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1、宫颈癌前病变规范化处理,内容,宫颈癌前病变规范防治重要性CIN概念和宫颈癌关系CIN诊断CIN1,2,3处理重点AIS处理,问题,患者 43岁，孕2产1 宫颈活检CIN2-3 如何处理患者 35岁，孕3产1 宫颈活检CIN1，处理？患者 27岁，未育 宫颈活检CIN1，处理？,宫颈癌前病变,组织学确诊的宫颈上皮内瘤变CIN及宫颈原位腺癌AISCIN分级：-CIN级别：低级别CIN1和高级别CIN2，3二类，癌前病变主要指CIN2,3细胞学LSIL组织学CIN1细胞学HSIL组织学CIN2，3,CIN发病概况,美国病理学统计：每年100万CIN1,50万CIN2,3.英格兰统计：每年2万CIN3
2、育龄妇女常见，Kaiser PN健康调查妇女发病率CIN为1.21000,CIN，为1.51000.国内调查：标准化年龄妇女农村和城市CIN2发病率1.5%和0.7%，CIN3发病率1.2%和0.6%,子宫颈癌：一个全球性的问题,女性恶性肿瘤中第二位生殖道恶性肿瘤第一位新发病例：全世界4647万/年 亚洲占一半 23.5万/年 中国13万/年我国宫颈癌特点 3-5万人死亡/年 发病率上升 年轻化趋势,女性第一杀手！,宫颈癌筛查-发现早期病变,目的：识别，发现,检出CIN，早期处理CIN早诊早治宫颈癌调查发现：一部分病人发病前从未做过妇科检查，就诊时已是浸润性宫颈癌，有的病人已是中晚期。有的将宫
3、颈癌前病变，早期宫颈癌作为炎症处理，误诊误治。四分之一患者未做过细胞涂片，或者5年内未做过细胞学检查宫颈癌及癌前病变筛查非常重要,宫颈病变规范化筛查-三阶梯,宫颈涂片细胞学,HR-HPV-初筛阴道镜检查-帮助诊断，提高活检准确率宫颈活检组织病理学-确诊,宫颈细胞学筛查方法,细胞学：巴氏涂片和液基细胞学采用TBS分类法处理：细胞学异常处理指南阴道镜检查，活检组织学确诊CIN处理指南,如何看待细胞学报告,结合临床特征：肉眼宫颈可疑癌，直接活检。如细胞涂片阴性，也不能放过病人.宫颈光滑，细胞学阳性，警惕经管病变不仅看报告结果，同时看涂片满意度及图片质量细胞数量，鳞状细胞，经管内膜细胞必要时进一步检查
4、,阴道镜检查-第二阶梯,通过放大宫颈组织，在醋酸白实验，碘实验下观察宫颈上皮，血管病变阴道镜下阳性区域活检，提高活检准确性根据阴道镜检查满意不满意决定是否进一步处理缺点：不能观察到经管病变，若有经管病变需要经管掻刮,阴道镜指导下活检,统计阴道镜指导下活检准确性大于90%裸眼下活检准确性50%,诊断注意,颈管搔刮ECC，防止漏诊颈管内病变重视诊断性锥切阴道镜检查宫颈同时，检查阴道穹窿部位同一病人，部位不同，病变程度不同，不同活检部位病变程度不同,诊断性锥切,活检不能代表锥切结果研究报道活检和锥切符合率49.17%-56.84%,不符合率43.16-5083%锥切后级别升高：26.84%,诊断性锥
5、切指正,ECC阳性细胞学LSIL持续1年以上，阴道镜检查不满意细胞学持续异常，阴道镜，组织学检查阴性者细胞学HSIL，阴道镜检查正常或异常怀疑浸润癌ECC可疑经管病变,宫颈上皮内瘤变（CIN）,2003年WHO将女性生殖器官肿瘤分类统一命名为CINCIN是一组组织学诊断术语CIN1是低级别上皮内瘤变，为HPV感染CIN2，3是中度-高度上皮内瘤变，为宫颈癌前病变,宫颈上皮内瘤样变（CIN）,是与宫颈癌相关的一组癌前病变，包含非典型增生和宫颈原位腺癌它反映宫颈癌发生发展的连续过程由CIN到宫颈癌需要8-10年时间它可以逆转，稳定，发展科学处理癌前病变，可以减低宫颈癌发病率,CIN病理学特征,细胞
6、核异常：核浆比例失调，多形性，细胞极性不规则核分裂活性：核分裂像数量不等，位置上移，出现异常核分裂分化程度：分化性上皮不同,CIN图片,阴道镜下低度病变,阴道镜下高度病变,阴道镜下高度病变,AIS？,AIS？,CIN发展为宫颈癌的风险,CIN:57-60%病变自然消退 10%2-3年进展到CIN,0.3%发展为宫颈癌 30%病变持续存在CIN:43%自然消退 35%持续存在 22%发展为浸润癌,CIN发展为宫颈癌的风险,CIN:32%消退 14%-20%进展宫颈癌 其余持续存在问题：无法确定哪些消退,哪些发展，与高危型HPV持续感染关系密切,宫颈上皮内瘤变-CIN处理,适时干预，合理治疗CIN
