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1、基层中医药适宜技术手册(第二册.水肿.淋证)(1学时),水 肿,一要诀总括 水肿有关肺脾肾,辨证施治分阴阳,风水泛溢用越婢,湿渍五皮胃苓方,湿毒浸淫消毒饮,麻黄连轺赤豆汤,湿热壅盛疏凿饮,前后分消逆水强,脾阳虚衰实脾饮,肾阳衰微真武方,瘀水互结五苓用,桃红四物共煎尝。,水肿是指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿,严重者还可伴有胸水、腹水为特证的一类病证。水肿的发病主要责之肺、脾、肾,而关键在肾。多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致。水肿在辨证上须分阴水和阳水。阳水多属实,多由外感风邪、疮毒、水湿而成,病位在肺、脾。阴水多属虚或虚实夹杂。阳水迁延不愈,反复发作,正气渐
2、衰,脾肾阳虚,或因失治、误治,损伤脾胃,阳水可转为阴水。反之,阴水复感外邪,或饮食不节,使肿势加重,呈现阳水的证候而成本虚标实之证。临证常见证候为风水泛滥、湿热壅盛、脾阳虚衰、肾气衰微;亦可见湿毒浸淫、水湿浸渍、瘀水互结证。,(一)阳水1风水泛滥症状以眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势急骤,往往伴有外感风热证或风寒证为特点。兼见恶寒,发热,肢节酸重,小便不利等症。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数;偏风寒者兼恶寒,哮喘,舌苔薄白脉浮紧;水肿甚者亦可见沉脉。治宜疏风清热,宣肺行水,方用越婢加术汤(麻黄g克、石膏18克、生姜g克、甘草5克、白术12克、大枣5枚)。2、湿热壅盛症状以遍体浮
3、肿,皮肤绷急光亮为特点,兼见胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤或大便干结,苔黄腻,脉沉数或濡数。治宜分利湿热,方用疏凿饮子(羌活、槟榔、大腹皮、茯苓皮、椒目、木通、泽泻、商陆、赤小豆各5克,生姜皮5片)。,3、湿毒浸淫治宜宣肺解毒,利湿消肿,方用麻黄连翘赤小豆汤(麻黄6克、连翘g克、杏仁g克、赤小豆30克、大枣12枚、桑白皮10克、生姜6克、甘草6克)合五味消毒饮(金银花、紫花地丁、蒲公英各15克,野菊花12克、紫背天葵g克)。4水湿浸渍治宜健脾化湿,通阳利水,方用五皮饮(陈皮g克、茯苓皮24克、生姜皮6克、桑白皮g克、大腹皮g克)合胃苓汤(苍术24克、陈皮、厚朴各15克、炙甘草g克、泽泻7.5克、
4、猪苓、赤茯苓、白术各4.5克、肉桂3克、生姜3片、大枣2枚)。,(二)阴水1。脾阳虚衰症状以身肿,腰必下为甚,按之凹陷不易恢复,面色萎黄,小便短少,纳减便溏为特点,兼见脘腹胀闷,神倦肢冷,舌质淡,苔白腻或滑,脉沉缓或沉弱。治宜健脾温阳利水。方用实脾饮(白术12克、厚朴6克、木瓜6克、木香3克、草果3克、大腹子(即槟榔)6克、茯苓15克、干姜6克、制附子6克、炙甘草3克、生姜3片、大枣3枚)。,2肾气衰微症状以面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起,心悸、气促、腰部冷痛酸重,尿量减少或增多为特点。兼见四肢厥冷,怯寒神疲,面色灰滞或白光白,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。治宜温肾助阳,化气行水,方用
