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1、疟疾防治技术,内容提要,本次要和大家共同学习的主要内容有七项：一、病因及发病机制 二、疟疾临床诊断 三、疟疾防治 四、抗疟药使用原则和用药方案 五、疟疾病例审核与个案调查 六、加强输入性疟疾防治 七、加强疟疾常规防治工作,一.病原及发病机制,寄生在人体的疟原虫有四种（间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫和卵性疟原虫）,形态特点,疟原虫生活史复杂，发育阶段多；在外周血中能见到的红细胞内寄生的阶段为诊断阶段；注意掌握疟原虫的基本结构特点（核、细胞质、疟色素）和被寄生的红细胞变化。,环状体：环状细胞质上有核一个，呈红色，被寄生的红 细胞无变化。滋养体：细胞质不均匀有伪足和空泡，形态不规则，有 疟色素，
2、核一个，被寄生的红细胞胀大色淡，有薛氏点 裂殖体：细胞核2-24个，排列不规则，成熟裂殖体中细 胞质裂开，包绕细胞核，疟色素成堆，被寄生的红细胞 变化同滋养体。配子体：圆形，充满胀大的红细胞，细胞质均匀规则，疟色素分散，雄配子体细胞质略带红色，核疏松，位 于虫体中央，雌配子体细胞质蓝色，核致密位于虫体侧，被寄生的红细胞变化同滋养体。,间日疟原虫的特点,环状体：（特点：体积最小）环纤细，多环（一个红细胞内有2个环状体）、多核（一个环状体上有2个细胞核）和边缘型（环状体沿红细胞边缘分布）。配子体：雄配子体呈腊肠型，细胞质略红，核疏松，位于虫体中央，疟色素分布在核周；雌配子体呈新月型，细胞质蓝色，核
3、致密，核位置及疟色素分布特点同雄配子体。,恶性疟原虫的特点,在人体内进行无性繁殖及开始有性繁殖 在蚊体内进行有性生殖及孢子生殖 在人体内发育包括：红细胞外期 红细胞内期 配子体形成,生活史,子孢子进入肝细胞后进行红细胞外裂体增殖，产生许多裂殖子（不同疟原虫成熟裂殖子数 目不同）。疟原虫在肝细胞内发育称为红细胞外期。间日疟原虫速发型子孢子和迟发型子孢子进 入肝细胞的发育时间差异明显。,红细胞外期,疟原虫红细胞外期裂殖子侵入红细胞后进行红细胞内裂体增殖，即环状体滋养体裂殖体裂殖子。疟原虫红内期裂殖时间：Pv（间日疟）、Pf（恶性疟）、Pm（三日疟）、分别 为48h、36-48h和72h。配子体形成
4、：疟原虫在红细胞内经过几代裂体增殖后，部分裂殖子进行裂体增殖，发育为雌、雄配子体。,红细胞内期,包括配子生殖和孢子生殖。配子生殖：雌、雄配子体雌、雄配子 受精合子动合子卵囊。孢子生殖：卵囊形成后即开始孢子生殖，形成大量子孢子。,在蚊体内的发育,疟原虫寄生部位：肝细胞和红细胞休眠体：仅间日疟原虫、卵形疟原虫有感染阶段：雌性按蚊唾腺中的子孢子传播途径：经雌性按蚊叮咬传播致病阶段：红细胞内裂体增殖,贫血：贫血是疟疾的主要临床症状之一 脾肿大：是疟疾患者的主要体征之一 凶险型疟疾：主要发生在恶性疟原虫患者疟性肾病：为型变态反应所致，以三日疟患者长期未愈者最多见。,周期性发作为疟疾典型症状之一,发作周期
5、因虫种而异，与疟原虫红细胞内期裂体增殖周期所需时间一致，间日疟原虫、三日疟原虫和恶性疟原虫红细胞内裂体增殖周期时间分别为48h、72h和36-48h，故分别为隔天、三日和36-48h发作一次。,复发与再燃,复发：由迟发型子孢子在肝细胞内形成的休眠体复苏，经裂体增殖产生裂殖子，侵入红细胞发育，再次引起发作。三日疟原虫和恶性疟原虫无复发。再燃：由于抗疟治疗不彻底、疟疾停止发作后，由残存在红细胞内的疟原虫大量增殖，再次引起发作。感染人的四种疟原虫均有再燃。,带虫免疫,疟原虫感染后，人体可产生获得性免疫力，特异性抗体可抑制疟原虫在红细胞内的发育，使虫数明显减少，临床症状消失，并对再感染有一定的抵抗力，
