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1、宫颈肿瘤,前言,宫颈肿瘤 良性:宫颈息肉 宫颈平滑肌瘤 癌前病变:(CIN 宫颈上皮内瘤变)不典型增生、原位癌 恶性:宫颈癌,宫颈上皮内瘤变,目的和要求1、了解上皮内瘤变的病因2、熟悉宫颈的组织学特性3、掌握上皮内瘤变的诊断 及治疗方法,宫颈上皮内瘤变,宫颈上皮内瘤变(cervical intraepthelial neoplasia CIN):是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,它反映宫颈癌发生发展中的连续过程 结局:自然消退:病毒诱发 癌变潜能浸润癌,由多因素诱发,病因,1、HPV感染:CIN:与6、11、31和35有关较少发展为浸润癌 CIN和:与16、18、和33有关可能发展为浸润癌
2、,病因,HPV感染性生活紊乱、吸烟性生活过早性传播疾病经济状况低下口服避孕药免疫抑制,病因,2.宫颈组织学特性 宫颈阴道部鳞状上皮:分为3个带 基底带:由基底细胞和 旁基底细胞组成 中间带:浅表带:宫颈管柱状上皮:,病因,2.宫颈组织学特性 转化区及其形成原始鳞柱交接部和生理性鳞-柱交接部之间的区域称为转化区,也称为移行带原始鳞-柱交接部 生理性鳞-柱交接部 随体内雌激素水平变化而移位的鳞-柱交接部称为生理性鳞-柱交接部,病因,2.宫颈组织学特性 柱状上皮异位(过去称宫颈糜烂),病因,2.宫颈组织学特性 宫颈腺囊肿(Naboth cyst 纳氏囊肿),病因,2.宫颈组织学特性鳞状上皮替代柱状上
3、皮的机制(1)鳞状上皮化生(squamous metaplasia)移形带柱状上皮下未分化储备细胞(reserve cell)增生,并逐渐转化为鳞状上皮,继之柱状上皮脱落,而被复层鳞状细胞所替代,此过程称为 鳞状上皮化生化生的鳞状上皮既不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮,又不同于不典型增生,病因,2.宫颈组织学特性(2)鳞状上皮化生(squamous epithelization)宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间,直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代,称为鳞状上皮化,病因,1、HPV感染2、宫颈组织学特性 宫颈阴道部鳞状上皮 宫颈管柱状上皮 转化区 原始鳞-柱交接部 生理性鳞-柱交
4、接部 柱状上皮异位(过去称宫颈糜烂)宫颈腺囊肿 鳞状上皮化生 鳞状上皮化,病理学诊断及分级,宫颈上皮内瘤变分3级 CINI级:轻度不典型增生 异型细胞局限在上皮 层的下13 CINII级:中度不典型增生 异型细胞局限在上皮 层的下l323 CINIII级:重度不典型增生 及宫颈原位癌 异型细胞几乎或全部 累及上皮全层,临床表现,症状 无症状 阴道排液增多 接触性出血体征 无明显病灶,宫颈光滑 局部红斑、白色上皮 宫颈糜烂表现,诊断,细胞学检查:宫颈刮片、TCT,巴氏分类法(P:386)TBS诊断系(P:386)l级:正常 ASC II级:炎症 LSIL III级:可疑癌 HSIL IV级:高度
5、可疑癌 鳞状细胞癌 V级:癌 腺癌,诊断,TBS(the Bethesda system)分类法 ASC LSILCIN HSILCIN、CIN和原位癌,诊断,阴道镜检查:白色上皮、点状血管、异型血管、红色镶嵌等 宫颈活组织检查:确诊CIN最可靠方法 高危型HPV-DNA检测,治疗,CIN I级:有病灶:冷冻、激光、微波 无明显病灶:随访、按炎症处理CIN II级:电熨、冷冻、激光、冷凝或宫颈锥切术(Leep刀)进行治疗 CIN III级:无生育要求者:子宫全切术 年轻、希望生育者:宫颈锥形切除,阴道镜检组织活检颈管诊刮,宫颈病变,细胞学,阴性,CIN I,CIN II,CIN III,重度非
6、典型增生,原位癌,锥切或全子宫切除,LEEP,物理治疗(冷冻、电凝、激光),定期复查,诊断结果,处理,子宫颈癌,郧 阳 医 学 院 附 属 人 民 医 院 妇产科教研室,宫颈癌,目的和要求1.了解子宫颈癌的病因、组织发生和发展、病理 变化、转移途径2.掌握子宫颈癌的临床分期3.掌握子宫颈癌的 临床特征、诊断 方法和治疗原则,概述,最常见的妇科恶性肿瘤之一年龄分布呈双峰状 3035岁、5055岁,广泛开展防癌普查,其发病率和死亡率均有明显下降,病因,性行为及分娩次数 1 性生活紊乱、性生活过早 2 早婚、早育、多产、密产病毒感染 HPV(高危型:16、18、31、33、35、39、45、51、5
7、2、56、58等)HSV-II HCMV其他:吸烟、种族、地理环境、经济状况 高危男子,组织发生或发展,移行带形成过程中未成熟的化生鳞状上皮细胞类似旁基底细胞,代谢活跃,在一些物质刺激下行成CINCIN突破上皮下基底膜,浸润间质,形成宫颈浸润癌起源于宫 颈移行带,子宫颈癌变的形成过程,病理,(一)鳞状细胞癌:占8085%巨检 1:外生型 2:内生型 3:溃疡型 4:颈管型,病理,显微镜检 1:微小浸润癌(microinvasive carcinoma 2:宫颈浸润癌,病理,微小浸润癌 镜下癌细胞小团状似泪滴状、锯齿状穿破基底膜,或膨胀性间质浸润 1:镜下早期浸润:癌细胞突破基底膜 浸润间质3m