5、济生肾气丸(熟地黄12克、炒山药12克、山茱萸12克、泽泻12克、牡丹皮12克、茯苓12克、炮附子3克、官桂3克、川牛膝12克、车前子12克)合真武汤(炮附子g克、芍药g克、茯苓g克、白术6克、生姜g克)。,3瘀水互结证治宜活血祛瘀,化气行水,方用桃红四物汤(熟地15克、当归15克、白芍10克、川芎8克、桃仁g克、红花6克)合五苓散(泽泻7.5克,猪苓、茯苓、白术各4.5克、桂枝3克)。,二经典集萃(一)金匮要略水气病脉证并治第十四:“风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。”(二)金匮要略水气病脉证并治第十四:“风水恶风,一身悉肿,脉浮而渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。”(
6、三)金匮要略水气病脉证并治第十四问日:“黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,收如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?”师日:“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之。”,(四)直指方肿证:“经脉不行,血化为水,四肢红肿,则日血分,皆水气之所由作也血分宜桂苓汤。”(五)素问汤液醪醴:“平治于权衡,去菀陈堇,微动四极,温表,缪刺其处,以复其行。开鬼门,洁净府,精以时服,五阳已布,疏涤五脏,敌精自生,形自盛,骨肉相保,巨气乃平。”,(六)医宗金鉴订正仲最全书金匮要略注:“诸有水者,谓诸水病也。治水之病,当知表里上下分消之法。腰以上肿者,水在外,当发其汗乃愈,越婢、青龙汤证也。腰以下
7、肿者,水在下,当利小便乃愈,五苓、猪苓等汤证也。”(七)丹溪心法水肿:“水肿因脾虚不能制水,水渍妄行,当以参、术补脾,使脾气得实,则自健运,自能升降运动其枢机,则水自行。”,三名医验案(一)风水泛滥致水肿范,下有湿热,上受风温,初起寒热,即便周身浮肿,咳嗽气塞似与风水同列。拟越婢加术汤(麻黄,葶苈子,半夏,赤苓,焦白术,桑白皮,射干,通草杏仁,大腹皮,冬瓜皮,姜皮)。按:水液的运行,依靠肺之通调,脾之转输,肾之开阖,因而使三焦能够发挥决渎,膀胱得以气化畅行,小便通利。风为六淫之首,该患者因风温之邪袭肺,肺失宣畅,不能通调水道,下输膀胱,以致风遏水阻,风水相博,流溢于肌肤,发为水肿。此即景岳全书
8、水肿篇所言:“凡外感毒风,邪留肌肤,则亦能忽然浮肿。”金匮要略指出:“诸有水者,腰以下肿,驾利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”故用越婢加术汤疏风清热,宣肺行水。,(二)湿热壅盛致水肿徽州方太和,大怒之后复大醉,至明日,目下如卧蚕。居七日而肢体皆肿,不能转侧,二便不通,烦闷欲绝。余诊之,脉沉且坚,当逐其水。用疏凿饮子,一服而二便快,再服而四肢宽,更以五皮饮,服三日遂愈。,(三)脾阳虚衰致水肿王,女,35岁,工人。反复出现浮肿历时4年,曾二次住院。近2月来面部浮肿加剧,伴脘腹作胀,纳呆便稀。尿常规:尿蛋白(+),红细胞少许。非蛋白氮56毫克%,肌酐3毫克。舌苔白厚腻,脉沉缓。此属脾虚不运,水湿内聚。
9、治以温阳健脾,佐以利水渗湿,方拟实脾饮合四苓散加减:制附子10克(先煎),生白术10克,大腹皮15克,肉豆蔻10克,茯苓皮30克,猪苓10克,泽泻10克,益母草30克,菟丝子10克,覆盆子30克。嘱低盐饮食。服药后尿量增多,浮肿大减,纳呆腹胀好转,续必前方加减连服50余剂,面部浮肿消退,尿复查转阴,非蛋白氮30毫克%,肌酐2毫克%。后以参苓白术散加减,调理半年而愈。,(四)肾气衰微致水肿房兄,病后失调,面浮跗肿,腹膨食少,小水短涩,腰膝乏力,经言:“诸湿肿满,皆属于脾。”然土衰必补其母,非命火不能生脾土,且肾为胃关,关门不利,故聚水,必得桂附之阳蒸动胃气,其关始开,积水乃下,经所谓膀胱气化则能
