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1、肿瘤及炎症显像,概 况,肿瘤临床的任务是诊断、分期、治疗、疗效观察和随访。现代医学已发展有诸如原位核酸分子杂交、介入超声、螺旋CT、MRI等高准确性或高灵敏度的诊断手段，但其中不乏有取材有限、创伤性、低特异性等缺点。,肿瘤分期是为了制订合理的治疗方案、客观评价疗效和预后，国际抗癌联盟(UICC)制订的恶性肿瘤分期法，表示了原发灶、区域淋巴结和远处转移情况，但是常用的CT、MRI及超声检查对于原发灶的定性、炎性与转移性淋巴结区别有一定的困难。,核医学的许多肿瘤显像技术以其高特异性又不乏灵敏度、无创伤又具系统性的特点在一些患者中成为首选的筛选检查,是一些肿瘤治疗前有效的分期工具、手术前首选的定位方
2、法、治疗中成功的疗效监测手段、治疗后独特的随访与诊断残留或复发的措施,同时本身还是一些肿瘤的治疗或抑制药物，可以在诊断的基础上开展肿瘤的治疗。,肿瘤显像原理,肿瘤阴性显象临床核医学应用的放射性药物可被某器官实质细胞所吸收，能显示出该器官的形态和大小。而侵犯该器官的新生物或转移癌，无该正常器官细胞的功能，故不能摄取标志物，呈现放射性分布缺损影，即“冷区”，故称之为肿瘤阴性显象。因肿瘤周围有正常组织包围，影响了检查效果，一般肿瘤直径达到2cm以上，才能被显示出来。,阴性显像的原理,1占位如肝癌占据了肝脏的一部分位置，该处无正常肝组织存在因而当进行肝显像时，该处不能摄取肝显像剂而出现放射性缺损区。白
3、血病等髓内增生性病变使正常骨髓受到压挤而功能受抑制，也可看成是一种占位，表现为骨骼显像时全部或散在性骨髓不显影，这对估计病灶、活检定位、观察疗效和发现残留病灶十分有用。,2血流受阻 肿瘤可压迫或浸润邻近血管而使该血管的灌注区下降甚至消失，用血流灌注显像可以显示。如中心性肺癌，无论用何种方法显示其本身影像可以不是很大，但在其邻近区有大片放射性减低成缺损区，这对于了解肺癌浸润范围十分有用，有助于决定治疗方案。放疗或化疗后的疗效常首先表现在上述血流异常的好转。,3 淋巴流受阻 肿瘤可以直接压迫淋巴管道或由于淋巴转移癌细胞阻塞淋巴管道而使正常的淋巴流受阻，表现为淋巴显像时该淋巴链影像中断或完全不显影。
4、这对肿瘤分期和放疗布野都十分重要。,4其它管道受阻 典型的例子是宫颈癌可以很早就浸润同侧输尿管邻近组织而使该侧尿路引流不畅肾图检查和肾动态显像可以如实显示出这种引流不畅，对病灶浸润范围的估计很有价值.,肿瘤阳性显象利用标记的亲癌化合物，通过肿瘤自身的代谢，或利用标记抗体与肿瘤细胞膜上的抗原相结合，使肿瘤部位的放射性核素高于正常组织，病灶部呈现“热区”，称之为肿瘤阳性显象，如分化好的滤泡性甲状腺癌，有代谢和浓集131I的能力。标记CEA单克隆抗体，可显示结肠癌病灶。如阳性显象剂特异性好，病灶部吸收高，1.5cm的病灶能被显示，应用SPECT断层对阳性病灶的诊断效果更好。,阳性显像的原理,1.血流
5、特点 例如进行肝血流灌注显像常可通过显示肝癌的肝动脉灌注特点并血流丰富的特点而显示出瘤体，可以与以肝门静脉灌注为主或动脉灌注量较低的良性肿瘤相鉴别。脑瘤术后或放疗后复发病灶经常血流增加，故rCBF显像皆显示阳性，可以此与rCBF不丰富的瘢痕和水肿等相鉴别。,2血脑屏障破坏 脑瘤使局部血脑屏障破坏导致一些不能进入正常脑组织的显像剂可以进入该处而显像。但炎症和梗塞灶等也可有类似情况，需结合临床判断结果。,3细胞生物化学和代谢特点 尽管原因尚未完全清楚，恶性肿瘤可以较正常组织摄取更多的67Ga枸橼酸盐,201T1Cl，99mTc-MIBI，99mTc-(v)DMSA，99mTc-葡庚糖和等显像剂而显
6、影。放射性聚集的程度一般可反映肿瘤的恶性程度，并可用以观察疗效和复发。这些显像剂都属广谱肿瘤显像剂，对肿瘤定性缺乏特异性。,67Ga显像应用最广，201Tl在功能性甲状腺癌转移灶中的聚集与TSH水平无关，故不需在检查前停服甲状腺药物等，较用131I探测方便。骨肿瘤摄取201Tl或99mTc-MIBI在估计疗效方面比99mTc-MDP骨显像更为灵敏。,99mTc-(v)DMSA制备简便、价廉是一有实用价值的肿瘤显像剂。有人认为99mTc葡庚糖在肿瘤中的浓集与其结构类似葡萄糖有关，作为能源物质而被代谢活跃的肿瘤细胞摄取。,4组织结构异常 如肝细胞肝癌和肝腺瘤(癌)的瘤细胞分化较好，可以摄取少量肝胆
