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1、第三节 胃肿瘤,胃癌胃肉瘤胃的良性肿瘤,胃 癌(Gastric Cancer),温州医学院附属第一医院胃肠外科 朱冠保,流行病学特征,GC是我国最常见的恶性肿瘤 据1996年资料，GC的死亡率为25.21/10 万人口，占同期各种恶性肿瘤死亡总人 数的23.26%全国50%的病例集中分布在江苏、山东、河南、浙江、四川、河北、安徽七个省 区,发病年龄 4060岁多见 但40岁以下占15-20%性别 男：女大约为3：1 近年胃癌发病率有下降趋势 上端胃癌和青年人胃癌却呈上升 趋势,一.病 因,尚未明确，但与多种内在因素和外在因素有关 胃的良性慢性疾病 胃黏膜上皮异型增生 胃幽门螺杆菌 环境 饮食因
2、素 其他,病 因,（一）胃的良性慢性疾病 常称为癌前病变(pre-malignant lesion)1 溃疡 可恶变，恶变率不高 部分诊断为溃 疡的其实是癌性溃疡2 息肉 炎性息肉、增生性息肉一般不恶变，腺瘤性息肉恶变率为10%，D2cm3 萎缩性胃炎 常有肠上皮化生和不典型增生，可发生癌变4 胃切除术后的残胃 术后520年有残胃癌发生 可能(20-25年发生多见)术式以胃 空肠吻合后多见。,、,（二）胃黏膜上皮异型增生 异型增生 轻度 中度 重度 重度异型增生者7580%的病人有可能发展成为胃癌,病 因,（三）胃幽门螺杆菌,（1）尿素酶 氨含量升高 促进细菌生长（2）清除氧自由基能力下降（3
3、）毒性产物可能具有直接的致癌和促 癌作用（4）感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量 一氧化氮及氧自由基引起NDA损失、基因突变而致癌（5）癌基因产物致癌（6）诱导细胞凋亡，并刺激上皮细胞增殖与 畸变,（四）环境 饮食因素 烟熏、盐腌食品在胃内转化为硝酸 盐真菌污染食品等（五）其他 如种族、遗传、血型、职业等可能 与胃癌有一定关系,二.病 理,（一）大体类型 1、早期胃癌 2、进展期胃癌(二)组织类型(三）肿瘤部位（四）胃癌的浸润和转移（五）胃癌的分期,病理,1、早期胃癌 凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层，不论病 灶大小，有无淋巴结转移 早期胃癌 小胃癌 癌灶直径0.61.0cm 微小胃癌 癌灶直径小于
4、0.5cm,早期胃癌分为三型 型：隆起型 癌灶突出5mm 型：浅表型 癌灶微隆与凹陷5mm 此外还有混合型,国内习惯（1）块状型（2）溃疡型（3）弥漫型,2.进展期胃癌,Borrmann分型法 Borrmann型：（结节型）Borrmann型：（溃疡限局型）Borrmann型：（溃疡浸润型）Borrmann型:（弥漫浸润型）,胃癌大多数为腺癌WHO胃癌分类：（1）乳头状腺癌（2）管状腺癌（3）低分化腺癌（4）粘液腺癌（5）印戒细胞癌（6）未分化癌（7）特殊型癌（腺鳞癌 类癌、磷状细胞 癌、小细胞癌）,(二)组织学类型,（三）肿瘤部位 可发生在胃的任何部位 以胃窦最为常见（占50）其次是贲门部，
5、胃体较少见,胃癌的转移途径：（1）直接蔓延（2）淋巴转移（3）血行转移（4）腹腔种植,（四）浸润与转移,、直接浸润 最初局限于黏膜层，逐渐向纵浸润发展，穿破浆膜后，直接侵犯相邻组织脏器 胃癌一旦突破黏膜肌层，侵入黏膜下层后，可沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达6cm，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm,2、淋巴转移 胃癌的主要转移途径早期胃癌(EGC)的淋巴转移率可达45.7%一般报道胃癌手术时发现淋巴转移率达60左右癌肿浸润淋巴管 形成癌栓，随淋巴液转移到局部淋巴结，一般先到幽门上、幽门下、胃小弯、胃大弯、胰脾淋巴结等，最后汇集到腹腔淋巴结。,胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向、动脉分支次序
6、为分站的原则，并在此基础上又根据原发肿瘤的不同部位，从胃壁开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为 3站16组,胃癌由原发部位，经淋巴管网 向紧贴胃壁的局部第一站淋巴结转移，进一步可伴随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，为第二站淋巴结，再向更远的第三站淋巴结转移。但也有跳跃性转移的,3、血行转移 癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞 进入血流向远处转移。以肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺和骨等,4、腹膜转移癌细胞穿破浆膜后种植于腹膜和其他脏 器的浆膜面可形成血性腹水直肠前窝(Douglas fovea)可触及转移性肿块癌细胞种植或血行转移至卵巢称为Krukenberg瘤。,（五）胃癌的分期,1987
7、年UICC公布PTNM分期 T 强调胃癌浸润深度 T1 浸润到黏膜或黏膜下层 T2 浸润到肌层或浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜层 T4 肿瘤侵及邻近结构或腔内扩散 至食管、十二指肠,N 强调转移淋巴结至原发癌边缘的距离 N0 无淋巴结转移 N1 距原发灶边缘3cm以内的淋巴 结转移 N2 距原发灶边缘3cm以外的淋巴 结转移,M 表示远处转移(No12、13、14、16淋巴结转移作为M1)M0 无远处转移 M1 有远处转移,根据以上定义，胃癌的PTNM分期分为期,TNM Ia T+N=1 TNM Ib T+N=2 TNM II T+N=3 TNM IIIa T+N=4 TNM IIIb T+N=
