制,内皮血管 骨髓 肝脾 肾 淋巴结,增殖,病毒血症,感染,隐性感染,显性感染,EHF,入血,入血,流行性出血热发病机制,目前认为发病机制与 病毒直接作用 免疫 有关 细胞因子和介质,流行性出血热发病机制,病毒作用的依据 病毒血症、中毒症状 血清型与临床的差异 脏器中检出EHF抗原 体外培养有细胞器、膜损害的证据 病毒还作为启动因子激发机体产生免疫反应。,流行性出血热发病机制,免疫反应 I型变态反应：早期血清IgE和组织胺明显增高 肥大细胞有脱颗粒现

9、象 血液中存在IgE-IC 型变态反应：血小板中存在免疫复合物 肾小管基底膜有线状IgG沉着,流行性出血热发病机制,型变态反应：小血管和毛细血管壁、肾小球和肾小管基底膜有特异性免疫复合物沉积，血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物型变态反应：淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞 外周血CD4/CD8比例下降或倒置。,流行性出血热发病机制,细胞因子和介质 白细胞介素，白细胞介素受体，肿瘤坏死因子，前列腺素E2，内皮素、血管紧张素等明显增加。,流行性出血热发病机制,休克的发生机理 发病,37d,血管通透性增加,血浆外渗,血液浓缩,血容量下降,原发性休克,少尿期,血粘稠度增加,DIC的形成,微循环 障碍,

10、出血、感染,水、电解质不足,继发性休克,流行性出血热发病机制,出血 血管损伤 血小板减少、功能障碍 肝素类物质增加 DIC等,流行性出血热发病机制,肾功能衰竭 肾血流量,肾小球和肾基底膜损伤,肾间质水肿、出血,肾小球微血栓形成缺血坏死,肾素、血管紧张素,肾小管管腔被阻塞,流行性出血热病理,血管病变 本病的基本病理变化是全身小血管（包括小动脉，小静脉和毛细血管），广泛性损害，血管壁内皮细胞肿胀、变性，重者管壁可发生纤维蛋白样坏死和破裂等，内脏毛细血管高度扩张，瘀血，管腔内可见血栓形成，引起各组织、器官的充血、出血、变性，甚至坏死。血浆外渗使周围组织水肿、出血。,流行性出血热病理,肾脏病变 肾脏肿

11、大，脂肪囊有水肿及出血，尤以皮髓交界处最为严重，二者分界明显乃病理特征之一。由于小血管的广泛损害，血浆外渗，血液浓缩，入球动脉发生痉挛，促使皮髓质间动静脉短路开放，以致髓质血管极度扩张充血，尤以皮髓交界处的直小动脉较为严重。镜下见肾小球基膜增厚，肾小管明显肿胀，变性和坏死，管腔变窄和闭塞。,流行性出血热病理,心脏 右心房有特征性的内膜下大片状出血，左心房和左心室的出血则远较右心房为轻，可能与右心房压力较低，心房壁小血管易于出血有关。镜下见心脏细胞有灶性肌溶和脂肪变性，间质有水肿伴淋巴细胞、单核细胞浸润。,流行性出血热病理,其他脏器 脑垂体：特点是前叶出血坏死。肝、胰、脑实质有充血、出血和坏死。

12、腹膜后胶冻样水肿是本病的特征。免疫组化检查 血管内皮及多脏器组织中发现EHF抗原。,EHF病毒感染细胞的概观,低倍镜下的EHF病毒感染细胞的概观示EHF 病毒（R22株）感染的Vero-E细胞的低倍放大的电镜图像。胞质内大小不等的颗粒丝状包涵体（IB），细胞器的超微病变：粗面内质网(RER)扩大，核糖核蛋白体(Pr)大量增加，高氏器空泡变性以及细胞间隙中积聚的EHF病毒颗粒(v)。,流行性出血热,EHF病人尸解后见大脑脑回血管普遍扩张、充血,流行性出血热临床表现,潜伏期446天，一般为2周。约10%20%的患者有前驱症状，表现为上呼吸道卡他症状或胃肠道功能失调。临床上可分为发热期，低血压期，少