7、显像剂(如99mTc-PMT，99mTc-EHIDA等)，但癌细胞内无胆小管或有胆小管而不与正常胆道系统相通，故摄入的显像剂不能排出，当正常肝脏排出了显像剂后只剩下积聚在肿瘤处的显像剂仍使之显影。肝细胞癌骨转移灶也可呈阳性表现.,5特殊抗原 基于抗原抗体免疫反应的放射性核素显像称为放射免疫显像(Radioimmunoimaging,RII)，不仅可以用于良性疾病的诊断(如心肌梗死、静脉血栓形成、炎症等)，也可用于肿瘤显橡，有很高的特异性，是当今核医学的热点之一。肿瘤RII的成功有可能引导肿瘤内照射治疗的发展.,6受体结合 如131I-MIBG可以显示分泌儿茶酚胺的多种神经内分泌肿瘤影像，如嗜铬
8、细胞瘤及其转移灶、神经母细胞瘤及其转移灶、副神经节瘤、甲状腺髓样癌、多发性粘膜神经瘤、类癌等。,显像原理可能是131I-MIBG可以与肾上腺素能受体相结合，称之为受体显像。正常人的肾上腺素能受体主要位于肾上腺，肾上腺可以显影，但只有少数显影明显。正常心肌也可轻度显影，心肌肥厚时显影明显。131I-MIBG对上述一些恶性肿瘤的亲和力还可用以治疗。,7分化良好具有正常功能 典型的例子是部分甲状腺滤泡状癌和乳头状癌，具有一定的摄取131I功能，故可由131I显影用以查找转移灶并进行治疗。,8成骨反应 骨转移瘤一旦发生，一方面局部血流立即增加，一方面局部骨组织受到转移瘤的刺激或破坏而产生反应性的成骨过
9、程，这两种情况皆可使骨显像剂在局部明显聚集而显影。这些过程发生在很早期，故骨显像可以较x线检查提前36个月作出骨转移的诊断，是现在最常用和有效的核医学检查方法之一。,肿瘤显像剂的给药途径,(一)静脉注射 静脉注射是给药的常规途径(二)快速“弹丸”注射 通过血运和肿瘤的摄取后，以显示肿瘤的大小和部位。,为检查肿瘤供血状况，采用“弹丸”注射法，取体积小于1ml的示踪剂，做快速注射，每13s摄片1帧，动态记录肿瘤血供状况，实为放射性核素肿瘤部位的血管造影。它能反应肿瘤血管是否丰富，对判定良恶性肿瘤预测和化疗给药的效果有较大的参考价值。,(三)选择性动脉插管 往往是在化疗动脉插管后，从导管注入放射性核
10、素，以了解肿瘤部位血液供应状况，估计化疗效果，或通过动脉注射放射性药物，用于导向治疗。,(四)淋巴途径注入 根据肿瘤部位所在的淋巴管引流规律，从皮下注入放射性胶体，可显示该部位淋巴引流分布的状态，受肿瘤侵犯的淋巴结常呈缺损影。因此，被转移的淋巴结为阴性显象。,近年来，推荐用标记抗体，从双足踝间皮下注射，可同时显示转移淋巴结和盆腔原发性肿瘤。放射性核素淋巴结造影，简便，易行。其缺点是因受Y照相机固有分辨串的限制，显示的图象常为一组淋巴结，而x线碘油等淋巴造影可反映单个淋巴结受累状况。,(五)脊髓腔途径给药 行腰椎穿刺，将标记药物注入脊髓腔，随脑脊液循环，可显示脊髓腔被肿瘤压迫的平面和受阻的状态。
11、,肿瘤显像剂的类型,和肿瘤代谢有关的放射性化合物放射性金属化合物放射性核素标记的抗肿瘤药物放射性核素标记的抗体和受体结合的放射性核索标记化合物,常用放射性药物及临床应用,201T l 和 99mTc-MIBI显像,201Tl的生物特性类似钾离子，在肿瘤细胞膜上Na-K-ATP酶的主动转运下进入细胞。201Tl是周期表上 A族元素，具有增强细胞通透性、提高Na-K-ATP 酶活性的作用，肿瘤细胞中K的含量高，故对201Tl的摄取量增加。,99mTc-MIBI 为亲脂分子，临床特性类似201Tl，但被细胞摄取的机制则完全不同。带正电荷的MIBI与带负电荷的线粒体内膜之间的电位差促使MIBI进入细胞
12、，其中90进入线粒体。,临床上，肿瘤积聚MIBI的时间较短，推测被一个主动转运系统清除或分泌所致。一种与肿瘤多药抗药性有关，存在于细胞膜上的P糖蛋白能将MIBI主动清除出细胞。因此MIBI在肿瘤内的积聚取决于影响摄取与清除等多种因素，属非特异性显像剂。,适应证,(一)乳腺肿块1x线乳腺摄片及超声等检查结果不能确定时的肿块定性。2高危人群的乳癌筛检。3乳癌辅助分期。,(二)甲状腺肿瘤1CT造影检查后或甲状腺激素服用者的甲状腺肿块检查。2功能自主性腺瘤的鉴别诊断。3甲状腺癌术后复发诊断。4分化或末分化癌转移灶定位。5甲状腺髓样癌病灶的定位。6分化型癌131I治疗后随访、疗效评估。7胸骨后肿块的定性