7、常见，不适当管理增加宫颈癌发病科学管理可预防宫颈癌发病率不是恶性肿瘤，因为它没有浸润，不发生转移并且可以停止发展，甚至逆转，这些均与恶性肿瘤有本质的区别,CIN处理要点,规范化，循征医学，科学，精确人性化个体化充分交流,沟通,根据年龄，生育要求,随访条件，病变程度采取不同处理方法最合适方案,关于非外科治疗,目前无特异性药物能够证明治疗CIN宫颈癌HPV预防性疫苗已成功应用，可以对抗70%以上感染，试验证明100%的预防效果，至少5年的保护,CIN治疗方法选择依据,CIN 的级别病变部位和范围年龄，生育要求，生活质量要求持续，高危HPV感染随诊条件,CIN处理原则,CIN程度不同,其消退,持续存
8、在和进展的几率不同CIN1-原则观察,持续2年可治疗CIN2-必须治疗CIN3-必须治疗,宫颈病变诊断与治疗指南术语,推荐采用最好采用可以采用不可采用,CIN1推荐处理方案2011年7月子宫颈病变诊治指南,细胞学ASC-US,ASC-H,LSIL：12个月HPV检测或6,12个月重复细胞学HPV阳性或细胞学ASC-US阴道镜检测HPV阴性,重复2次细胞学阴性返回常规检测,CIN推荐处理方案,CIN1持续2年以上，随访或治疗可接受阴道镜检查满意，切除或消融可接受阴道镜检查不满意，经管取样提示CIN，推荐诊断性切除阴道镜检查不满意，消融不可接受子宫切除作为首选治疗方案不可接受,组织学诊断为宫颈上皮
9、内瘤变1级（CIN1），之前细胞学诊断为ASC-US、ASC-H或LSIL的女性的处理,随访，不给予治疗,随访或治疗*,2次细胞学阴性或一次HPV（-）,常规细胞学筛查,阴道镜检查,按照ASCCP指南处理,每6-12个月细胞学检查或每12个月HPV检查,CIN1,只检查高危（致癌）型HPV*可选择消融或切除治疗。当阴道镜检查不满意、ECC阳性或患者之前接受过治疗时，应选择切除。,无CIN,CIN2,3,如果持续至少2年,ASC或HPV（+）,CIN推荐处理方案,细胞学HSIL或AGC-NOS，阴道镜检查满意，宫颈管采样阴性时三种方案可选择：1:诊断性切除 2:细胞学联合阴道镜检测，6个月一次
10、随访一年 3:复核细胞学，组织学，阴道镜检查。6-12个月随访重复出现HSIL或AGC-NOS切除,CIN1推荐处理方案处理,HSIL或AGC-NOS处理：随访1年，连续2次细胞学阴性-常规检测除特殊人群，如妊娠，细胞学HSIL或AGC-NOS的CIN1，阴道镜检查不满意-推荐诊断性切除,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变1级（CIN1），之前细胞学诊断为HSIL或AGC-NOS的女性的处理,在特殊人群中除外+包括患者的细胞学检查，阴道镜检查结果和全部活检*如果阴道镜检查满意、宫颈管取样阴性时，可选择此方案，否则，应选择诊断性切除术。,有3种可行的方案,诊断性切除术,回顾全部检查结果+,用阴道镜和细胞
11、学检查观察*每隔6个月，观察1年,根据改变的诊断按照CIN指南处理,诊断性切除术,CIN1推荐处理方案-特殊人群,青春期的CIN1：（小于或等于20岁）12个月细胞学随访，随访中，HSIL时阴道镜检查24个月随访中，细胞学ASC-US阴道镜检查HPV-DNA随访不可接受,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变1级（CIN1）的青春期女性（20岁或以下）的处理,CIN1的青春期女性（20岁或以下的女性）,重复细胞学检查每12个月,重复细胞学检查12个月后,阴道镜检查,CIN1推荐处理方案特殊人群,妊娠期女性：随访任何治疗不可接受,CIN2，3处理特点,有时病理区分很难进展为癌常见，为治疗的阈值癌前病变，不允