13、尿期，多尿期，恢复期等五期，但也有互相重叠。,流行性出血热 发热期临床表现,发热、中毒症状、毛细血管损伤、肾损害 发热初 起病急骤，有畏寒、发热、头痛、腰痛、眼眶痛、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腰痛、腹泻等。发病后体温急骤上升，一般在3940之间，热型以弛张型为多，少数呈稽留型或不规则型。热程与疾病程度有关。,流行性出血热发热期临床表现,全身中毒症状“三痛”：头痛 腰痛 眼眶痛 毛细血管损害“三红”：面红醉酒貌 颈红 前胸红 渗出水肿症：结膜水肿、视乳头水肿、腹水 肾损害：蛋白尿、管型等,流行性出血热发热期临床表现,出血：皮肤有出血点或出血斑，多于软腭、腋下可见散在针头大小的出血点，有时呈条索

14、状或抓痕样。眼结膜呈片状出血。少数有鼻出血、咯血、黑便、血尿。重者可出现大片状出血或体腔出血。,流行性出血热,流行性出血热,流行性出血热,流行性出血热,流行性出血热,流行性出血热发热期实验室检查,周围血象白细胞一般约15000/mm3，少数病人有类白血病反应；分类中淋巴细胞增多，有异常淋巴细胞，血小板减少。尿中有蛋白质、红细胞、白细胞及管型。本期一般持续56天。,流行性出血热休克期临床表现,低血压休克期 一般于病程第46天出现，也可出现于发热末期。轻者血压略有波动，持续时间短。重者血压骤然下降，甚至不能测出。休克时（除晚期者外）患者的皮肤一般潮红，温暖，出汗多，口渴，呕吐加重，尿量减少。可有紫

15、绀、烦躁不安、谵语、摸空等，重者有狂躁、精神错乱等。脉搏细速，可出现奔马律、心力衰竭。,流行性出血热休克期实验室检查,周围血象白细胞总数及分类中异常淋巴细胞增多，红细胞总数和血红蛋白量上升，血小板明显减少。尿变化显著。血中尿素氮轻度滞留。纤维蛋白原，凝血酶原时间、凝血酶时间、白陶土部分凝血活酶时间、鱼精蛋白副凝试验、纤维蛋白（原）降解产物等，可有不同程度的异常。本期一般持续13天。,流行性出血热少尿期临床表现,尿毒症、酸中毒、水、电解质紊乱 多出现于病程第58天。患者有口渴、呃逆、顽固性呕吐、腹痛、谵语、幻觉、抽搐、鼻衄、呕血、便血、咯血、尿血等，皮肤、粘膜出血点增多。血压大多升高，脉压增大。

16、尿量明显减少，24小时少于400ml，或甚至发生尿闭（24小时尿量少于50ml），病情严重者可出现尿毒症、酸中毒、高钾血症等。由于尿少或尿闭，加上血浆等液体的大量回吸收，可出现高血容量综合征。并引起心力衰竭、肺水肿、急性呼吸窘迫症等。,流行性出血热少尿期实验室检查,尿中深褐色或红色，有大量蛋白、红细胞和管型，可排出膜样组织。血中尿素氮显著升高，二氧化碳结合力降低，血钾升高，钙和钠降低。纤维蛋白原降低，鱼精蛋白副凝试验阳性，纤维蛋白（原）降解产物增高。本期一般持续14天。,流行性出血热多尿期临床表现,多出现于病程第1012天。由于循环血量增加，肾小球滤过功能改善，肾小管上皮细胞逐渐修复，但再吸收

17、功能仍差；加上少尿期在体内储留的尿素等代谢产物的排泄，构成渗透性利尿的物质基础，故出现多尿和夜尿症。每日可排出30006000ml低比重的尿液，甚至可达10000ml以上。全身症状明显好转。,流行性出血热多尿期临床表现,移行期 尿量500ml2000ml/d，但BUN，Cr，死亡率高。多尿早期 尿量大于2000ml/d 多尿后期 尿量大于3000ml/d,流行性出血热多尿期临床表现,由于尿液大量排出，可出现失水和电解质紊乱，特别是低钾血症。在多尿初期，代谢紊乱和氮质血症可十分显著。实验室检查 各项化验逐步恢复正常，但尿比重仍低，血钾偏低。本期一般持续数天至数周。,流行性出血热恢复期临床表现,一