13、。,(三)脑部肿瘤1鉴别良恶性，判断恶性程度。2疗效评估，诊断残留、复发。,(四)肺部肿瘤1肺癌多药抗药性研究；2肺部肿块辅助定性。,(五)甲状旁腺肿瘤诊断和定位(六)多发性骨髓瘤病灶辅助定位,三 显像剂,201T1半衰期为73h，通过电子俘获衰变发射135、167keV的Y射线衰变子体汞(Hg)，1974年发现除可用于心肌显像外可能对肿瘤定位有用，1976年有人在心肌显像时首次发现能显示肺部肿瘤。,此后，201T1就被用于多种肿瘤显像。1988年Sehwei等人在对肺癌、乳癌及纵隔淋巴瘤研究中，发现肿瘤高峰摄取时间为820min。一般成人用量为111MBq(3mCi)。由于201T1为加速器
14、生产，费用昂贵。在临床应用受限。,99mTcMIBl肿瘤显像的特性类似201T1，而且图像质量好、费用较低，在肿瘤应用中可取代加201T1。一般用量740一1110MBq(2030mCi)，肘静脉注射时，如需观察腋窝、锁骨上下、肺和乳腺的上部，必须在健侧注射，然后再用20ml生理盐水进一步冲洗。,显像方法,除乳腺肿瘤外，一般均在静脉注射10min后进行，24h后作延迟显像，方法与各系统脏器检查法类似。,(1)一般进行平面静态显像，注射后23min 内即可采集。先让患者俯卧在特殊的检查台上，两个乳房下垂在台子两侧，中间有放射性屏蔽，探头尽量贴近乳房外侧面，进行两个侧位的采集。,99mTcMIBl
15、乳腺肿瘤显像方法：,没有台子时，可让患者俯卧在检查床的边缘(注意安全)，对自然下垂在床外的乳房进行侧位采集，同时对侧乳房应紧压在身体下以减少对检查侧的放射性干扰。然后取仰卧位、两臂上举进行前位采集(此时肺部本底减退)。,每个体位采集10min即可。如果不进行侧位采集，则有时间在仰卧位时进行双侧乳房的前斜和后斜位采集。不必进行仰卧位的侧位采集。如果使用三探头系统，患者取仰卧位，同时采集一个前位、两个后斜位，必要时再同时得一个后位、两个前斜位，采集时间明显缩短。,(2)SPECT显像一般只能在仰卧位检查基础上进行，使用多探头系统采集3045min才能获得足够计数。(3)置一放射性点源在乳头或肿块表
16、面的中心进行平面采集；对扪诊阴性但有阳性摄取的病灶，应在皮肤表面留下标记便于超声或穿刺证实。,(4)动态延迟显像的意义和定量技术的价值需要进一步研究，因为注射后l h肿瘤内放射性已被明显清除、一些良性病变则可比早期摄取更多。,影像分析,两种显像剂的正常分布。MIBI显像图上应注意粘附在血管上的放射性可以造成条索状或局灶性浓聚，干扰相应部位病灶的分析。,临床应用与评价,(一)乳腺癌 乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤，X线乳腺摄片因为有70一90的灵敏度且价格低廉，作为乳腺癌的筛检方法在降低死亡率上起了重要作用。但其持异性小于40，阳性预测值仅在10一50，,不足之处表现在于：难于发现和定性年轻
17、女性致密乳房、结构不良以及穿刺或感染后存在短痕时乳房内病灶。不能用于携带乳癌基因、有强烈乳癌家族史、乳腺穿刺曾有过度增生表现、有乳房大块切除加放疗或因其它肿瘤放疗使乳腺遭到辐射的高危病人的筛检、随访。,不能评价炎性乳癌的化疗反应。不能随访术后残留乳房。与超声、CT和MRI一样，不能有效探测腋淋巴结转移。,201T和99mTcMIBI乳癌显像可有效补充乳腺摄片和其它检查手段的不足，已被公认在提高乳癌诊断的特异性、改善灵敏度方面起到极其重要的作用。目前主要用99mTcMIBI，影响其灵敏度、特异性的因素有病人选择、阳性标准、采集技术、拍片技术及读片经验等的差异。,其中乳腺良性增生性疾病中假阳性较多
18、，是影响特异性的重要原因，但这些病人的乳癌发生率高，有人提出这种假阳性可能是癌前期的一种表现。采集技术相当重要，俯卧位侧位采集可使乳房深部病灶与胸壁分离，可减少心、肝放射性干扰，,前斜位采集有助于近中线病灶的显示，增加SPECT采集可改善原发灶和腋淋巴结转移的诊断，但计数不足时灵敏度和特异性反不如平面显像。现已公认，99mTcMIBI乳腺显像的灵敏度在84一94，特异性在72一94.,(二)甲状腺肿瘤,由于201Tl和99mTcMIBI被甲状腺摄取的机制不同于131I和99mTc，故被碘饱和或受过量甲状腺素抑制的甲状腺组织，治疗前或后吸碘能力低下的分化或未分化癌，都可被良好显示。201Tl和9
19、9mTcMIBI能显示囊肿以外的各种甲状腺良恶性肿瘤，因此无特异性。但同时伴有甲状腺外异常摄取者，可考虑恶性伴转移。,术后甲状腺区域肿块摄取放射性而99mTc04显像为“冷”结节者可考虑为复发，如也有摄取则多为术后增生。甲状腺髓样癌病灶阳性率为100，可有效补充99mTc(V)DMSA检查。对于99mTc04显像中的“热”结节,201Tl和99mTcMIBI 可替代TSH兴奋试验，显示出正常组织，可除外先天性异常，明确功能自主性腺瘤，避免TSH兴奋试验过敏反应的发生。,胸骨后甲状腺肿块的摄得或摄碘功能变异较大，单纯用99mTc显像可因肿块不摄取或部分摄取放射性而难以确定来源；201Tl和99m