6、无疟原虫，免疫就消失。,二疟疾临床诊断,临床遇有下列情况者，可疑为疟疾,生活在疫区或去过疫区，有感染疟疾的机会，现有疑似疟疾的症状者；间歇性发热，每天、隔天或隔两天定时出现一次；贫血，红细胞内见粗细不一的嗜碱性点彩，白细胞数接近正常或偏低，单核细胞比率增高，白细胞内查见疟色素颗粒；,发病数天后触及脾脏，有时在脾肿前即有脾触痛，偶伴胆囊区触痛；投以抗疟药后，症状很快消失。,临床诊断要点：,多数病例发热前有时间长短不一的寒战或畏寒；体温在短时间内迅速上升，持续数小时，然后很快下降，有不同程度出汗。隔24小时测量体温1次，分析体温曲线，可发现夜间的体温降至正常或在常温以下；发作有定时性，发热期与无热
7、期交迭出现，有规律性；病人在发作间歇期除疲劳、无力和略感不适外，一般感觉良好；,发病多见于中午前后和下午，夜间开始发作者较少；临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐次减轻，有“自愈”的趋势；有溶血性贫血的临床表现，其程度与发作次数相符；脾脏肿大，其程度与病程相关，部分病例见肝肿大。,热型,是疟疾临床诊断的主要依据，然而疟疾的热型却往往又是相当复杂的。毫无免疫力的婴幼儿和既往无疟史的健康成人，感染间日疟后初发时的热型往往很不规则，在不给任何治疗的情况下，发作若干次以后才能转成间日热型。长潜伏期间日疟的初发和短潜伏期间日疟复发，经常一开始就出现定时发作的间日热型。,实验室检测,主要有病原学检测
8、和免疫学检测（略）1、检出疟原虫是明确诊断的最直接证据2、厚、薄血涂片的优缺点:薄血膜虫体形态完整，结构清晰，容易辩认。但虫数少，容易漏诊；厚血膜疟原虫较集中，易于检查，但疟原虫形态不典型，鉴别困难。,三疟疾防治,（一）流行病学需要了解和掌握的要点,1疟疾流行的三环节（1）传染源：末梢血中有配子体的现症病人和带虫者（2）传播途径 主要传播途径是通过雌性按蚊叮咬（中华、嗜人、微小和大劣按蚊）通过输血感染（3）易感人群：均易感，流行区儿童和低疟区、非疟区 无免疫力的人群尤为易感。,2、影响因素（1）自然因素：温度、湿度、雨量及地形等因素对疟疾传播都有一定的影响。温度主要影响蚊虫的生长、发育和疟原虫
9、在蚊体内的发育。雨量影响蚊虫孳生环境。温度低于150C，疟疾不能传播，称为休止期。（2）社会因素：社会经济水平、人群文化素质、生活习惯、卫生条件及医疗防疫机构等因素均可影响疟疾的传播与流行。,1、目标 消除疟疾是疟疾防治的最终目标（2013年）2、策略 以控制传染源为主的综合防治策略3、传染源控制（1）传染源发现 发热病人血检、临床诊断、疑似病例 的假定性治疗、病例追踪随访、来自高疟区人群检测,（二）疟疾防治需要掌握的要点,（2）传染源治疗 现症病人治疗、间日疟休止期服药4、疫情管理 根据传染病防治法，各级各类医疗卫生、疾病预防机构和执行职务的工作人员，发现疟疾病例时，城镇于12小时内，农村于
10、24小时内应通过网络上报，不得隐瞒、谎报或授意他人 隐瞒、谎报疫情。县级疾控机构应在病例网报3日内进行流调、5日内将病例流调信息输入中国寄生虫防治信息管理系统。输入性疟疾病例还应填报输入性疟疾病例个案调查表，并将电子和纸质版报市疾控中心。,四、抗疟药使用原则 和用药方案,(一)、抗疟药使用原则 抗疟药的使用应遵循安全、有效、合理和规范的原则，合理选择药物，严格掌握剂量、疗程和给药途径，以保证治疗效果和延缓抗药性的产生。1、间日疟治疗药物 首选磷酸氯喹片、磷酸伯氨喹片。治疗无效时，可选用以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药的口服剂型进行治疗。2、恶性疟治疗药物 以青蒿素类药物为基础的复方或联合用