18、般在病程的第四周开始恢复，尿量逐渐回复正常，夜尿症消失，尿浓缩功能恢复。一般情况好转，除软弱外，无明显自觉症状。实验室检查都恢复正常。整个病程约12个月。,流行性出血热临床分型,分型,临床表现,轻型,重型,中型,危重型,非典型,39C,发热,39C,39C40C,39C,39C,中毒渗出,+,+,+,+,血压,12KPa压差3.46KPa,休克,难治性休克,尿量,少尿,少尿/无尿,少尿/无尿,出血,皮肤,重,加重,腔道,散在,肾脏损害,BUN/Cr,BUN/Cr,BUN42.84mmol/L,并发症,NS,出血/脑疝/肺水肿,流行性出血热其它实验室检查,血生化 K+、Na+、Cl/ALT、AS

19、T免疫学检查 特异性免疫抗体IgM1：20或 IgG1：40为阳性。双份血清滴度4倍 以上 有诊断价值。ECGX线 肺淤血 肺水肿B超 腹水,流行性出血热并发症,腔道出血中枢神经系统 脑炎 脑膜炎 脑水肿肺水肿 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）心衰性肺水肿,流行性出血热诊断,依据 发热中毒 3种主要表现 充血/出血/渗出 肾损害临床特征 发热期 低血压休克期 5期经过 少尿期 多尿期 恢复期,流行性出血热诊断,实验室检查流行病学史,流行性出血热鉴别诊断与预后,鉴别诊断 发热期上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎、菌痢等 休克期其他感染系休克 少尿期其他原因引起的急性肾功能衰 竭 出血多者消化道出血、

20、血小板减少性 紫癜预后 病死率由10%降为3%5%。,流行性出血热治疗,原则 早发现 早治疗 早休息 就近治疗方法 早期抗病毒 中晚期对症治疗,流行性出血热发热期治疗,治疗原则：控制感染，减少外渗，改善中毒症状，预防DIC。一般治疗 患者应卧床休息，就地治疗。高热量、高维生素半流质饮食。补充足够液体和电解质。每日10002000ml静脉滴注。疗程34日。记出入量，监测生命体征。抗感染 利巴韦林(ribavirin)4d内用1g/d，35d。干扰素,流行性出血热发热期治疗,肾上腺皮质激素（激素）治疗 激素具有抗炎和保护血管壁的作用，并能稳定溶酶体膜、降低体温中枢对内源性致热原的敏感性等。早期应用

21、，对降热、减轻中毒症状、缩短病程均有一定效果。用法：氢化可的松100200mg加入葡萄糖液作静脉滴注，每日1次。也可用地塞米松等。疗程34日。退热 以物理降温为主，忌用强烈退热药。预防DIC 低右、丹参,流行性出血热休克期治疗,治疗原则 补充血容量，纠酸，改善微循环补充血容量 常用溶液为10%低分子右旋糖酐。用法：首次可用200300ml快速滴注，维持收缩压在13.3kPa（100mmHg）左右，然后根据血压、脉压大小，血红蛋白值、末梢循环和组织灌注的动态变化，决定滴注速度和用量。一般以每日输注5001000ml为宜。超过此数量时，可配用平衡盐液或5%葡萄糖盐水、葡萄糖液等，每日补液总量一般不

22、超过25003000ml。,流行性出血热休克期治疗,纠正酸中毒 休克时常伴有代谢性酸中毒。纠正酸中毒是治疗休克的一项重要措施。一般首选5%碳酸氢钠，用量不宜过大（24小时内用量不超过800ml），以防钠储留而加重组织水肿和心脏负担。,流行性出血热休克期治疗,改善微循环，血管活性药物的应用 多巴胺1020mg/100ml(25ug/Kg/min)静滴，地塞米松1020mg静注。其他：去甲基肾上腺素0.51mg/100ml iv drip 间羟胺（阿拉明）10mg/100ml iv drip 血管活性药物的联合应用 强心药物的应用 适用于心功能不全而休克持续者。强心药物可增强心肌收缩力、增加心搏出