20、TcMIBI则不论是否恶变，常可高度完整显示其形态.,(三)脑瘤,201Tl脑瘤探测灵敏度、特异性分别为67和91，脑瘤与正常组织摄取比值大于15可判断为恶性，摄取指数越高，预后越差。放疗有效者肿瘤摄取减少、直至不显影，若仍有部分显影表示有残留；,治疗后又出现症状、显像见原肿瘤及邻近部位放射性明显增高，可诊断为复发。99mTcMIBI同样可反映脑瘤活力，对r刀手术立体定位具有重要价值。,(四)肺癌,肺癌与肺部良性病变99mTc-MIBI摄取分数、TB比值及储留指数在延迟相有显著差异，如将延迟相摄取分数与储留指数相结合可提高肺癌诊断特异性，与同期胸片、纤维支气管镜检查比较，灵敏度高达93。,北京
21、肿瘤医院通过对7l例期肺癌患者双时相SPECT显像，以横断面上病灶储留指数小于0者为P-Gp阳性，发现阳性者35例中829处于化疗无效状态，阴性者36例,667为完全缓解或部分缓解者，指出肺癌99mTcMIBI显像可定性P-Gp表达，而无免疫组化法取材有限、受P-Gp表达不均影响的缺点，对个体化化疗具有指导意义。,99mTc(V)-DMSA肿瘤显像,五价锝标记二巯基丁二酸盐(99mTc(V)-DMSA被肿瘤细胞浓聚的确切机制尚不清楚，有人认为99mTc(V)-DMSA在血浆内可稳定存在，它到达肿瘤细胞后发生水解反应，产生磷酸根样的锝酸根参与细胞磷酸代谢，从而定位于肿瘤。,适应证,(一)甲状腺髓
22、祥癌（MTC）诊断价值很高，可用于该病的诊断，病灶定位、定性，术后观察。(二)软组织肿瘤1定位恶性及某些良性软组织肿瘤。2辅助定性软组织肿瘤。3了解恶性软组织肿瘤复发、转移和骨骼浸润情况。4判断恶性软组织肿瘤放、化疗疗效。,(三)其它1辅助定性与定位甲状腺以外的头颈部恶性肿瘤。2肺部肿块的辅助定性。3骨骼病变的辅助定性。,显 像 剂,99mTc(V)-DMSA是一单核化合物，具有由二个DMSA配体提供的四个巯基与一个得酸根共价结合的正方形四锥体结构，分子式为99mTcO(DMSA)2的形式，有三种几何异构体。除由商品药盒标记获得外，将碱化后的99mTc洗脱液注入肾皮质显像剂药盒亚锡二琉基丁二酸
23、钠中也可制备成功。用量740925MBq(2025mCi)次，,显像方法,使用带低能高分辨率平行孔准直器的r相机或SPECT，快速静脉注射后2h显像，(包括对侧正常部位)局部静态显像，必要时断层采集,如有阳性摄取应加作远处静态显像或全身前、后位扫描；如有可疑，24h后局部复查。,甲状腺髓样癌治疗后病灶阳性率会下降，宜用99mTcMIBI补充检查。注射前无需任何准备，检查前排尿。,影像分析,99mTc(V)-DMSA主要经肾排泄，膀胱以外各时相中肾脏放射性最高。脑实质、腮腺、甲状腺无放射性摄取，但可有泪腺摄取，鼻咽部放射住较强；胸部早期心血管影较强，,年轻人肋软骨结合部放射性摄取明显，女性双侧乳
24、腺片状摄取与月经周期无关，腹部肝区放射性较高，胃肠道无放射明显分布，血管影逐渐变淡；四肢可辨大血管及长骨，大关节附近放射性较强；晚期可辨胸骨及肋、脊柱等骨骼。,肿块或全身其它部位(包括骨骼，女性乳腺除外)放射性分布有高于邻近或对侧相应区域者，骨骼放射性分布有灶性降低者。,异常图像结果判断,临床应用与评价,(一)甲状腺髓样癌 1甲状腺肿块或伴颈淋巴结肿大者，如见相应区域有高度局灶性放射性摄取(利用ROI技术，TBG常2)，可诊断为甲状腺髓样癌，如同时伴有血降钙素明显升高、脸色潮红、大便次数增多可确认该诊断，放射性较高但局部红肿、肤温增高，诊断应慎重；,放射性略高于周围本底、或伴有内部小灶性增强，
25、在病员末作任何治疗情况下，可除外MTC，考虑其它恶性肿瘤如甲状腺未分化癌、淋巴瘤；放疗及手术后的MTC病灶摄取减退，首次诊断应结合血降钙素；分化型甲状腺癌末见放射性摄取。,2 MTC患者如见下颈部淋巴结转移表现应考虑上纵隔探查、清扫；术后见局部或邻近部位、上纵隔仍有局灶性放射性异常浓聚，可诊断为残留、复发或转移，但如见于锁骨、胸、肋骨手术断端部位，应首先考虑为创伤所致。3临床评价：诊断灵敏度大于80，特异性100，病灶探测率65以上。,（二）软组织肿瘤1四肢或躯干软组织肿块高度摄取放射性者一般考虑恶性，但个别良性者如胶原纤维瘤及具恶性倾向的良性肿瘤，如隆突性纤维瘤也可高度摄取，弥漫性略高于本底