11、药（ACT），包括：青蒿琥酯片加阿莫地喹片、双氢青蒿素哌喹片、复方磷酸萘酚喹片、复方青蒿素片等。,3、重症疟疾治疗药物。（1）青蒿素类药物注射剂，包括蒿甲醚和 青蒿琥酯。（2）磷酸咯萘啶注射剂。（二）、用药方案1、间日疟的治疗。氯、伯喹8日疗法：氯喹口服总剂量1200mg。第1日600mg顿服，或分2次服，每次300mg；第2、3日各服1次，每次300mg。伯氨喹口服总剂量180mg。从服用氯喹的第1日起，同时服用伯氨喹，每日1次，每次22.5mg，连服8日。此疗法也可用于卵形疟和三日疟的治疗,2、恶性疟的治疗（选用以下一种方案）。（1）青蒿琥酯片加阿莫地喹片：口服总剂量青蒿琥酯和阿莫地喹各1
12、2片（青蒿琥酯每片50mg，阿莫地喹每片150mg），每日顿服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，连服3日。（2）双氢青蒿素哌喹片：口服总剂量8片（每片含双氢青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg），首剂2片，首剂后68小时、24小时、32小时各服2片。（3）复方磷酸萘酚喹片：口服总剂量8片（每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg），一次服用。（4）复方青蒿素片：口服总剂量4片（每片含青蒿素62.5mg，哌喹375mg），首剂2片，24小时后再服2片。,3、重症疟疾的治疗（选用以下一种方案）。（1）蒿甲醚注射剂：肌注每日1次，每次80mg，连续7日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后46小时可再肌注80
13、mg。（2）青蒿琥酯注射剂：静脉注射每日1次，每次60mg，连续7日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后46小时，可再静脉注射60mg。采用上述两种注射疗法治疗，患者病情缓解并且能够进食后，改用ACT口服剂型，再进行一个疗程治疗。（3）咯萘啶注射剂：肌注或静脉滴注，总剂量均为480mg。每日1次，每次160mg，连续3日。需加大剂量时，总剂量不得超过640mg。,4、孕妇疟疾治疗。孕妇患间日疟可采用氯喹治疗。孕期3个月以内的恶性疟患者可选用磷酸哌喹，孕期3个月以上的恶性疟患者采用ACT治疗。孕妇患重症疟疾应选用蒿甲醚或青蒿琥酯注射剂治疗。5、间日疟休止期根治。伯氨喹：口服总剂量180mg，每日
14、1次，每次22.5mg，连服8日。6、预防服药（选用以下一种方案）。（1）磷酸哌喹片：每月1次，每次服600mg，睡前服。,（2）氯喹：每710天服1次，每次服300mg。注意：（1）氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的剂量均以基质计。（2）方案中剂量均为成人剂量，儿童剂量按体重或年龄递减。（3）阿莫地喹可引起粒细胞缺乏，萘酚喹可引起血尿,服用时如出现副反应，应立即停药。（4）G6PD缺乏人群，应在医务人员监护下服用伯氨喹。孕妇、1岁以内婴儿、有溶血史者或家属中有溶血史者禁用伯氨喹。,五、疟疾病例审核 和个案调查,（一）病例报告依据：中华人民共和国传染病防治法传染病信息报告管理规范责任人：各级各类