8、5 TNM IV T+N=6 OR M1TxNx,三 临床表现,早期 无明显症状，非特异性上消化道症 状，似慢性胃炎或消化性溃疡的表现 病情发展 上腹疼痛，食欲不振，消瘦，呕吐，进食梗阻感，或上消化道大出血晚期 腹部肿块，转移引起的表现：肝肿大、腹水、脐周肿块、左锁骨上淋巴结(Virchow LN)肿大,严重贫血 消瘦、恶液质体征 早期无特殊，晚期出现上腹肿块等原 病灶的体征和转移的体征,四、诊 断,早期诊断较困难 住院病人中属期仅占15左右 晚期诊断虽不难，但疗效很差 早发现、早诊断、早治疗是提高 胃癌疗效的关键。,对40岁以上病人出现上腹不适、隐痛、消瘦、食欲不振等消化道症状或伴有黑便等表
9、现时，应进一步作相应检查 对有胃癌癌前期病变者要定期系统随诊检查。,生存率 3年 5年 10年早期胃癌 97.8%90.9%61.9%癌肿侵犯浆膜层 23.4%8.0%2.4%,（一）X线钡餐检查 钡餐双重对比造影检查 能作出定性和定量诊断 胃癌早期诊断的主要诊断手段之一 其确诊率可达86.2。,（二）纤维胃镜检查 诊断早期胃癌的有效方法 与细胞学和病理检查结合 可大大提高诊断阳性率 刚果红及美兰活体染色技 术有助于提高微小胃癌和 小胃癌的诊断率,（三）超声检查和其他影像学检查、腹部B-US:胃壁增厚、5层胃壁结构、癌肿浸润深度和广度、超声胃镜 观察内镜图像并同时观察到 胃黏膜以下各层次和胃周
10、围邻近脏器 的超声图像 直视下穿刺 淋巴结有 无转移，术前临床分期（CTNM）其他：如CT,MRI等，对胃癌的诊断也 有一定帮 助,鉴别诊断,主要是溃疡型胃癌与溃疡病的鉴别,治 疗,治疗原则1 手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法。应按照胃癌的严格分期及个体化原则制订治疗方案，争取及早手术治疗 2 对中晚期胃癌因有较高的复发及转移率，必须积极地辅以术前术后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效3 不能根治性切除者，应视具体情况争取作原发病灶地姑息性切除，以利综合治疗4 对无法切除地晚期胃癌，应积极采用综合治疗。以改善症状，延长生命,（一）胃癌的手术治疗 包括胃切除和胃周淋巴结的清除 1、胃周
11、淋巴结清除范围 2、胃癌手术的根治程度 3、胃切除手术方式 4、胃癌根治性手术的原则,1、胃周淋巴结清除范围 D(dissection)D0未完全清除N1 D1完全清除N1 D2完全清除N2 D3完全清除N3,2、胃癌手术的根治程度（curability）A 级 必须符合以下2个条件（1）DN，即清除 的淋巴结站别超过已有转移的淋巴结的站 别；（2）胃切除标本的切缘1cm内无癌细 胞浸润 B 级 D=N或切缘1cm内有癌细胞浸润 C 级 DN或其他有肿瘤残留的情况 A级为绝对根治；B级为相对根治；C级为非根治性手术原发病灶未切除，针对梗阻、出血、穿孔等情况而采取的手术为姑息性手术,3、胃切除手
12、术方式（1）胃部分切除术（仅行胃癌原发病灶的局部姑息 性切除）常用于年高体弱病人或胃癌大出血、穿孔等病情严重不能耐受根治性手术者（2）胃大部切除术（近端大部或远端大部）和全胃 切除术（3）胃癌扩大根治术 包括胰体、胰尾及脾在内的 根治性胃大部切除术或全胃切除术（4）联合脏器切除 联合肝或横结肠等其他脏器的 联合手术（5）胃癌的微创手术 指胃镜下的胃黏膜切除术和 腹腔镜下胃锲形切除、部分甚至全胃切除术,4、胃癌根治性手术的原则 按癌灶的部位整块切除胃的大部或全部、以及大网膜、小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜和区域淋巴结并重建消化道。胃的切断线要求距肿瘤肉眼边缘68cm，近端胃大部切除、和全胃切除
13、应切除食道下端34cm；远端胃大部切除和全胃切除应切除十二指肠第一段3-4cm。,（二）胃癌的其他治疗,(1)全身疗法 辅助化疗、生物疗法（生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗）、中医药治疗等（2）局部疗法 放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。,辅助性化疗 较常用 可在术前、术中和术后进行。根治手术 后尤其是对期胃癌病人术后化疗，可望提高5年生存率；晚期病人采用以化疗为主的综合治疗，可望取得较好的近期疗效。常用的化疗方法 1.单药化疗 替加氟（FT207）,优氟定，氟铁龙，希罗达等 2.联合化疗 FAM方案 F5-FU,A-ADM,M-MMC EPA方案 ADM+VP-16+CDDP ELF方案 CF(叶酸钙)+VP-16+5-FU 等,胃癌的预后,、预后与PTNM分期、组织类型、分化程度和有无淋巴结转移及血管和神经周围浸润等有关。5年生存率：期83.3%,期59.3%,期 2.1%,期1.8%（北京资料）预后与胃壁受侵深度和转移淋巴结的数目关系尤为密切。肿瘤侵犯深达浆膜，转移淋巴结 7个者预后差。,2.疗措施与预后 肿瘤10cm并侵及浆膜行D1手术，预后差 肿瘤5cm无浆膜侵及行D2手术预后好 辅助化疗可预防复发 腹腔冲洗液有游离癌细胞预后不佳 加用温热腹腔化疗可减少腹腔播散,