8、m 宽度7mm2:极早期浸润癌:镜下见可测量病灶 浸润间质深度35mm 水平播散范围7mm,病理,宫颈浸润癌 病灶浸润间质的范围已超出可测量的早期浸润癌,呈网状或团块状融合浸润间质 l级:高分化鳞癌 核分裂相 4高倍视野,病理,(二)腺癌约占1520%巨检:来源于宫颈管,浸润宫颈管壁 显微镜检:1:粘液腺癌:最常见,来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞 2:恶性腺瘤:又称微偏腺癌(三)鳞腺癌:占35%同时有腺癌和鳞癌两种成分,转移途径,1:直接蔓延:最常见 2:淋巴转移:一级组:宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭 孔、髂内、髂外淋巴结 二级组:髂总、腹股沟深浅、腹主动脉 旁淋巴结 3:血行转移 晚期,癌组织破坏
9、小血管,经 体循环转移至肺、肝或脊柱等,临床分期(FIGO,2000),I期 癌局限于宫颈(包括累及腺体)a期 肉 眼未见癌灶,仅镜下可见浸润癌 a1期 间质浸润深度3mm,宽度7mm a2期 间质浸润深度5mm 宽度7 mm b期 癌灶局限于宫颈,肉眼可见浅表的浸 润癌,临床前病灶范围超过 Ia期 b1期 临床癌灶体积4cm b2期 临床癌灶体积4cm,期:癌已超出宫颈,但未达盆壁 累及阴道,但未达阴道下1/3 a期 癌累及阴道为主,无宫旁浸润 b期 癌累及宫旁为主,无明显阴道 浸润,临床分期(FIGO,2000),临床分期(FIGO,2000),期:癌灶超越宫颈,阴道浸润已达下1/3,宫旁
10、浸润已达盆壁,有肾盂积水或肾无 功能者均列入期,但非癌所致的肾盂 积水及肾无功能者除外 a期:癌累及阴道为主,已达下1/3 b期:癌浸润宫旁为主,已达盆壁,或有 肾盂积水或肾无功能者,临床分期(FIGO,2000),期 癌浸润膀胱粘膜或直肠膜癌 和(或)超出真骨盆 a期 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 b期 癌播散超出真骨盆,有远处转移,临床分期,采用国际妇产科联盟(FIGO,2000)修订的临床分期。,临床表现,一:症状:早期常无症状,也无明显体征,一旦出现症 状,主要表现为:1:阴道流血 2:阴道排液 3:晚期癌的症状:尿频、尿急;肛门坠胀、大便秘结、里急后重;下肢肿痛等;输尿管梗阻、肾盂积水,
11、尿毒症;晚期恶病质,临床表现,(二)体征 a期:无明显病灶,宫颈光滑或轻度糜烂外生型:呈息肉状、乳头状、菜花状内生型:宫颈肥大,表面光滑或有浅溃疡晚期:凹陷性溃疡浸润阴道壁见阴道壁赘生物向宫旁侵犯,妇检时宫旁两侧增厚,达盆壁时,形成冰冻骨盆,诊断,病史和临床表现 有接触性出血者,应想到有宫颈癌的可能宫颈细胞学检查:筛查,移行带区取材 巴氏分类法 TBS诊断系统:l级:正常 ASC II级:炎症 LSIL III级:可疑癌 HSIL IV级:高度可疑癌 鳞状细胞癌 V级:癌 腺癌,诊断,碘试验:对癌无特异性。用于识别宫颈病变的危险区,确定活检取材的部位,提高诊断率 阴道镜检查:可见厚的白色上皮,
12、粗的点状血管,粗镶嵌,异性血管等。选择病变部位活检,提高诊断正确率,诊断,宫颈和宫颈管活组织检查:确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法宫颈锥切术,鉴别诊断,1、良性病变:宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈结核、子宫内膜异位症 2、良性肿瘤:宫颈黏膜下肌瘤、宫颈乳头状瘤 3、宫颈恶性肿瘤:子宫内膜癌宫颈转移、恶性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤,处理,根据临床分期、年龄、生育要求、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施 手术和放疗为主,辅以化疗的综合治疗方案(1)手术治疗:IIa期 Ia1期:全子宫切除术 Ia2期IIa期:广泛性子宫切除 术和盆腔淋巴结清扫术 宫颈癌转移卵巢的机会较少,卵巢无
13、病变的年轻患者可予保留,处理,(2)放射治疗 适应症:放疗适用于各期患者 b 期 全身情况不适宜手术的早期患者 术前放疗 术后辅助治疗 方法 体外照射:直线加速器、60Co等 腔内照射:后装治疗 早期病例:以腔内放疗为主,体外照射为辅 晚期:体外照射为主,腔内放疗为辅,处理,(3)化疗:用于晚期或复发转移的患者一般采用联合化疗鳞癌:PVB:顺铂、长春新碱与博莱霉素 BIP:博莱霉素、异环磷酸胶与顺铂 腺癌:PM方案新辅助化疗,预后,与临床期别、病理类型及治疗方法有关 早期:手术与放疗效果相近 腺癌放疗效果不如鳞癌 淋巴结无转移者,预后好 主要死因:尿毒症 出血 感染 恶病质,随访,治疗后需定期随访,观察疗效 随访时间:A:1次/3月/2年 1次/6月/第35年 1次/每年或函询(第6年)B:治疗后若出现症状应及时到医院就 诊,预防,1普及防癌知识,提倡晚婚、少育,开展性 卫生教育 2健全妇女防癌保健网,定期开展宫颈癌的 普查普治 3积极治疗中、重度宫颈糜烂。注意高危因 素,重视高危患者 4及时诊断和治疗CIN,以阻断宫颈癌的发生,