15、医疗机构的临床医生及疾病预防控制机构的公卫医师时限：发现疟疾病例城镇12小时内、农村24小时内报告形式：通过中国疾病预防控制信息系统进行网络直报。,（二）病例核实责任人：县级疾病预防控制机构原则：属地管理时间：在疟疾病例网络报告后的3天内范围：所有网络报告疟疾病例内容：血片镜检复核血样采集与送检病例个案调查,血片镜检复核实验室诊断病例对实验室诊断的血片进行确诊复核及疟原虫分型，同时妥善保存该阳性血片。如与网报单位诊断结果不一致，或不能分型的血片需送省疾控中心复核。临床病例采集病例血样（最好在服药前），制作3张厚薄血膜血涂片进行镜检，或者进行RDT检测，如上述实验室检测结果为阳性，根据检测结果对
16、病例进行订正。如检测结果为阴性，通过对病例的个案调查，根据病例临床症状和流行病学史进行分型。疑似病例对网报的疑似病例可按上述临床病例的方法进行实验室检测，如实验室检测结果为阳性，将病例订正为疟疾实验室诊断病例。如检测结果为阴性，但抗疟药假定性治疗有效者可订正为临床病例，否则对进行删除。,血样采集与送检责任人：县级疾病预防控制机构工作内容：保存所有病例的血涂片对所有网报病例要采集全血制作滤纸血1份，要求：每份滤纸采集直径1.2cm的圆形血样2个，自然干燥-20保存低温运送样品编号：统一采用“疾病监测信息报告管理系统”自动生成报告卡编号。送检：每季度将保存网报病例的血涂片及滤纸血片送省疾控中心血片
17、复核以及进行PCR检测和基因分析,病例个案调查责任人:县级疾病预防控制机构调查对象：所有网报病例内容：安徽省疟疾病人个案调查表要求：对所有项目认真询问、准确填写，对与“疾病监测信息报告管理系统”信息不一致的地方进行订正。对调查发现的境外感染的输入性疟疾病例需按输入性疟疾病例个案调查表进行补充信息的调查病例网报后3日内,（三）调查信息上报县级疾病预防控制机构在疟疾病例网络报告后的5个工作日内对病例个案调查信息进行上报。安徽省疟疾病人个案调查表通过寄生虫病防治信息管理系统（http:/1.202.129.170:89/JS/）进行网络直报。输入性疟疾病例个案调查表通过电子邮件和纸质版市级疾控制机构
18、（）。在“疾病监测信息报告管理系统”的报告卡的备注栏注明境外感染国家或地区以及回国日期。县级疾控机构应制定专人每日对疟疾网报卡进行浏览、审核，并定期进行分析。,六、加强输入性疟疾防控工作,依据-宣城市卫生局文件关于切实做好全市输入性疟疾防控工作的通知宣疾控201124号背景-近年来，我县赴非洲等疟疾高流行国家或地区务工人员的不断增多，输入性疟疾尤其是恶性疟危害人民群众身体健康的风险进一步增强。2011年，我县报告1例输入性恶性疟病例。,要求 1、提高认识，高度重视输入性疟疾防控工作 2、提高各级医务人员早发现及诊治水平 3、切实保障信息沟通顺畅 4、进一步加强输入性疟疾病例报告工作,七、加强疟疾常规防控工作,近年期，由于疟疾防治项目资投入不足，加之无本地新感染病例或未发现病例，各级各部门防治意识淡薄，给疟疾防治工作带来不利影响，为保证我县消除疟疾工作的顺利进行，维持疟疾防治工作的持续性和连贯性，应重点加强以下几项工作并继续按照安徽省消除疟疾行动计划实施方案和安徽省消除疟疾技术方案（2012年版）要求收集和整理资料：1、“三热”病人血检和血片复核 2、病例的发现、报告和治疗 3、病例的审核和个案调查 4、流行季节疟疾病例的疫点处置（健康教育(4.26全国疟疾日)、扩大治疗、媒介控制等）,
