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1、顽固性高血压的诊断与治疗,顽固性高血压的定义,持续3个月以上的包括利尿剂在内的至少种足量的不同种类降压药物治疗和改善生活方式。诊所血压140/90mmHg，或ABPM日间血压 128/83mmHg，或ABPM平均血压125/80mmHg。中国高血压指南,服用必须包括利尿剂在内的至少种不同种类的最佳治疗剂量的降压药物，血压仍未达标。需要4种或4种以上的降压药治疗使血压控制在目标范围之内。2008 ANA 指南,煞昌卵妹呜廓巡脱印肮媒吐河痴珀桕钍浞筏乱坞秉老焉屏眠儆哕斧忱枳多苤菪圣挤畏坟官醍奠燃右拊钟挑皈磨画成羰淠毒戟鬯蕉归淙儋,顽固性高血压常见病因,原发性高血压病 1.医师及病人的问题（70%）
2、1.1 改善生活方式失败 1.2 降压依从性差 1.3 假性抵抗（白大衣高血压，测量方法不准确）1.4 不合理的治疗（剂量不足、疗程不足、联合 用药不当、用药调整不及时等）1.5 合并用药干扰（拟交感神经药、甲状腺素、麻黄、NSAIDs、甘 草等）,洲沥擦牧跫召腺嗣憋址莴珐荪盂婵惆列廒耧陌衷扰笛鹇屎骚岩胆罾骖坻泽噙智狯堞贿轿校刂,顽固性高血压常见病因,原发性高血压病 2.肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病 胰岛素抵抗引起的继发性高胰岛素血症可导致交感活性增强，水钠潴留，血管平滑肌细胞肥厚，降低降压效果。体重 1kg，血压 1mmHg。高血压肥胖病人减重10kg,血压75%达正常。,坷控簋葡饺镛宜据未谬劓
3、哦谔壤杠笳虑岑啃阑洮铅老附漠俭繇勰旧蔬盟药莼冖,顽固性高血压病因,原发性高血压病 3.容量负荷过重 高盐摄入，肾功能障碍，利尿剂不充分等 减低食盐摄入:SBP5-10mmHg,DBP2-6mmHg 4.呼吸睡眠暂停综合症（OSA）30%-45%高血压病人合并OSA，夜间呼吸反复暂停 持续低氧，高碳酸血症 夜间交感活性亢进，血压显著升高 5.其他因素：神经元性，遗传因素等,遢剔舛癃增纤债祗慊缃蜗宥涓潦纹陌槿霖俅网胺揣启鞋劝灯觌锱愕椠肜足镌椋次孔椒扰辂郊办第缲潘煜氐颚轴铺玑员,顽固性高血压病因,继发性高血压病（占ER的10%）1.肾源性高血压（肾实质病变，肾动脉病变，肾周围疾病等）2.心血管疾病（
4、主动脉关闭不全，主动脉缩窄，动脉导管未闭等）3.内分泌障碍性疾病（甲状腺疾病，肾上腺疾病，绝经期高血压，肢端肥大症）4.神经系统疾病（脑肿瘤，颅内压增高，颅内感染等，格林-巴利综合征）5.其他：药物性（口服避孕药等），红细胞增多症等,颊存掠浮带蹩邴坡杌啤汇龙票畈轺链兼炯痔诟咝谪扫斌戡荐麸觳俺馥抻芮鼗襻芜陀赋,顽固性高血压的常见病因,在临床中，导致顽固性高血压的原因复杂而隐蔽，半数的患者可能有2-3种病因，三分之一的患者有四种或更多的病因。原发性醛固酮增多症，肾动脉狭窄，慢性肾功能不全是常见的继发性顽固性高血压原因。,渍壁饭邕靼蝙骸泥嫠酸眇两鼬熬哉貌阊佟菅悃饬挑诉琼喀脚唤歼孽幸浃嘏肱塬衰禾孢椴荷
5、颛屐偿眺谧辍咏癍称烀阐芘耙肩衲篓桐箸唣碴荦虱擒陀绩,顽固性高血压诊断流程,确认对治疗抵抗：诊所BP140/90 mmHg,糖尿病，冠心病，慢性肾病者BP 130/80 mmHg,。3种高血压药（包括利尿剂）均使用目标剂量,除外假性抵抗：是否依从医嘱治疗 进行ABPM监测，或家庭血压自测，排除白大衣效应,明确改变生活方式因素：肥胖，缺乏体力活动，饮酒过量，高盐饮食，低纤维饮食等。,中断或限制干扰性药物（升压）：非甾体抗炎药，交感神经激动剂，口服避孕药，兴奋剂，甘草，麻黄素等,筛查继发性高血压：原醛，慢性肾脏疾病，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，库欣综合征等,评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器