10、出也,用桂,附,参,术,炮姜,茯苓,车前,牛膝,砂仁,陈皮,山药为丸。一料而安。,四证治心法水肿一证,首当详辨阴阳。阳水病因多为风邪,疮毒,水湿,发病急,成于数日之间,肿多从头面起,自上而下,继及全身,肿处皮肤绷急光亮,按之凹陷即起,多伴有寒热表证,属表,属实,一般病程较短。阴水病因多为饮食劳倦,禀赋不足,久病体虚等所致的脏腑亏虚。发病缓慢,肿多从足踝开始,自下而上,继及全身,肿处皮肤按之凹陷不易恢复,甚至按之如泥,属里、属虚或虚宴夹杂,病程较长。,水肿的治疗大法仍遵素问汤液醪醴篇的论述,其治则是“平治于权衡,去菀陈堇,”其治法是“微动四极,温衣,撂刺其处,开鬼门,洁净府,精以时服。”故此,发
11、汗、利尿、泻下逐水是治疗水肿的基本原则,阳水必祛邪为主,给予发汗、利水或攻逐,同时配合清热解毒、健脾理气等法;阴水以扶正为主,给予温肾健脾,同时配合利水、养阴、活血、祛瘀等法;对于虚实夹杂者,则当兼顾,或先攻后补,或攻补兼施。水肿一证还应注重预防调护,如避免风邪、水湿外袭;低盐饮食忌食辛辣肥甘之品;保持皮肤清洁避免抓破皮肤等。常用中成药有:肾阳虚可用济生肾气丸;脾阳虚可用参苓白术散;脾肾两虚可用五苓散。,淋 证,一要诀总括 肾虚膀胱热成淋,尿频急涩腰腹痛,热淋八正利湿热,石淋石韦散能通,气淋实证沉香散,虚证补中益气曼,血淋实证小蓟饮,虚证知柏地黄成,膏淋虚证膏淋汤,实证草蓐分清行,劳淋无比山药
12、丸,健脾益肾兼能清。,淋证多因肾虚,膀胱湿热,气化失司,水道不利所致。是以小便频急,淋沥不尽,尿道涩痛,小腹拘急,痛引腰腹为主要临床表现的病证。淋证病因以湿热为主,病位在肾与膀胱。病初多邪实之证,久病则由实转虚;如邪气未尽,正气已伤,则表现为虚实夹杂的证候。临床上淋证分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋。以热淋、血淋、石淋最为常见。,(一)热淋症状以小便短数,灼热刺痛,溺色黄赤,少腹拘急胀痛为特点,伴见腰痛拒按,寒热起伏,口苦,呕恶,大便秘结,舌苔黄腻,脉滑数。治宜清热利湿通淋,方用八正散(木通、车前子、茼蓄、瞿麦、滑石、甘草梢、大黄、山栀各9克,灯芯草6克)。,(二)血淋实证可见小便热涩刺
13、痛,尿色深红,或挟有血块,疼痛满急加剧,或见心烦,苔黄,脉滑数。治宜清热通淋,凉血止血,方用小蓟饮子(生地黄30克、小蓟15克、滑石15克通草9克、炒蒲黄9克、淡竹叶9克、藕节9克、当归6克、山栀9克、炙甘草6克)。虚证可见尿色淡红,尿痛涩滞不显著,腰酸膝软,神疲乏力,舌淡红,脉细数。治宜滋阴清热,补虚止血,方用知柏地黄丸(知母6克、黄柏6克、熟地黄24克、山萸肉12克、山药12克、茯苓、丹皮、泽泻各9克)。,(三)石淋症状以尿中时挟砂石,小便艰涩,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,少腹拘急,或腰腹绞痛难忍,尿中带血为特点,伴见面色少华,精神萎顿,少气乏力,或腰酸隐痛,手足心热,舌质红,苔薄黄或
14、少苔,可有齿痕,脉弦数或细弱。治宜清热利湿,通淋排石,方用石苇散(石苇12克、冬葵子12克、瞿麦10克、滑石15克、车前子12克)。,(四)气淋治宜利气疏导,方用沉香散(沉香、石苇、滑石、王不留行、当归各15克,白芍、冬葵子各23克,橘皮、甘草各7.5克)。虚证治宜补中益气,方用补中益气汤(人参10克、黄芪15克、白术10克、甘草5克、当归10克、陈皮6克,升麻、柴胡各3克)。,(五)膏淋实证治宜清热利湿,分清泄浊,方用程氏革薜分清饮(革薜10克,车前子、丹参各7克,茯苓白术各5克,莲子心4克,菖蒲、黄柏各3克)。虚证治宜补虚固涩,方用膏淋汤(生山药30克、生芡实18克、生龙骨18克(捣细)、