12、许观察，一定处理治疗后20年内有部分可能发展为癌，多数在2年内,CIN处理方案-初级处理,阴道镜检查满意，完全排除浸润癌后-宫颈锥性切除，消融治疗都可接受。消融仅用于病灶小，位于表浅病变，能严格随访的病人复发的CIN2,3推荐诊断性切除阴道镜检查不满意，不完全除外浸润癌-消融不可接受，推荐行诊断性宫颈锥形切除合并HR-HPV阳性，这组病人中7%有隐匿性宫颈癌,CIN推荐方案-初级处理,除特殊情况，采用细胞学，阴道镜随访观察是不可接受的全子宫切除不可作为CIN2,3首选治疗方法子宫切除指证：锥切后复发，再次锥切风险大，年龄大，已完成生育，边远地区无随访条件,CIN治疗后随访,消融或切除治疗失败比
13、率1-25%，不同方法的整体失败率5-25%，多发生在治疗后2年报道：CIN治疗后20年内女性，浸润癌罹患率10万份之56（普通人群5.6每10万）治疗后随访，HPV-DNA优于细胞学，但特异性差，联合检测可以增加敏感性,CIN治疗后随访,6-12个月HPV检测，单独采用细胞学，或联合应用细胞学，阴道镜检查，6个月间隔HPV-DNA阳性，细胞学ASCUS阴道镜加宫颈管采样HPV阴性,2次细胞学阴性,从12个月开始推荐20年常规细胞学筛查,CIN，治疗后随访,仅HPV阳性，重复性治疗，子宫切除不可接受宫颈锥切边缘阳性，治疗后4-6个月细胞学加宫颈采样重新评估可选。或重复宫颈切除，若重复宫颈切除不
14、可行，子宫切除是可接受的复发或持续性CIN2,3，重复宫颈切除或子宫切除可接受,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变2、3级（CIN2、3）女性的处理,*在特殊情况下处理方案可能发生变化.消融治疗必须除外宫颈浸润癌,治疗后可行的随访方案,妊娠期CIN2-3,筛查目的识别浸润癌，CIN3对妊娠无风险，对母亲尚未构成立即风险无浸润癌或非妊娠晚期，可以12周为间隔行细胞学和阴道镜检查可接受，检查升级，可再次活检怀疑浸润癌时，诊断性锥切才是推荐的程序除非确诊浸润癌，否则治疗是不可接受的排除浸润癌后，产后6周细胞学和阴道镜检查重新评估，主要是期待疗法孕期锥切并发症：流产 早产 感染 出血 孕期锥切选择孕14-20
15、周，深度在10mm内，孕前四周不宜做 原则上孕期避免做,青春期，年轻女性CIN2,3,阴道镜满意，治疗或6个月间隔，联合细胞学，阴道镜检查，随访24个月都是可接受方案CIN2：随访可选，治疗可接受。组织学为特异性CIN3，阴道镜不满意推荐治疗性切除阴道镜下呈现更严重病变，细胞学HSIL或阴道镜下高级别病变持续1年，重复活检被推荐,青春期CIN2,3推荐处理,连续2次细胞学阴性，阴道镜检查正常返回常规检查随诊CIN2,3，持续24个月-治疗性病灶切除是被推荐的程序,组织学诊断为宫颈上皮内瘤变2、3级（CIN2、3）的青春期和年轻女性的处理,如果阴道镜检查满意，治疗或观察均可行。如果组织学诊断为C
16、IN2，首选观察。如果为CIN3，或阴道镜检查不满意，推荐治疗。,或,*移行带消融必须除外宫颈浸润癌,CIN2、3的青春期和年轻女性,观察-阴道镜和细胞学检查每隔6个月重复，至24个月,治疗-切除或移行带消融*,推荐重复活检,推荐进行治疗,宫颈原位腺癌AIS,发病率;宫颈原位鳞癌41.4100，000AIS发病率：1.25100，000AIS发病有升高趋势病变在经管，生长方式不同CIN，诊断有难度，处理不同CIN，切缘阴性并不能保证病灶切除干净,宫颈原位腺癌AIS,与CIN不同，宫颈腺上皮内瘤变的临床处理存在争议腺上皮病变，特别是AIS时，病变范围广，多灶性，跳跃性，可以向上累及经管内口细胞学
17、腺上皮病变，活检宫颈腺上皮瘤变，应行诊断性锥切,宫颈原位腺癌AIS,研究显示：锥切后，切缘阳性者，大约53%-80%的病例在随后子宫切除标本中可发现AIS。切缘阴性，也不能保证肿瘤完整切除，有6-44%的病例仍有AIS残留,宫颈原位腺癌处理方案,已生育，诊断性切除样本为组织学确诊AIS，全子宫切除可选患者要求保留生育功能，冷刀锥切可选。术后切缘阳性，经管有CIN，或AIS有2种方案选择：再次锥切或6个月细胞学，HPV，经管取样阴道镜重新评估切缘阴性，不要切除子宫的患者，长期随访复发预测：术后切缘，术后经管状态，HPV转阴,宫颈锥切诊断为宫颈原位腺癌（AIS）女性的处理,*联合细胞学检查、HPV检查和阴道镜检查以及宫颈管取样,子宫切除术-首选,保守治疗在要求保留生育的情况下可行,推荐再次切除,