26、者不能除外炎症可能性；,恶性软组织肿瘤术后见局部、邻近或近端明显异常浓聚，可诊断残留、复发或转移；手术瘢痕部位可见轻度条索状放射性摄取，诊断应慎重。腹部肿块高度摄取放射性可考虑腹膜后恶性软组织肿瘤。血管肉瘤、成骨肉瘤等原发及转移灶阳性率几乎为100。,2已明确的其它恶性肿瘤患者，如见邻近或远处软组织内有异常放射性浓聚，可考虑为软组织内转移或浸润，,3临床评价 原发性软组织肉瘤灵敏度90100，特异性7178，准确性约78，除特异性略低外，优于67Ga显像；四肢软组织肿块若放射性摄取未见增强，则恶性可能性极小。,(三)其它 头颈部原发性鳞状细胞癌及淋巴结转移性肿瘤灵敏度分别可达83、92，特异性
27、75、100。肺部周围型肿块若有放射性摄取，恶性可能性大，可改善MDP骨显像的转移性肿瘤诊断；骨显像为放射性缺损的病灶若有放射性浓聚，则可考虑为恶性；肠道恶性肿瘤累及骨骼时，骨骼病灶放射性摄取可降低。显像阳性者，可试用99mTc(V)-DMSA辅助治疗。,99m锝-葡庚糖酸盐(99m Tc-GH)显像,原 理,一些学者认为99m TcGH具有类似葡萄糖的某种生化性质、它作为能量酶解物参与新陈代谢而被肿瘤细胞所摄取，它在血中清除快，经肾脏排出，提高了肿瘤与血本底的比值，有利于病灶区的显示。,适应证,1颅脑占位病变的诊断；2肺癌及纵膈占位病变的定位和鉴别诊断；3肝癌的诊断。,方 法,1病人无须特殊
28、准备。2显像条件。(1)显像剂 GH 20mg加99m Tc淋洗液555MBq740 MBq(15mCi20mCi)，静脉注射给药。(2)显像方式 于注射药1h2h后，早期显像和4h6h延迟显像。如需获得病灶血供情况可采用“弹丸”式注射法以1s3s 1帧连续摄像，共采60帧。,1正常图像 99m Tc-GH在正常脑组织含量低，颅底境界清晰、腮腺、口腔等处放射性聚集少，胸部纵膈组织厚有较高的放射性分布，心影和肝影有时隐约可见，但两肺组织本底低，双肾浓聚较多。,结果判断,2.异常图像 肺部病灶显影(十)即提示恶性可能性大，浓聚越多恶性可能性越大。颅脑病灶呈放射性浓聚区。以肺部本底和纵膈影像为基础可
29、把病灶显影分为四级：,(1)病灶区放射性低于或等于正常肺本底(一)；(2)病灶区放射性高于周围肺组织，但低于纵膈为(十)；(3)病灶区放射性与纵膈相等为(十十)；(4)病灶区放射性高于纵膈为(十十十)。,临床应用及评价,1脑肿瘤 山西医学院检查脑肿瘤阳性率为714(2535例)，levelle等对7例脑瘤检查结果发现延迟显像比早期显像阳性率高，后颅凹肿瘤也可被检出，另查12例脑转移瘤全部阳性。,2肺癌 99mTc-GH显像诊断肺癌符合率较高，中山医科大学附一院诊断55例，灵敏度为868，特异性957，Vorne报道阳性率88。(2326例)。,3肝癌 99mTc-GH显像诊断肝癌较X线CT和B
30、超为优、中国医学科学院肿瘤医院检查13例原发性肝癌，其中2例强阳性，11例阳性，对良、恶性肝肿瘤鉴别有价值，由于正常肝组织也摄取99mTc-GH故体积太小的肝癌(1cm)易漏诊。,67Ga肿瘤及炎症显像,原 理,67Ga(67Ga枸橼酸)生物特性类似Fe3+，静脉注射后主要与血浆中的输铁蛋白及铁蛋白、乳铁蛋白结合，经受体作用进入细胞。67Ga被肿瘤浓聚的机制尚不明了，可能与病灶血供增加、血管渗透性增强、白细胞趋化、组织PH降低、细胞增殖快和分化差有关，在瘤细胞内主要沉积于胞浆溶酶体中。,67Ga被炎症浓聚的机制与富含乳铁蛋白的白细胞趋化、血管渗透性增强、微生物摄取有关。67Ga也能被铁的利用场
31、所骨髓和铁的储存场所肝、脾摄取，主要经胆汁、粪及尿排出，少量经汗液分泌，可以引起相应部位有放射性分布。这也是一种属非特异性显像剂。,适 应 证,(一)肿瘤1淋巴瘤 治疗前观察肿瘤是否亲和67Ga，辅助分期。治疗中早期预测治疗反应，优化个体化疗方案。治疗后评价治疗反应，诊断残留。辅助随访，诊断复发。,2肺癌的辅助定性和辅助分期。3恶性黑色素瘤辅助分期，术后随访。4肝癌的辅助诊断。5骨髓病变的辅助定性。6肿瘤与结节病的辅助鉴别。,(二)炎症 炎症和其它一些良性疾病的诊断和鉴别诊断。,显 像 剂,67Ga 的半衰期为78h，通过电子俘获衰变发射93、185、300和393KeV四种射线，1969年E