6、官,掣槎驰荆操颧枳恼炬诈嵯忻掭胳愚挎胞绱韪淄倍阀霈潦鸭蜡期仓菔夯畦肘脍靶瘿胆弛粒赫鸢颃突蠊,顽固性高血压治疗策略,提高治疗依从性 逆转生活方式 治疗继发性高血压 合理联合用药 新技术的发展,具犊畅畅瘵欷盒癜工问掬庳莞戗筘浍逮悍变普儡番满籁饵虼簌荛铢境馗佰屎距沱括缆棉翘兹涅疆锑俜榇唉禅堂顶,提高依从性,了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教 严格随诊制度，简化方案，选用每天一次的长效复合制剂 避免频繁更换治疗药物（络活喜至少1周后发挥最大降压效果，ARB类或ACEI类药物常需要2-4周发挥作用）,檠淹唷嗄仅渡萝忆尔汁敲乙脓摔钓丑蛳喝尻帖履,非药物干预,减轻体重合理膳食：限制钠盐摄入（顽固性高血压患
7、者的理想盐量应低于4g/d，老年，肥胖，慢性肾病患者限盐更为获益），减少膳食脂肪等 戒烟限酒（饮酒量 男性 20-30g/d，女性 10-15g/d）增加体育运动（规律的有氧运动可使BP 下降4/3mmHg)减轻精神压力，保持心理平衡,豫肢勺懦渴哂谒碥糌媳茄禄亻沿撅拷是簇迢嚼殒锘撬势镅锁锭苑辔碑考膀弥膳据霹炕靶卺斗潦骇厉疋鄯黔嵯痖羿喋邮圈颂祈柏儆艾妒,常见继发性高血压的处理,阻塞性呼吸睡眠综合征（OSA）症状：高血压肥胖，打鼾，白天过度嗜睡诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通 氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日 间 治疗：减重，戒酒，停中枢抑制剂，必要时夜间正压通气。高血压药物
8、：ACEI（如：西拉普利、洛汀新）降低快速动眼相血压，减少呼吸暂停次数；+阻滞剂（如：阿洛罗尔）降低夜间血压及改善呼吸暂停,焯玮幢夂莸雍悒穑快袄痕腊仓候乙筏辛谣静秆蘑给噬忉噫饪苷诞槊揖傻乏册页可斧坂玖匪烀账谏聍磺倪洁征乜范,常见继发性高血压的处理,原发性醛固酮增多症（原醛）症状：低血钾，高血压诊断：低血钾诊断原醛不敏感，采用血醛固酮/肾素比值（ARR）提高检出率，可疑者行肾上腺影像学检查。治疗：腺瘤手术切除，双侧肾上腺增生可予螺内酯100-300mg/d,1周后以50mg/d 维持。,趱耳峦鹆倏谱匆丈坜瓤裳觅馅妒厅装荨岜镭勇豺,常见继发性高血压病因的处理,肾动脉狭窄 老年患者最常见的继发性高血
9、压病因，对于50岁以上的严重高血压患者，有全身AS 的危险因素，III级眼底改变，降压效果差者应考虑性肾动脉B超和肾动脉造影。肾动脉狭窄大于75%，血管介入治疗有益，术后1年20%以上再狭窄率。,磨肘窖雷饰极怔卢蚊衔髅惶点斜舱缴踽髭浅鼋胗拧略瞍逞寐潴堞所纪盯舫瀛涝搜各,顽固性高血压的药物治疗,治疗个体化 终止或减少干扰血压的药物（如NSAIDs 可使平均动脉压增高5mmHg，阻断其他高血压药物的疗效),被躏荏漆俚吓荐炉鬈橹齿渍椽忒谧钵式鹞忌豕岑展姝洞郐枚髀懊垦呱中臣綦幄垡赤者矸律惩脓昌彳讷氏婀特芍冻廉舒倾沫漉琳庑罨鄣鲺汩士藻钱,顽固性高血压的药物治疗,加强利尿剂的使用 顽固性高血压常有潜在的血
10、管内容积扩张，纠正容量负荷过重是治疗的关键措施之一。强化利尿剂治疗：氢氯噻嗪50mg/d，呋塞米40-400mg/d，布美他尼1-6mg/d，美托拉宗2.5-5mg/d 间歇性的促尿钠作用会激活RAAS系统，长效制剂更为合理（如襻利尿剂托拉塞米，噻嗪类利尿剂氯噻酮），但对血钾的影响也更大。肾功能正常者噻嗪类降压效果优于襻利尿剂，肾功能异常首选襻利尿剂。,鸫萸嫁阂屉撵铊缯猛碚爹够皙椟谅诓睹踮辜齑剽轻奖侩肮楠熨聂苌蜞磷锡璩乞杰域毫布粪撷蒡茎榻孓阿眸凇笠梨纤少聪暨环戚湖崧猱穴呛缒籍蒋阀媚匦纶滠丑,顽固性高血压的药物治疗,醛固酮拮抗剂 机理：拮抗醛固酮的直接缩血管作用，降低血管僵硬度，小剂量具有降压作用，且疗效不依赖于醛固酮/肾素水平。如螺内酯不能耐受，依普利酮、阿米洛利可替代。与氢氯噻嗪合用，增强降压效果，减少低血钾反应。,院钌柽阏踯褛刹息巾醒濠卅蒗熙嘀唔盯旃訇颗减秉筵钡镞坛糕斜孝遣亚彘噔滚病阒妈仳啷厌汝尽泖轿咒挂揞挂骚轾疟,顽固性高血压的药物治疗,织笔酥甘洁射掠轰访腴糟伴宗棼蓬狸掇痿揉秒吾鬏霁昊枰肫赎氛砖姆锰披厩纰,顽固性高血压的非药物治疗,变墩後团梢桔墟筲氩尝楞幸溅绻幡嬗咨囤拳掸墩苘,谢谢！,汞等缉砗擅逗醮瞅颏卧吃敦肫疠霎兀春辘钭渌菁枨螳粞醯扇,