23、量，改善微循环，促进利尿等。常用者为毛花强心丙0.20.4mg加于葡萄糖液40ml稀释后静脉缓慢推注。,流行性出血热少尿期治疗,治疗原则：稳、促、导、透稳定内环境 通常给高热量、高维生素半流质饮食，限制入液量，可根据病人排出量决定摄入量:即前一日尿量、大便与呕吐量加400500ml。当发生少尿或无尿时，液体要严格控制，24小时进液量不宜超过1000ml，并以口服为主。,流行性出血热少尿期治疗,区别肾前性抑或肾性少尿，确定肾性少尿后，可按急性肾功能衰竭处理。肾前性少尿：尿比重1.20，尿钠10：1补液，观察尿量;3h尿量100ml 肾性损害限制补液。,流行性出血热少尿期治疗,促进利尿 解除肾血管

24、痉挛的利尿药物：利尿合剂（咖啡因0.250.5g，氨茶碱0.25g，维生素C12g，普鲁卡因0.250.5g，氢化可的松25mg置于25%葡萄糖液300ml中静脉滴注，每日1次。,流行性出血热少尿期治疗,作用于肾小管的利尿药物：速尿和利尿酸钠作用于肾曲管抑制钠和水的再吸收，而发挥较强的利尿作用。用法：速尿为20200mg/次静脉推注。利尿酸钠剂量为25mg/次，肌注或静脉推注。,流行性出血热少尿期治疗,导泻疗法 本法可使体内液体、电解质和尿素氮等通过肠道排出体外，对缓解尿毒症、高血容量综合征等有较好的效果，且使用方法简便，副作用小，是目前治疗少尿的常用方法之一。,流行性出血热少尿期治疗,（1）

25、20%甘露醇250350ml一次口服。效果不显时，可加用50%硫酸镁40ml同服。（2）大黄30g，芒硝15g。将前者泡水后冲服，后者也可与甘露醇合用。,流行性出血热少尿期治疗,透析疗法 应用指征：无尿1天，经静脉注射速尿或用甘露醇静脉快速滴注无利尿反应者；高钾血症；高血容量综合征；严重出血倾向者。方法 腹膜透析 血液透析,流行性出血热多尿期治疗,治疗原则 移行期和多尿早期同少尿期.补充足量的液体和钾盐，以口服为主，静脉为辅，过多静脉补液易使多尿期延长。利尿药物的应用防止继发感染 忌用对肾脏有害的药物.,流行性出血热恢复期治疗,补充营养 注意休息 出院后休息12月。复查,流行性出血热并发症治疗

26、,消化道出血CNS并发症心衰肺水肿ARDS 肾脏破裂,流行性出血预防,疫情监测防鼠灭鼠作好食品和个人卫生疫苗注射 鼠肾细胞疫苗1ml/次，3次 保护率8894%,要点回顾,病原学 EHFV 型-汉滩病毒（Hantaan virus HTNV），黑线姬鼠，又称野鼠型。病情属重型。型-汉城病毒（Seoul virus SEOV）,家鼠型，病情属中型,要点回顾,流行病学 传染源鼠 传染途径5条 流行季节 人群易感,要点回顾,发病机制 病毒直接作用 免疫 有关 细胞因子和介质,要点回顾,病理 血管 肾脏 心脏 垂体,要点回顾,临床表现 发热 低血压休克 少尿 多尿 恢复,要点回顾,并发症 腔道出血 中枢神经系统 肺水肿 等,要点回顾,治疗原则 早发现 早治疗 早休息 就近治疗方法 早期抗病毒 中晚期对症治疗,要点回顾,发热期治疗原则：控制感染 减少外渗 改善中毒症状 预防DIC。,要点回顾,流行性出血热休克期治疗原则 补充血容量 纠酸 改善微循环,改善微循环 血管活性药物的应用 强心药物的应用,要点回顾,流行性出血热少尿期治疗原则：稳定内环境 促进利尿 导泻疗法 透析疗法,要点回顾,流行性出血热多尿期治疗原则 移行期和多尿早期同少尿期 利尿药物的应用 防止继发感染 忌用对肾脏有害的药物.,