32、dward等人首次描述可用于肿瘤显像，但是以后又发现能被炎症病灶摄取。使用Ga-枸橼酸酸静脉注射液，一般用量111185MBq(35mCi)，必要时可至10mCi。,显像方法,肿瘤检查时，一般于注射后4872h进行静态显像，准直器选中或高能平行孔型，采集93、185和300KeV三个能峰，每帧计数宜达500kc,对深部病变进行可以大剂量给药后推迟到第7天显像，应常规进行第2天的复查。需作感染或炎症鉴别时，则应在68h提前显像一次。,炎症检查时，注射后68h和24h各显像一次，必要时于48h复查，方法同上。寻找肿瘤原发或转移灶和寻找隐匿性炎症或感染灶时，可先作全身显像，然后对可疑部位重点检查。,
33、病人准备：停用铁制剂1周；腹部检查前应清洁肠道，但68h前或1周后显像则不需要；重病患者清肠困难时，可进食粗纤维食物增加肠蠕动，使肠道放射性移动。,影像分析,肾内放射性仅在24h内较明显，肠道内放射性在68h后明显增加并随时间向末端移动。肝及脾放射性分布始终较明显，晚期脊柱、骨盆、大关节和低龄人的骨骺区放射性形态较清晰。,鼻窦有较多放射性，唾液腺、泪腺可有轻度摄取，汗腺分泌可导致腋下轻度放射性分布，女性可见乳房显影。手术瘢痕和放疗后的局部组织摄取增加。,异常图像,肿块或全身其它部位包括骨路放射性分布有高于邻近或对侧相应区域者，肠道区域固定性异常放射性浓聚，脾放射性高于肝，肺部放射性弥漫性增强，
34、单侧或双侧肾放射性增强持续48h，双侧乳房过度浓聚时。,临床应用与评价,67Ga可被肿瘤和炎症病灶摄取，二者摄取的速度及量可能有所不同，但不足以供鉴别，因此在病灶定性时必须充分结合临床和其它实验室检查结果。,(一)淋巴瘤 67Ga在淋巴瘤中的应用历史悠久，在作为诊断和分期的放射性药物的长时期应用中，人们关注的是如何提高病灶探测阳性率以期正确分期。但事实证明，淋巴瘤病灶阳性率不仅受大小、部位、活性、组织学分类影响，还与肿瘤细胞个体异型性有关，因此，成人患者临床分期价值明显不如儿童。,动物实验和长期的临床应用表明67Ga显像为疗效监测与随访提供的信息是其它检查所没有的，它在淋巴瘤治疗中、治疗后的应
35、用，已被证明是正确、有效和必须的。因此，淋巴瘤治疗前应常规进行本显像，以根据67Ga亲合情况决定能否使用该方法用于该患者的疗效监测与随访。,淋巴瘤治疗期间，放射性摄取较治疗前减少时，不论肿块是否缩小，都表明瘤细胞活性减退，治疗正确，预后良好。临床完全缓解后，50以上局部仍可有残留肿块，若显像为阴性，表明为纤维化和坏死组织，确为完全缓解，且平均存活期比不转阴者长一倍以上；若仍有摄取，提示含有存活癌组织，应改变治疗方案。,67Ga显像可进一步评价第二线化疗、骨髓移植等疗效。完全缓解后再度出现非特异性的全身症状如发热、失重时，全身67Ga显像可用于了解有无复发。可在无症状情况下早于数个月发现lM的病
36、灶。转阴者病灶再次浓聚放射性，几乎可以肯定是复发，特异性明显高于CT。,当脾的放射性高于肝时，不管大小是否正常，应考虑有脾浸润。67Ga显像作为重要的辅助分期工具可有于助制定正确的治疗方案。,67Ga对儿童Burhitt淋巴瘤的原发及转移灶探测、随访疗效及诊断复发的准确性近乎100。如果临床高度怀疑淋巴瘤但体检末发现肿大淋巴结时，67Ga显像有时可确定活检部位。,(二)胸腔肿块 肺癌阳性率85一95，阳性及阴性预测值分别为91、76。胸片或CT所示肿大的纵膈和肺门淋巴结有放射性摄取，可考虑为转移灶，灵敏度、特异性分别约为90、70。对有胸水和肺不张者，可确定肿瘤扩散的范围及放疗照射野。有时能发
37、现胸部隐性转移或全身远处转移灶。,恶性胸膜间皮瘤常有胸水和胸膜增厚67Ga显像能区分CT不能识别的均匀性肿块与包裹性积液，但须注意假阳性如感染性炎症包括支气管炎、肺炎、结核和其它良性病变如结节病、尘肺等。,(三)肝癌 67Ga在肝内分布可不均匀，因此必须与99mTc-植酸钠显像对照。如有67Ga填充则为阳性，其中肝细胞性肝癌阳性率可达90，胆管细胞性和转移性肝癌较低，假阳性见于大多数腺瘤和近100的肝脓疡，肝硬化结节则小于10。利用67Ga和99mTc植酸钠双核素本底扣除技术，可降低肝癌诊断的假阴性率，准确性提高至95。,(四)恶性黑色素瘤 该肿瘤可高度亲和67Ga，诊断特异性可达98，但病灶
38、阳性率与大小、部位有关，大于2cm者75，小于2cm者仅11，骨转移灶可达100，胃肠道、肾及肾上腺等处转移灶则仅45，但大剂量加断层显像阳性率可提高到82。有助于分期和术后随访。,（五）骨髓病变 多发性骨髓瘤阳性率52一56，病灶探测率更低，仅31一40，但可用于除外骨转移性病变和了解预后。99mTc-MDP骨显像中仅见边缘增强的病灶如有填充时多考虑为骨髓瘤。病灶阳性率和摄取程度越高，预后越差。67Ga阴性者，不论骨显像是否异常，该部位骨髓炎的可能就较小。,(六)其它肿瘤 妇女双乳明显异常浓聚放射性时应怀疑有垂体瘤存在。,(七)炎症 部分病灶可在68h明显显示，但肯定的诊断应在24h后作出，