15、生牡蛎18克(捣细)、大生地18克(切片)、潞党参g克、生杭芍g克)。,(六)劳淋治宜健脾益肾,方用无比山药丸(山茱萸15克、泽泻20克、熟地20克、茯苓15克、巴戟天10克、牛膝15克、赤石脂10克、山药25克、杜仲15克、菟丝子20克、肉苁蓉15克)。,二 经典集萃(一)金匮要略消渴小便利淋病脉证并治第十三:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。”(二)金匮要略消渴小便利淋病脉证并治第十三:“淋家不可发汗,发汗则必便血。”(三)杂病广要:“年老衰弱,小便漓沥不通者,乃天真竭而元气虚也。不可服通利之剂,宜生脉散,加甘草稍连白色梗并子通用,郁李仁、麻仁研,空心服之。”(四)丹溪心法淋:“
16、痛者为血淋,不痛者为尿血。血淋一证,须看血色分冷热,色鲜者,心、小肠实热;色瘀者,肾、膀胱虚冷。若热极成淋,服药不效者,宜减桂枝五苓散加木通、滑石、灯芯、瞿麦各少许,蜜水调下。”,三名医验案(一)热淋患者女性,4g岁,农民。主诉腰部酸痛,小便频数涩痛1周,继而发热恶寒无汗,口干欲饮,大便干燥,舌苔薄黄,脉数(体温3g.2,化验血象白细胞20300/立方毫米,尿沉淀白细胞满视野,培养大肠杆菌10万以上)。证属热淋,湿热蕴阻肾与膪胱,复感外邪而出现表里同病。治必表里双解,疏解表邪,清利湿热:细柴胡,荆芥,葛根,金银花,连翘,瞿麦,篇蓄,凤尾草,蛇舌草,黄柏,黄芩,土茯苓,甘草,1日服药2剂。二诊:
17、3天后寒热退,小便较爽利,去荆芥、葛根、加鹿衔草。连续服药3周,诸症状消失,化验血象正常,尿沉淀白细胞12只高倍镜视野,但尿菌未转阴。出院门诊继续调理2周而尿菌转阴。,(二)石淋施某某,男,53岁,印尼华侨。1g62年4月16日初诊。患者述2个月前,开始右侧腰痛,尿血,经医院X线摄片检查发现,右侧输尿管相当于第3腰椎之下缘处,有约0.80.5厘米之结石阴影。同年3月,又进行泌尿系统静脉造影,结石下移至骨盆腔,估计距离输尿管口约5厘米,因来就诊。疏以猪苓汤治之。处方:猪苓g克,茯苓g克,泽泻12克,滑石18克,阿胶g克。复诊(5胃2日):前方服14剂,小便血止,尿转短赤,仍腰痛。1周前,腹部平片
18、检查,结石位置未动,因改服下方:金钱草60克,滑石15克,石韦12克,冬葵子g克,海金沙12克,车前子12克,泽泻12克,茯苓g克。上方服近20剂,结石排出,诸症消失而痊愈。,(三)血淋徐某某,女,20岁。1g72年2月1g日初诊。妊娠6个月,小便时抽引小腹疼痛,尿黄赤,尿中带血,已有2月余,脉沉涩。此属湿热下注,迫血妄行之血淋,治宜清热利尿,凉血通淋。五淋散加味主之。处方:当归10克,白芍10克,茯苓10克,甘草稍6克,炒栀子6克,生地12克,竹叶6克,白茅根15克,车前子10克,小蓟6克,木通5克,仙鹤草10克。二诊(2月12日):服上药2剂,血淋已止,小腹抽痛已愈,惟尿色仍黄,脉转弦数。
19、上方生地改为15克,茅根改为18克,又服2剂后,诸症皆愈。,四证治心法淋证的病因必湿热为主,病位在肾与膀胱,病初多邪实之证,久病则由实转虚,亦可呈虚实夹杂的证候。其临床症状有两类,一类是膀胱气化失常,水道不利所引起;另一类是各种淋证的特殊症状。前者是诊断淋证的依据,后者是区别不同淋证的指证。各种淋证的关系,表现在转归上,一是虚实的互相转化,二是各种淋证的互相转化。也可两种淋证或虚实同时并见。认识这种转化关系,对临床有实际指导意义。淋证的治疗在遵照张仲景“淋家不可发汗”的基础上,按照实者清利除邪,虚者补肾扶正的基本原则。膀胱湿热者,清热除湿;血热妄行者,凉血止血;气滞血瘀者,理气化瘀;砂石结聚者,化石排石;正虚不足者,当视其所损脏气而益之,或滋肾,或补中,或益气养阴;虚实夹杂者,补虚泻实兼顾,或攻补相间而施。,谢 谢!,