39、48h内不能作出阴性报告。在检查不明原因的发热时，应注意67Ga阳性只表示炎症而不代表脓疡或肿块，因此超声、x线和CT等可以为阴性。缺铁、白细胞减少，使用激素或抗生素者容易假阴性。,慢性肺部疾病有异常摄取时，是病情活动的表现，可作为疗效观察的指标。肺部放射性弥漫性增强，分布不均，强度等于或高于肝而x线阴性时，最常见于卡氏肺囊虫病。,单侧或双侧肾放射性增强持续48h，应考虑肾炎，单测时应鉴别肾周脓肿。心肌在4872h明显阳性时，可无创性诊断心肌炎，但应注意和心包炎鉴别。67Ga显像还可用于弥漫性胰腺炎和感染性胰腺假性囊肿等检查。,放射免疫显像,利用免疫学原理，将放射性核素标记抗体引入体内定向地与
40、肿瘤相关抗原结合，用核仪器显示肿瘤的位置、大小，又称放射免疫显像，(Radioimmunoimaging,RII)这是将免疫学和放射学有机结合在一起的一种特异性的诊断方法，为恶性肿瘤的定性检查法。,概况,抗体定位肿瘤的首次报告始于1953年,由于其独特的理论基础和临床应用前景曾引起众多学者的注目，70年代中期单克隆抗体的发现使这一概念进一步增强，理论上单克隆抗体导向显像和治疗是一种理想的方法，由于技术原因及恶性肿瘤缺乏特异性抗原，该方法尽管在动物试验和临床小范围内取得一定成果，但并没有在临床广泛推广应用。,近年来，随着较为特异的恶性肿瘤相关抗原的相继发现和单克隆抗体应用技术的进一步提高，以及较
41、为理想的放射性核素和标记技术的进展，一些应用单克隆抗体作为载体，标记放射性核素的放射免疫治疗技术得以在临床研究并逐渐推广使用。,靶向治疗已经进入了收获阶段，现已有了9个人源化单克隆抗体产品。致力于人源化单抗开发的企业已有250家，正在开发中的产品有700个，其中100个左右已经进入临床研究，单抗药物约占所有在开发的生物技术制品的25%左右。据估计，到2000年底美国单抗药物的销售额可达到17亿美元，到2002年底美国单抗药物的销售额可超过150亿美元。,有关专业人士预测，目前单抗市场正以每年60%的速度递增，10年后市场上的治疗性单抗将从现在的几个增加到100个以上。迄今为止，放射性肝癌单克隆
42、抗体（整分子、鼠源）在国外尚未有同样产品，在国内只有两家，即中科院细胞所（生物反应器型）和第四军医大学（腹水型），但均未进行临床研究。,作为一种良好的生物导弹（载体），应具特异性高，免疫原性小，无热原的特点。最好是器皿型单克隆抗体，与传统的腹水型相比，更具有纯度高、无热源等不可比拟的优点。,原 理,恶性肿瘤细胞能分泌和合成一些肿瘤相关抗原，其在正常细胞中含量甚微或完全缺如它可引起宿主的特异性免疫反应，将抗原注射给动物后产生相关的抗体，利用杂交瘤技术生成单克隆抗体，用放射性核素加以标记，注入体内后与肿瘤抗原相结合，用核仪器显示肿瘤的影像。,适应证,1肿瘤的原发灶定位诊断。2鉴别良、恶性肿瘤。3监
43、测肿瘤术后或化疗后有无复发或转移。4早期发现肿瘤病灶，寻找隐匿性肿瘤病灶。,方 法,(一)病人准备 1如用131I标记的显像剂显像时，须在检查前1周口服复方碘溶液，每日3次，每次5滴一10滴，连续一周以封闭甲状腺。2注射标记抗体前做抗体皮肤过敏试验，用 1：100 的抗体稀释液皮内注射，皮丘小于1cm者为阴性；3注射抗体前即刻静脉注射地塞米松2mg4mg，或肌肉注射非那更25mg。,显像剂,常用核素为131I、123I或111In、99mTc。,抗体可以是：单克隆抗体(McAb)是将能分泌特异抗体的单个淋巴细胞经挑选培养经过克隆化使之繁殖成株，予以传代可生产出特异性好的单克隆抗体；多克隆抗体(
44、PcAb)，是将抗原免疫动物，抗原内含有较多个抗原决定簇、可获多克隆抗体。抗体片断。,给药途径,为安全应将标记抗体溶于500 m11000ml的生理盐水中静脉滴入。注射量131I标记抗体为74MBq111MBq(1mCi 3mCi)，111In标记抗体为111MBq 185MBq即(3mCi 5mCi)。取皮下注射时，是将标记抗体注入双足蹼间皮下，经淋巴引流一腹股沟淋巴结一盆、腹腔淋巴结一乳糜池一静脉一体循环一肿瘤部位。,此方法多用于盆腔肿瘤和黑色素瘤等显像，可同时显示盆腔转移淋巴结和其原发灶，卵巢癌，T-Cell皮肤淋巴瘤也可使用本法 腹腔注射，将标记抗体从腹腔注入，此法可使血本底下降比静脉
45、注射快，使腹腔肿瘤病灶得以显示。,3显像时间 以上各种途径给药后可于48h一72h显像，用131I标记抗体时，少数血本底高的病例可延长到5d一7d显像，此时血本底已明显减低，有利于靶与非靶放射性比值的提高，采集时间可适当延长。如使用99mTc标记抗体可于4h 24h显像。4体位 根据显像部位不同而不同，一般应作正侧位平面像和断层显像。,5照相机或SPECT 选择相应能谱的准直器.用131I标记抗体时量能谱于365keV，高能准直器；用111In标记抗体时置能谱于171keV 245keV中低能准直器；99mTc及123I标记抗体时置能谱于140 159keV，低能准直器。图像采集同其它脏器相同
46、。,提高图像质量的方法措施,去本底技术；双核素技术；应用抗体片断；加入第二抗体；,临床应用及评价,1AFP相关 肝脏肿瘤及其他能分泌AFP的生殖器肿瘤 如睾九胚胎瘤，腹膜后畸胎瘤等放射免疫显像：原发性肝癌在我国发病率较高，早期诊断以血清AFP水平和肝动脉选择性造影为常用手段，B超及X线对肝癌定位诊断有肯定价值，但定性不理想。,本法用131I-AFP为显像剂，做原发性肝癌的定性诊断，国内外1980年至1987年报道63例肝癌检出阳性率从303 90。阳性率低可能与少数原发性肝癌的癌细胞不产生AFP抗原、有些肝肿瘤生长过快、瘤区发生坏死，致使放免显像剂不能进入瘤体显像效果不佳有关。,2CEA相关
47、结肠癌、卵巢癌、肺癌、胃癌放射免疫显像 显像剂为131I-McAb(CEA)，该显像剂研制早期认为对结肠癌论断有特异性，经临床实践证明它是一种适应性广的肿瘤相关抗原，可用于多种癌症病人的检查。目前使用多种McAb混合的单抗临床效果更好。,利用双功能整合技术把111In-DTPA-McAb(CEA)连接起来。我国已有99mTc-DTPA-McAb(CEA)和131I-F(ab)2等动物实验的报告，国内外使用抗CEA抗体在结肠癌显像的阳性率为69 87.5,卵巢癌阳性率 81.9，肺癌阳性率71,胃癌阳性率83。,3黑色素瘤及其转移灶 国外因此病发病率高研究较多，111In-22528s 有较高的
48、阳性率和特异性。4T细胞淋巴瘤 111In-DTPA-T101。5绒癌 131IHCG。,肾上腺髓质及嗜铬细胞瘤显像,肾上腺分为皮质和髓质两部分，皮质约占腺体的90%左右，其组织结构由外向里可分为球状带、束状带和网状带三层，分别分泌盐皮质激素、糖皮质激素和性激素，位于肾上腺中央的髓质约占腺体的10%，主要分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，由于两者的组织来源、生理功能及病变表现状态不相同，因此肾上腺显像也分为肾上皮质显像和肾上腺髓质显像两类。,一 原理,间位碘代卞胍为溴苄胺(bretylium)及胍乙啶(guanethidine）的化学衍生物，后二者均为神经原阻滞剂，可选择性作用于肾上腺素能神经原。间
49、位碘代卞胍为溴卞胺的苄基和胍乙啶的胍基连结形成的芳香族烷基胍，其抗肾上腺素能神经原的作用比溴节胺和胍乙啶更强，在化学结构及作用上类似于去甲肾上腺素。,因此，放射性碘标记的间位碘代卞胍能被肾上腺髓质及其它交感神经分布丰富的组织(如心肌、腮腺和脾等)特异性的摄取，并使其显影。所以在临床上用于肾上腺嗜铬细胞瘤及神经母细胞瘤的影像诊断。,目前用于肾上腺髓质显像的显像剂主要为131I或123I标记的碘代卞胍类化合物，它包括三种异构体，即间位(MIBG)、对位(PIBG)及邻位碘代卞胍(OIBG)。其中以间位碘代卞胍(metaidobenzyl guanidine，MIBG)的显像效果最好。,二 适应证,
50、1嗜铬细胞瘤的定位诊断；2确定恶性嗜铬细胞瘤转移灶的部位及范围；3嗜铬细胞瘤术后残留病灶或复发病灶的探测；4CT或超声显像有可疑的肾上腺病变，需进一步提供病变性质和功能状态者；5恶性嗜铬细胞瘤131IMIBG治疗后随访观察；6神经母细胞瘤、副神经节细胞瘤及其转移病灶的辅助诊断。,在临床上，肾上腺髓质显像不应作为诊断嗜铬细胞瘤的初筛检查方法，被检查者应有相应的临床表现以及实验室检查异常的证据。缺乏典型的嗜铬细胞瘤临床表现及多次儿茶酚胺浓度测定正常者，基本上可以排除此病。,三 显像剂,1 131IMIBG 为目前国内常用的显像剂，成人使用剂量74 111MBq(23mCi)，静脉缓慢注射。由于13
